北京醫(yī)保新政策
北京醫(yī)保新政策
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北京醫(yī)保新政策
一醫(yī)保患者門診就醫(yī)管理規(guī)定
1門診就醫(yī)時，請出示“社保卡”、《北京地區(qū)醫(yī)療機構門急診病歷手冊》(下面簡稱〈病歷手冊〉)、《新發(fā)與補(換)社會保障卡領卡證明》等證件，我掛號室工作人員對證件進行核查。參保人員應保證《病歷手冊》連續(xù)使用，因未持社?？ň歪t(yī)等個人原因造成的違反規(guī)定的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。
2門診開藥量執(zhí)行急性病不超過3日量、慢性病不超過7日量、行動不便者半月量;患有冠心病、高血壓、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、結核病、精神病、腦血管病、前列腺肥大以及惡性腫瘤，為病情穩(wěn)定需長期服用的同一類藥品，不超過1月量。
3在“社?？?rdquo;掛失、“社?？?rdquo;報修、單位欠費、異地安置、手工報銷期間的情況下，按醫(yī)保身份給予全費掛號，全額現金結算，參保人員到醫(yī)保經辦機構實行手工報銷。對未持“社?？?rdquo;就醫(yī)等個人原因造成違規(guī)的，醫(yī)院給予按自費掛號交費。
4“社保卡”補(換)期間，參保人員需主動出示【新發(fā)與補(換)社會保障卡證明】，掛號按醫(yī)保身份給予全費掛號，全額現金結算，參保人員到醫(yī)保經辦機構實行手工報銷。
5病情穩(wěn)定需長期服用同類藥品，但因患有精神類疾病或行動不便、長期臥床等原因不能到醫(yī)院就醫(yī)時，可由家屬代開藥品，限連續(xù)開藥三次，需持患者本人的身份證、社保卡及相關診斷證明。連續(xù)取藥三次后的患者須到醫(yī)院復診。
6醫(yī)?；颊咚玫乃幤肺从猛?，提前開藥不能超5天(自然日)，我院雙休日安排門診，法定節(jié)日無門診，春節(jié)、國慶長假期間將分別安排兩天門診。請患者按此項規(guī)定，自行調整開藥時間。
7持社?？ň歪t(yī)患者的藥品處方必須當天交費，截止當日晚六點半，過時無效。如果當日交費前處方丟失，由醫(yī)師負責重打當日處方。當日之后需取藥，請重新掛號就診。
8醫(yī)?；颊呖沙直驹航浿吾t(yī)師開具的處方到定點藥店購藥，但需加蓋醫(yī)院醫(yī)保公章才能生效。
9門診醫(yī)保患者需要行我院不具備的檢查、檢驗、治療等項目，不辦理轉診手續(xù)，建議患者直接到個人選定的定點醫(yī)院就診。
10根據北京市醫(yī)保中心政策文件規(guī)定，使用醫(yī)保報銷范圍內的大型醫(yī)用設備檢查、治療時，凡檢查治療項目屬于乙類及單項檢查、治療費用在200元以上的均需個人負擔8%，部分檢查、治療費用需個人負擔20%;檢查、治療項目中使用單項費用500元(含)以上的貴重醫(yī)用材料，個人負擔30%。凡醫(yī)保報銷范圍內藥品中注明“需個人部分負擔”的藥品，個人負擔10%。
11統籌基金用于支付醫(yī)?；颊叩淖≡?含門診特殊病記帳)費用。統籌基金的起付標準是指在統籌基金支付前按規(guī)定必須由個人負擔的醫(yī)療費用額度，也就是通常所說的進入統籌基金支付的“門檻”。
12最高支付限額分基本醫(yī)療保險統籌基金最高支付限額，及住院大額醫(yī)療互助資金最高支付限額。也就是基金支付范圍的“封頂線”。
13在職基本醫(yī)療保險參保人員門診報銷比例是，在一個年度內累計超過1800元以上的，門診大額醫(yī)療費用互助資金支付70%。70歲以下退休人員，在一個年度內累計超過1300元以上的，門診醫(yī)療費用報銷比例為85%(含退休人員統一補充醫(yī)療保險報銷比例)。70歲以上退休人員，在一個年度內累計超過1300元以上的，門診醫(yī)療費用報銷比例為90%(含退休人員統一補充醫(yī)療保險報銷比例)。
