醫(yī)療保險(xiǎn)制度論文(2)
醫(yī)療保險(xiǎn)制度論文
醫(yī)療保險(xiǎn)制度論文篇2
試談我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度
摘要：從上世紀(jì)90年代開始,醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)作為轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的必要手段之一,逐步在我國(guó)各地試行,在構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系進(jìn)程中發(fā)揮了一定的作用。我國(guó)已建立起醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度,但目前運(yùn)行狀態(tài)不佳,無(wú)法實(shí)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)化承擔(dān)的目的。文章通過(guò)分析我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展?fàn)顩r和存在問題,借鑒國(guó)外的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任模式,對(duì)我國(guó)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展模式提出了自己的觀點(diǎn)。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)
醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)對(duì)于增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí),提高化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的能力,維護(hù)正常的醫(yī)療秩序,保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益、促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展具有重大的意義。我國(guó)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)起步較晚,還處于探索階段。近年來(lái),我國(guó)醫(yī)療糾紛案件呈上升趨勢(shì)。醫(yī)療損害賠償金額增長(zhǎng)迅速,很多醫(yī)院已不能承受。具有分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)應(yīng)運(yùn)而生。
一、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)概念及特征
(一)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的概念
我國(guó)《保險(xiǎn)法》第五十條第二款規(guī)定,責(zé)任保險(xiǎn)是指“以被保險(xiǎn)人對(duì)第三者依法應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)。”而結(jié)合《中國(guó)人保財(cái)險(xiǎn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款》第一條及第二條關(guān)于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)對(duì)象和保險(xiǎn)責(zé)任的規(guī)定,可以將醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)定義為:醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過(guò)程中,因執(zhí)業(yè)過(guò)失對(duì)患者造成人身?yè)p害,在保險(xiǎn)期限或追溯期及承保區(qū)域范圍內(nèi),患者及其近親屬首次向被保險(xiǎn)人提出索賠申請(qǐng),依法應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)民事賠償責(zé)任時(shí),由保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)賠償?shù)呢?zé)任保險(xiǎn)。
(二)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的特征
1.醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是第三人保險(xiǎn)
責(zé)任保險(xiǎn)之標(biāo)的,系被保險(xiǎn)人對(duì)第三人依法應(yīng)付之賠償責(zé)任,第三人對(duì)被保險(xiǎn)人的賠償請(qǐng)求,是責(zé)任保險(xiǎn)合同得以成立和存在的基礎(chǔ)。從功能上說(shuō),投保人和保險(xiǎn)人訂立的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)合同,通過(guò)保險(xiǎn)人所具有的可靠的償付能力,分散和轉(zhuǎn)移了被保險(xiǎn)人對(duì)第三人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償責(zé)任,可以避免被保險(xiǎn)人因獨(dú)立承擔(dān)對(duì)第三人,即病人的損害賠償責(zé)任而遭受重大經(jīng)濟(jì)損失,從而既保障了被保險(xiǎn)人經(jīng)濟(jì)能力和財(cái)產(chǎn)的安全和穩(wěn)定,維護(hù)了被保險(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)利益,同時(shí)又為第三人在遭到侵害時(shí)得到及時(shí)、充分的賠償提供了保障。
2.醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)遵循互利原則
醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的特殊性之一在于其遵循的互利原則。首先,醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)作為第三人保險(xiǎn),其合同的內(nèi)容體現(xiàn)著互利原則:被保險(xiǎn)人交納保險(xiǎn)費(fèi)之后,第三人將獲得保險(xiǎn)金的賠償;保險(xiǎn)人收取保險(xiǎn)費(fèi),即承擔(dān)起了給付第三人的義務(wù),同時(shí)也因?yàn)榇肀ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)而獲得利潤(rùn),而第三人也由于被保險(xiǎn)人的投保行為而得到更多的賠償保證。
當(dāng)然,現(xiàn)實(shí)中這種互利性并不是都能最終實(shí)現(xiàn)的。人身危險(xiǎn)不可避免的偶然性是影響這種互利性實(shí)現(xiàn)的最重要的因素。每一個(gè)被保險(xiǎn)人所保的“危險(xiǎn)”,并不是必然發(fā)生。根據(jù)合同,如果危險(xiǎn)不發(fā)生,就不存在賠償。在這種情況下,被保險(xiǎn)人只付出保險(xiǎn)費(fèi)而沒有回報(bào),被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)人之間的互利就不存在;另一方面,如果所保危險(xiǎn)切實(shí)發(fā)生了,保險(xiǎn)方收取了相對(duì)較少的保費(fèi),而支付了大量的賠償金,互利也無(wú)從談起。
二、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)模式的國(guó)際比較及我國(guó)的模式選擇
