感染性休克誤診為腦血管病案例

　　1.病例資料

　　患者女性，62歲，既往有“帕金森病”18年，“高血壓病”10年，在家長(zhǎng)期服用安坦3粒tid,左旋多巴3粒tid，復(fù)方羅布麻1粒qd，日常生活勉強(qiáng)自理，可在他人攙扶下行走，平時(shí)反應(yīng)遲鈍，言語(yǔ)笨拙。10天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)納差，全身乏力，3天前出現(xiàn)頭昏，伴雙下肢無(wú)力，摔倒在地2-3次，擦傷右顴部及左膝部皮膚，半小時(shí)前在院子里休息時(shí)出現(xiàn)頭昏，并摔倒，伴小便失禁，無(wú)意識(shí)喪失、肢體抽搐，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)肢體活動(dòng)不靈。查體：T37.6℃ P111次/分R21次/分 BP85/60mmhg,老年女性，神志清，精神不振，查體合作。右顴部、左膝部可見(jiàn)大小3*4cm皮膚擦傷，表面結(jié)痂。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心率111次/分，律齊，無(wú)雜音。腹軟，無(wú)壓痛。四肢肌張力高，左下肢肌力1級(jí)，右下肢肌力0級(jí)，雙上肢肌力2級(jí)，巴氏征(-)，雙下肢輕度水腫。入院第2天化驗(yàn)檢查：谷草轉(zhuǎn)氨酶169.71u/L, 谷丙轉(zhuǎn)氨酶56.9u/L,葡萄糖6.22mmol/L，co2結(jié)合力21.85mmol/L,乳酸脫氫酶427u/L,肌酸激酶7015u/L,羥丁酸脫氫酸酶361.1u/L,肌酸激酶同工酶93.44u/L,D-2聚體8.3mg/L,c-反應(yīng)蛋白39mg/L,血常規(guī)示白細(xì)胞12.9*10-9/L,紅細(xì)胞4.62*10-12/L，血紅蛋白130g/L,血小板129*10-9/L,尿常規(guī)PRO+-,血凝四項(xiàng)正常，心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，ST-T異常。入院第5日復(fù)查谷草轉(zhuǎn)氨酶58.81u/L,,葡萄糖6.51mmol/L，co2結(jié)合力23.91mmol/L,乳酸脫氫酶391u/L,肌酸激酶302u/L,羥丁酸脫氫酸酶353.7u/L,肌酸激酶同工酶9.15u/L,D-2聚體3.6mg/L,c反應(yīng)蛋白37mg/L。入院第8日行雙肺、頭顱CT示頭顱未見(jiàn)異常，雙肺輕度炎癥。

　　2.診療經(jīng)過(guò)

　　入院時(shí)診斷;腦血管意外?帕金森病 高血壓病。給予生脈、丹參、炎琥寧、腦復(fù)康、低分子肝素、頭部哌酮舒巴坦等處理，患者于次日體溫升高，達(dá)38.8℃，血壓較平穩(wěn)，120/90mmhg,入院第3日病人陷入中度昏迷，壓眶無(wú)反應(yīng)，雙側(cè)球結(jié)膜水腫，將低分子肝素、丹參停用，加用甘油果糖、脂肪乳靜滴，入院第4日病人體溫逐漸降至正常，意識(shí)較前好轉(zhuǎn)，可睜眼，眼球可隨呼叫轉(zhuǎn)動(dòng)，問(wèn)話不答，不能進(jìn)食，病人口角、雙膝部可見(jiàn)多發(fā)瘀斑。此后，病人病情無(wú)明顯變化，共住院9天自動(dòng)出院。

　　3.討論

　　感染性疾病導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷的機(jī)制目前尚未完全明了。有作者認(rèn)為心肌酶升高機(jī)理可能與低氧血癥、感染性休克、急性左心衰，使心肌缺血缺氧導(dǎo)致心肌損傷細(xì)胞壞死，結(jié)構(gòu)異常，細(xì)胞膜通透性增加，存在胞漿中的心肌酶通過(guò)細(xì)胞膜釋放入血循環(huán)，使血液中心肌酶容量增高[1]。有學(xué)者認(rèn)為感染病原微生物可產(chǎn)生心肌抑制因子，對(duì)心肌細(xì)胞造成直接損害而使心肌酶水平升高[2]。該患者出現(xiàn)D-2聚體的升高，肺部感染性疾病(肺炎、結(jié)核性胸膜炎、慢性阻塞性肺疾病)不僅是單純的局部炎癥反應(yīng)，由于缺血、缺氧、感染和內(nèi)毒素等因素導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損和組織因子釋放，激活凝血系統(tǒng)，形成高凝血癥和纖溶亢進(jìn)，易形成微血栓及并發(fā)迷散性血管內(nèi)凝血(DIC)或DIC前期[3]。腦組織需氧量很高，其糖元含量甚低，主要依靠血流不斷供給。休克時(shí)腦灌注不足，星形細(xì)胞發(fā)生腫脹而壓迫血管，血管內(nèi)皮細(xì)胞亦腫脹，造成微循環(huán)障礙和血液流態(tài)異常而加重腦缺氧，致腦水腫。感染性休克的診斷，(1)先決條件：機(jī)體存在感染和膿毒癥的證據(jù)。(2)難以糾正的低血壓：經(jīng)充分液體復(fù)蘇后仍難以糾正。(3)低血壓標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓(SBP)<90mmHg或MAP<70mmHg,或SBP下降>40mmHg或兒童SBP<正常血壓標(biāo)準(zhǔn)差的2倍[4]。該患者臨床表現(xiàn)與腦血管病不易鑒別，誤診的主要原因在于未能及時(shí)行相關(guān)檢查，分析疾病思路狹窄，缺乏嚴(yán)密細(xì)致的臨床動(dòng)態(tài)觀察，提示我們?cè)谂R床工作中，應(yīng)該密切的觀察病情變化，及時(shí)組織相關(guān)科室會(huì)診，集思廣益，盡量減少誤診的發(fā)生。