14職工(在職、退休)醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民(老年人、無業(yè)居民)大病醫(yī)療保險第一次住院起付線為1300元，第二次以后住院起付線為650元。
15在職和退休醫(yī)保統籌基金最高支付限額為10萬元，大額醫(yī)療互助基金最高支付限額為20萬元。
16城鎮(zhèn)居民(“城鎮(zhèn)老年人”、“學生兒童”、“城鎮(zhèn)無業(yè)居民”)門診醫(yī)療費用報銷起付標準為650元。起付標準以上部分由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付50%，在一個醫(yī)療保險年度內累計支付的最高數額為2000元。
17老年人、無業(yè)居民的住院起付線均為1300元，在一個年度內第二次及以后住院起付線為650元。學生兒童大病醫(yī)療保險的起付標準第一次及以后均為650元。
18老年人、無業(yè)、學生兒童大病醫(yī)療保險住院起付標準以上部分，基金支付70%。一個醫(yī)療保險年度住院累計支付最高數額調整為17萬元。以自然年為一個醫(yī)療保險年度計算。
19城鎮(zhèn)職工(在職、退休)的起付線、封頂線、門診及住院。
20經北京市衛(wèi)生局批準同意，我院撤銷急診醫(yī)學科。對經我院診治的患者在院外發(fā)生腫瘤急癥時，我院按院內急診工作規(guī)定給予相應處置。故我院急診醫(yī)藥費用不能作為醫(yī)保急診費用報銷，只能按醫(yī)保門診費用報銷。
21門診特殊病患者退費操作流程：因門診特殊病記帳費用與住院費用統一按住院支付比例結算，所以醫(yī)?；颊唛T診特殊病記帳費用的退費流程與住院費用的退費流程完全一致，按時間順序從后往前依次退費。
二北京市醫(yī)療照顧人員持社?？ň歪t(yī)
1醫(yī)照人員就醫(yī)時需出示“社?？?rdquo;、《北京地區(qū)醫(yī)療機構門急診病歷手冊》，或市社保中心開具的【新發(fā)與補(換)社會保障卡證明】，定點醫(yī)療機構為醫(yī)照人員辦理就醫(yī)手續(xù)時，認真核驗證件及“社?？?rdquo;。
2醫(yī)照人員住院及門診持卡就醫(yī)遵照基本醫(yī)療保險的持卡就醫(yī)政策執(zhí)行。對公療醫(yī)照人員的相關政策不變。
3醫(yī)照人員就醫(yī)的定點醫(yī)療機構仍按在職人員一家合同醫(yī)院，退休人員一家合同一家就近和一家社區(qū)，離休人員一家合同兩家就近一家社區(qū)，離休人員在A類、中醫(yī)、?？漆t(yī)院可以直接就醫(yī)。
4醫(yī)照人員轉診、轉院及外購藥品或為醫(yī)照人員代開藥品按照醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。
5中央保健辦發(fā)[2012]3號文件內容規(guī)定正副部級醫(yī)療待遇人員的藥品費用全額報銷(正副部級醫(yī)療待遇人員的報銷藥品是指經國務院藥品主管部門批準在國內使用的藥品)，但當超出藥品說明書的使用范圍及用法用量時仍須按自費處理。正副部級、院士醫(yī)療待遇人員住院床位費用按每人每天400元報銷，司局級(特級教師、優(yōu)診、參事管員、高知)：80元/床日/人，低于以上標準的按實際價格收費。
6醫(yī)照人員按醫(yī)療保險規(guī)定需個人負擔的內容是：個人負擔10%、20%的檢查治療項目(京人社醫(yī)發(fā)[2010]171號)，個人負擔30%的大于500元的材料費(京人社醫(yī)發(fā)[2010]170號)。涉及我院的個人負擔10%的診療項目沒有、20%的診療項目只有一項：直線加速器適形調強放療(IMRT)
7離休干部的醫(yī)保報銷政策：離休干部個人負擔10%、20%的檢查治療項目，不負擔介入檢查、治療中使用的貴重醫(yī)用材料及超過500元的貴重醫(yī)用材料的個人負擔部分。
三醫(yī)保特殊病種患者就醫(yī)規(guī)定
1 政策