(一)責(zé)任保險(xiǎn)的兩種模式及國(guó)際比較
1.以責(zé)任保險(xiǎn)的效力基礎(chǔ)為標(biāo)準(zhǔn),責(zé)任保險(xiǎn)的模式可以分為自愿責(zé)任保險(xiǎn)和強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)。
自愿責(zé)任保險(xiǎn),是指投保人(被保險(xiǎn)人)和責(zé)任保險(xiǎn)人在自愿、平等、互利的基礎(chǔ)上,經(jīng)協(xié)商一致而訂立的責(zé)任保險(xiǎn)合同。
強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn),又稱為法定責(zé)任保險(xiǎn),是指按照國(guó)家的法律規(guī)定,投保人(被保險(xiǎn)人)必須向保險(xiǎn)公司投保而成立的責(zé)任保險(xiǎn)。
2.醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)模式的國(guó)際比較
國(guó)外醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是從上世紀(jì)70年代開始大規(guī)模推廣的,在適應(yīng)本國(guó)個(gè)性化之醫(yī)療服務(wù)體系的基礎(chǔ)上大致形成了以下三種典型模式:一是自保型,以美國(guó)為代表。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)由醫(yī)院和醫(yī)生自己購(gòu)買。二是政府投保型,以英國(guó)為代表。醫(yī)院和醫(yī)生的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)用由政府支付。三是團(tuán)體入保型。以日本為代表。日本醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)作為一個(gè)團(tuán)體與保險(xiǎn)公司簽訂合同,對(duì)已參加保險(xiǎn)的會(huì)員醫(yī)師的醫(yī)療過(guò)失負(fù)有賠償責(zé)任。
德國(guó)的社會(huì)責(zé)任保險(xiǎn)模式可以總結(jié)為:①法定保險(xiǎn)(強(qiáng)制)為主、私人保險(xiǎn)(自愿)為輔,社會(huì)健康保險(xiǎn)體系與商業(yè)健康保險(xiǎn)體系共存;②醫(yī)療保險(xiǎn)基金負(fù)責(zé)社會(huì)統(tǒng)籌、互助共濟(jì)。此外,在德國(guó),醫(yī)生責(zé)任保險(xiǎn)和醫(yī)療事故有些類似于機(jī)動(dòng)車的第三者責(zé)任;③多級(jí)國(guó)家監(jiān)督機(jī)制。德國(guó)責(zé)任保險(xiǎn)的國(guó)家監(jiān)督分為聯(lián)邦、州和地區(qū)三級(jí)。
(二)我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的模式選擇
醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的推行中采用何種模式,是一個(gè)具有爭(zhēng)議的問題,實(shí)踐做法也不一。目前,部分地區(qū)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)采用自愿投保方式;也有很多地方政府規(guī)章將醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)規(guī)定為強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn),如上海市自2002年9月1日開始,醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)以統(tǒng)保的形式在上海全面推行。2003年11月,深圳市以政府條例形式頒布規(guī)定,深圳市國(guó)有非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和在這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)中取得相應(yīng)資格的各級(jí)各類從事醫(yī)療服務(wù)的衛(wèi)生技術(shù)人員,必須參加醫(yī)療執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)。北京市規(guī)定北京市行政區(qū)域內(nèi)所有國(guó)有非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須采取強(qiáng)制性投保。此外,沈陽(yáng)、南京等地也在醞釀出臺(tái)類似的規(guī)定或意見。
三、我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)存在的問題
制約我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展的因素是多方面的,具體分析如下:
(一)保險(xiǎn)條款不完善
主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:1,承保范圍小從目前各保險(xiǎn)公司給出的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款來(lái)看,一般都只對(duì)醫(yī)療事故承擔(dān)賠償責(zé)任,排除了醫(yī)療意外。2,賠償限額低即使是被確定為醫(yī)療事故也不一定能夠得到全額賠償,各保險(xiǎn)公司都在其條款中規(guī)定了每人賠償限額和累計(jì)賠償限額,超過(guò)部分就要醫(yī)院自負(fù)。3,期內(nèi)索賠式不符合醫(yī)療行業(yè)的特殊要求醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限一般為一年,采期內(nèi)索賠式,即在保險(xiǎn)有效期限內(nèi)提出賠償請(qǐng)求時(shí),保險(xiǎn)人才負(fù)責(zé)賠償,對(duì)于雖發(fā)生在保險(xiǎn)期限內(nèi),但在保險(xiǎn)期限后才發(fā)現(xiàn)并提出索賠的請(qǐng)求不負(fù)責(zé)賠償。4,保險(xiǎn)雙方權(quán)利義務(wù)不明確醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)合同是雙務(wù)合同,誠(chéng)實(shí)信用原則是其履行的重要法理基礎(chǔ),當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)權(quán)益均衡,善意公平地交易。
(二)保險(xiǎn)產(chǎn)品單一,產(chǎn)生投保逆選擇問題
保險(xiǎn)公司對(duì)目前提供的相關(guān)產(chǎn)品未進(jìn)行細(xì)分,即使風(fēng)險(xiǎn)差距很大的醫(yī)務(wù)人員在保險(xiǎn)費(fèi)率上也沒有什么差別,這極易引發(fā)投保時(shí)的逆選擇問題。風(fēng)險(xiǎn)較小的醫(yī)院不愿投保,風(fēng)險(xiǎn)較大的醫(yī)院投保積極性高,而這些醫(yī)院也無(wú)需支付更多的費(fèi)用。常此以往,會(huì)使賠付率處于高水平,純保費(fèi)部分居高不下,極大地限制了小風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)院的投保積極性。
(三)保險(xiǎn)公司服務(wù)不配套,達(dá)不到醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保的目的