?、龠m用人群：在職和退休、征地超轉人員、老年人、學生兒童、無業(yè)居民參保人員?；踞t(yī)療保險參保人員中患惡性腫瘤需放射治療和化療的患者，可以在本人選擇的3家定點醫(yī)療機構，以及中醫(yī)、?？萍癆類定點醫(yī)療機構中選擇一家，作為本人的門診“特殊病種”定點醫(yī)療機構。參保人員在辦理特殊病種審批后，其發(fā)生的醫(yī)療費用每360天為一個結算周期，其中包括在此期間治療特殊疾病的門診、住院醫(yī)療費用和治療其它疾病發(fā)生的住院醫(yī)療費用。審批后患者的首次住院或者門診放化療的時間作為特殊病的啟動時間，360天內只記一次起付金。
②城鎮(zhèn)職工參保人員的特殊病審批期限，以區(qū)(縣)醫(yī)保經辦機構登記在“社保卡”中的特殊病有效期為準，老年人、學生兒童、無業(yè)居民參保人員的審批期限最長為一個醫(yī)療保險年度，審批之日至醫(yī)療保險年度截止日(每年度的12月31日)
2 流程
?、傩璺暖熁蚧煹尼t(yī)?；颊叩轿以横t(yī)保接待室領取《北京市醫(yī)療保險特殊病種審批單》
?、诨颊呋蚣覍偬顚憘€人申請，由醫(yī)師負責填寫醫(yī)院意見
?、蹍⒈Ｈ藛T持“社保卡”和定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦蓋章的《特殊病種審批單》到單位、戶口所在地區(qū)、區(qū)(縣)醫(yī)療保險經辦機構辦理“特殊病種”審批手續(xù)
?、軈⒈Ｈ顺謱徟蟮摹短厥獠》N審批單》及社?？ǖ结t(yī)保接待室辦理特殊病種的身份登記，如首次在門診記帳啟動，請患者直接在門診二樓收費處記帳時作特殊病種的身份登記
⑤“特殊病種”啟動的標準是：持蓋章的《特殊病審批單》辦理入院登記時，及首次放療、化療門診記帳時，記帳藥品不能到定點藥店外購
⑥正在住院治療的醫(yī)?；颊?ldquo;特殊病種”到截止日期，需持“社?？?rdquo;到區(qū)縣醫(yī)保中心續(xù)辦“特殊病種”審批手續(xù)
四醫(yī)保住院就醫(yī)政策規(guī)定
1住院治療90天為一個結算期，超90天之后視為第二次住院。
2因住院醫(yī)療費用結算3個工作日，“社保卡”、被留存在定點醫(yī)院，請出院后需到我院或外院門診就醫(yī)的醫(yī)保病人在離院時按以下具體步驟辦理《北京市基本醫(yī)療保險參保人員臨時就診證明》。
①到出院處領取《北京市基本醫(yī)療保險參保人員臨時就診證明》(以下簡稱《臨時就診證明》，并由出院處工作人員填寫內容蓋章生效，此證明的有效期為出院后的3個工作日(出院當日不算在內)，請醫(yī)保病人注意截止時間。
北京醫(yī)改新政取消藥品加成
掛號費、診療費將消失
——設立醫(yī)事服務費 不同級別醫(yī)院、醫(yī)生有差別
此次公布的方案中，最引人注意的就是北京公立醫(yī)療機構將取消藥品加成(不含中藥飲品)和掛號費、診療費，設立醫(yī)事服務費。
北京市衛(wèi)計委主任方來英介紹，醫(yī)事服務費的本質，是醫(yī)療機構取消藥品加成及掛號費診療費后，對其運行成本，和向患者提供診療服務的醫(yī)務團隊的補償。
據了解，北京市醫(yī)?；饘⑨t(yī)事服務費整體納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險報銷范圍內。不過，不同級別的醫(yī)院、醫(yī)生，醫(yī)事服務費及報銷金額有所區(qū)別。
比如，三級醫(yī)院普通門診醫(yī)事服務費為50元，知名專家則為100元，兩者的報銷金額均為40元，而二級醫(yī)院的普通門診醫(yī)事服務費為30元，報銷金額為28元。
資料圖：醫(yī)院收費窗口外排滿人 中新社發(fā) 韋亮 攝 藥品價格更便宜
——取消藥品加成 實施“陽光采購”
此次北京醫(yī)改的另一大變化將體現在藥品價格上。
取消公立醫(yī)療機構15%的藥品加成，實行零差率銷售是這次改革的一大核心，也被視作打破以藥補醫(yī)機制的關鍵。
此外，方案還明確將實施藥品陽光采購，方法是向所有的藥品生產企業(yè)公開藥品質量指標、全國中標價格，向社會公開醫(yī)療機構采購、使用及品種變化信息，打破昔日藥品價格等信息不透明狀態(tài)。
通過配套取消藥品加成和藥品陽光采購，降低了藥品價格(平均降幅在20%左右)。
醫(yī)療服務項目價格有升有降
——大型檢查設備收費更低 中醫(yī)、護理等價格上調
此次改革落地后，民眾將感受到醫(yī)療服務項目價格有所變化。
按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，將對435個醫(yī)療服務項目價格進行有升有降的調整。上調護理、中醫(yī)、手術等體現醫(yī)務人員技術勞務價值的項目價格，下調CT、核磁等大型檢查設備收費價格。
例如，頭部CT從180元降低到135元，核磁從850元降低到400-600元，PET/CT從10000元降低到7000元。
而普通床位費，從現行的28元提高到50元;二級護理費用從7元提高到26元;闌尾切除術從234元調整為560元;針灸從4元提高為26元等。
通過衛(wèi)生部門對405個病種的靜態(tài)測算顯示，改革后，門診患者次均費用平均降幅為5.11%，住院患者例均費用平均漲幅為2.53%。有媒體指出，短期看，不同患者費用有升有降，不太均衡，但從長期看，通過醫(yī)療服務的調整和規(guī)范，最終是讓百姓受益。
4種慢性病患者可享2個月長處方報銷便利
——高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病被納入
據了解，此次醫(yī)改方案實施后對參保人員就醫(yī)報銷流程不產生影響。北京市參保人員在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，仍執(zhí)行持卡就醫(yī)實時結算相關規(guī)定。
此外，北京還將出臺一系列配套措施，方便常見病、慢性病和老年病患者在社區(qū)就近就醫(yī)用藥。
這其中包括不斷增加社區(qū)定點醫(yī)療機構數量;統一社區(qū)和大醫(yī)院醫(yī)保藥品報銷范圍;給予高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等4種慢性病患者，可享受2個月長處方報銷便利;鼓勵社區(qū)衛(wèi)生機構開展居家上門醫(yī)療服務和建立家庭病床，發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保均按規(guī)定予以報銷等等。
生活困難群體將獲更多保障
——重大疾病全年救助封頂線上調至12萬元
在此次改革中，生活困難群體也將獲更多保障。北京市民政局將調整特困供養(yǎng)人員、最低生活保障人員、生活困難補助人員和低收入救助人員的救助標準。
其中，門診救助比例從70%調整到80%，全年救助封頂線從4000元調整到6000元(享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的救助對象除外)。
住院救助比例從70%調整到80%，全年救助封頂線從4萬元調整到6萬元。承擔住院押金減免和出院即時結算的定點醫(yī)療機構，住院押金減免比例和減免額度參照調整后的住院救助標準執(zhí)行。
此外，重大疾病救助比例從75%調整到85%，全年救助封頂線從8萬元調整到12萬元。
社會救助對象在享受醫(yī)療救助后，個人負擔仍然較重、超出家庭承受能力，導致基本生活出現困難的，可向戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)申請臨時救助。對于政府救助之后或不符合社會救助政策但確因患病導致基本生活出現困難的，可以由鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)協助向慈善組織申請慈善救助。
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