不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保的目的,一方面是為了減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),但更主要的是希望保險(xiǎn)公司積極介入糾紛的處理,將矛盾轉(zhuǎn)移到院外。然而實(shí)際情況卻是,醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)僅能將部分經(jīng)濟(jì)賠償轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)公司,至于糾紛的處理基本上還是靠醫(yī)院自己。而且根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和不少保險(xiǎn)公司醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款的相關(guān)規(guī)定,醫(yī)療事故必須經(jīng)過(guò)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)的鑒定,才能給予賠償,而醫(yī)院向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)賠償時(shí),要提供執(zhí)業(yè)證明、病歷資料、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書、傷殘或死亡證明、患者書面索賠申請(qǐng)、事故情況說(shuō)明、賠償項(xiàng)目清單等一系列材料,其處理時(shí)間之長(zhǎng),手續(xù)之繁瑣,使受損害患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)都無(wú)法擺脫漫長(zhǎng)的醫(yī)療糾紛處理過(guò)程,達(dá)不到通過(guò)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)緩解醫(yī)患關(guān)系,轉(zhuǎn)移醫(yī)患矛盾的目的。
(四)法律不統(tǒng)一,法制環(huán)境不完善
不可否認(rèn),近年來(lái)我國(guó)的法制建設(shè)取得了很大成績(jī),社會(huì)主義法制逐步走向健全,但法律法規(guī)的制訂仍有許多缺乏嚴(yán)格和精細(xì)之處,使得許多社會(huì)生活領(lǐng)域缺乏有效的法律指引和管轄。在醫(yī)療損害賠償方面,我國(guó)有《民法通則》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《關(guān)于參照〈醫(yī)療事故處理?xiàng)l例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》、《關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》、《關(guān)于審理人身?yè)p害案件適用法律若干問題的解釋》以及《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》等一系列法律法規(guī)。由于司法界的認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一,在醫(yī)療損害賠償案件的法律適用上出現(xiàn)了“二元化”的現(xiàn)象。同一起糾紛,援引不同的法條判決結(jié)果就大相徑庭,這對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展產(chǎn)生了消極影響。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在承保技術(shù)方面要求較高,需要專業(yè)技術(shù)人員對(duì)其進(jìn)行科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。而此險(xiǎn)種在我國(guó)尚處于起步階段,由于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估數(shù)據(jù)缺乏,經(jīng)營(yíng)技術(shù)相對(duì)落后,導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)定價(jià)不夠科學(xué),費(fèi)率的厘定缺乏依據(jù),對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)和逆選擇的控制水平不高,影響了保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的穩(wěn)定性,而法律適用的不統(tǒng)一,無(wú)疑又加重了這種局面。因此,限制了保險(xiǎn)公司發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的積極性,也限制了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)社會(huì)管理功能的發(fā)揮。
四、國(guó)外醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度對(duì)我國(guó)的啟示及完善措施
(一)健全立法,強(qiáng)制投保
民事法律制度的建立與完善是責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)生和發(fā)展的基礎(chǔ)。我國(guó)未來(lái)的立法除要統(tǒng)一醫(yī)療損害賠償?shù)闹贫韧?還應(yīng)當(dāng)看到補(bǔ)償功能的發(fā)揮需要醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)等社會(huì)保障制度的支撐。在以自愿為基礎(chǔ)的責(zé)任保險(xiǎn)不能滿足現(xiàn)實(shí)需求的情況下,借用法律的強(qiáng)制性,強(qiáng)制醫(yī)界投保似乎是目前最為可行的措施。
(二)政府介入,改善運(yùn)營(yíng)環(huán)境
醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是一個(gè)社會(huì)系統(tǒng)工程,政府的支持至關(guān)重要。政府除了出臺(tái)降低保險(xiǎn)業(yè)稅負(fù)、把醫(yī)事人員的保費(fèi)從個(gè)人所得稅中扣除等優(yōu)惠政策外,還應(yīng)積極推進(jìn)醫(yī)療體制改革,提高醫(yī)事人員的服務(wù)意識(shí)和收入水平,激發(fā)醫(yī)界投保的積極性。政府的相關(guān)職能部門還應(yīng)積極打造“醫(yī)療糾紛報(bào)告系統(tǒng)”、“保險(xiǎn)資源信息平臺(tái)”,以行政手段推動(dòng)發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)所需數(shù)據(jù)的積累和分享。
(三)借鑒國(guó)外醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)
結(jié)合我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,構(gòu)建既能保障患者權(quán)益、又能促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)新模式?；緲?gòu)想是:建立政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員三方共同出資的社會(huì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度。建立具有高度公信力的第三方機(jī)構(gòu),使之成為處理醫(yī)患糾紛的主渠道。經(jīng)法定授權(quán),使其成為具備獨(dú)立法人資格和公信度,成為真正的第三方專業(yè)處理醫(yī)患糾紛的授權(quán)機(jī)構(gòu),對(duì)全國(guó)醫(yī)患糾紛的處理具有積極的意義。
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