從一起醫(yī)療糾紛看醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任

一、本案事實(shí)
王某因視力下降在甲醫(yī)院診斷為“巨大垂體腺瘤”，后在該院進(jìn)行了手術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)左側(cè)肢體偏癱，雙眼視力改善不明顯。王某為此訴至法院。
二、原告訴稱
我因視力下降到被告處住院檢查，被告診斷為“巨大垂體腺瘤”,并于同年9月29日對(duì)我進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后我出現(xiàn)左側(cè)肢體偏癱，雙眼視力僅有光感，同年12月 14日從被告處出院后，我于2000年4月20日至2001年1月18日期間先后在北京天壇醫(yī)院和廣安門醫(yī)院四次住院檢查治療，該兩醫(yī)院均診斷我患有“生殖細(xì)胞瘤”而非“巨大垂體腺瘤”。2002年2月26日，經(jīng)委托市中級(jí)人民法院司法鑒定中心進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)論為：原告在側(cè)肢體偏癱致殘程度為三級(jí)傷殘，雙眼視力障礙，視野缺損致殘程度為五級(jí)傷殘，2001年3月6日，我致信被告要求被告承擔(dān)致傷殘的醫(yī)療事故責(zé)任，2001年4月19日，被告答復(fù)其不存在醫(yī)療事故責(zé)任。因被告的誤療，導(dǎo)致其采用的治療方法和手段錯(cuò)誤，致我傷殘，被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任，為此訴至法院，要求被告賠償物質(zhì)損失和精神損失共計(jì)35萬元人民幣(其中物質(zhì)損失為32萬元，精神損失為3萬元),并承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。
三、被告辯稱
原告起訴缺乏事實(shí)根據(jù)，其請(qǐng)求是不能成立的，原告所患的是巨大腦腫瘤，所在部位結(jié)構(gòu)復(fù)雜，我院醫(yī)生治療方案符合治療原則，手術(shù)中沒有違反醫(yī)療規(guī)范，原告肢體偏癱，實(shí)屬無法避免的并發(fā)癥所致，原告入院時(shí)，我院經(jīng)診斷發(fā)現(xiàn)原告的大腦內(nèi)有一4.5X3.7cm的巨大腦瘤，如此大的瘤子直接壓迫視神經(jīng)，導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降，且腦瘤周圍分布著左右血管、動(dòng)靜脈、頭部鞍區(qū)后方是腦干，腦干是生命中樞，手術(shù)稍有不慎就會(huì)導(dǎo)致血壓下降甚至生命終止，鞍區(qū)上方是視神經(jīng)，可見腦瘤所在的部位很特殊，跟上述結(jié)構(gòu)連接很緊密，動(dòng)手術(shù)無法把腦瘤切取干凈，否則這些結(jié)構(gòu)會(huì)損傷出現(xiàn)意外引起并發(fā)癥造成殘疾甚至死亡，做手術(shù)的目的不在于全部切取腦瘤，而在于：一、讓視神經(jīng)減壓，使視力功能得到恢復(fù)；二、明確診斷。如果不做手術(shù)，原告的腦瘤越長越大，到了發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的情況下就會(huì)導(dǎo)致失明。由于原告的病情復(fù)雜，手術(shù)后遺癥或并發(fā)癥可能性極大，因此，我院在手術(shù)同意書上詳細(xì)列舉了十二種可能發(fā)生的意外、危險(xiǎn)，于1999年9月19日讓其家屬考慮會(huì)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，其家屬在考慮八天后在手術(shù)書上簽字同意手術(shù)，愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，在此情況下我院醫(yī)生作了充分的手來前準(zhǔn)備，精心為原告動(dòng)手術(shù)，因腦瘤手術(shù)的復(fù)雜性，原告還是出現(xiàn)了十二種風(fēng)險(xiǎn)中的第六種術(shù)后偏癱，應(yīng)該說我院是沒有過錯(cuò)的，術(shù)后原告繼續(xù)在我院康復(fù)科治療，已有明顯好轉(zhuǎn)，但因家屬方面的原因，未交納我院醫(yī)生的放療和化療的建議致使耽誤治療時(shí)間，責(zé)任不在我院，原告要求我院承擔(dān)賠償責(zé)任是沒有道理的，另原告起訴已超過了法定訴訟時(shí)效，喪失了勝訴權(quán)，建議法院駁回原告的訴訟請(qǐng)求。
四、鑒定結(jié)論
本案被告甲醫(yī)院未申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，原告委托該市中級(jí)人民法院司法鑒定中心對(duì)其傷殘程度進(jìn)行了司法鑒定，鑒定結(jié)論為“左側(cè)肢體偏癱致殘程度為三級(jí)傷殘，雙眼視力障礙，視野缺損致殘程度為五級(jí)傷殘”。
五、法院判決
一審法院認(rèn)為，依照最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干意見第四條第（八）項(xiàng)“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴險(xiǎn)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與被告結(jié)束之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任”的規(guī)定，本案被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)原告王某在其處就醫(yī)后致左側(cè)肢體偏癱，右眼視力光感的損害結(jié)果與其醫(yī)療行為之間不存在著因果關(guān)系及其醫(yī)療行為不存在著醫(yī)療過錯(cuò)的舉證責(zé)任，但被告僅舉證原告王某在其處住院就診的病歷及有關(guān)的理論知識(shí)，該證據(jù)僅能證明被告對(duì)原告進(jìn)行治療的治療過程及有關(guān)的手術(shù)記錄，而不能確鑿證明被告對(duì)原告王某的治療行為與所產(chǎn)生的損害后果之間不存在著因果關(guān)系及不存在著過錯(cuò)。應(yīng)當(dāng)指出：人民法院并非專門的醫(yī)療機(jī)關(guān)，也并非具有專業(yè)的醫(yī)療知識(shí)，它本身不能認(rèn)定被告的醫(yī)療行為是否符合治療的操作規(guī)程，被告的醫(yī)療行為是否無過錯(cuò)，是否與原告受到的損害有因果關(guān)系，有賴于有關(guān)機(jī)關(guān)客觀、公正的鑒定。因此，被告僅舉出原告就診的住院病歷，尚不能證明其醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間無因果關(guān)系，故其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的法律責(zé)任。被告在為原告實(shí)施手術(shù)前，雖告知原告手術(shù)后遺癥或并發(fā)癥可能性極大，并預(yù)見了可能發(fā)生的十二種意外，經(jīng)原告家屬同意后在手術(shù)書上簽字同意手術(shù)，但此告知行為并不能免除被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的舉證責(zé)任，故對(duì)被告辯稱的我院醫(yī)生的治療方案符合治療原則，手術(shù)過程沒有違反醫(yī)療規(guī)程，原告肢體偏癱實(shí)屬無法避免的并發(fā)癥所導(dǎo)致，我院無過錯(cuò)的主張，本院不予支持；其辯稱由于原告家屬未采納其放療和化療的建議致使耽誤治療時(shí)機(jī)責(zé)任不在其的主張同樣依法不能免除其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的舉證責(zé)任，故對(duì)其此主張，本院不予支持；被告主張?jiān)嫫鹪V已超過了法定的訴訟時(shí)效，因原告在受到損事后與被告進(jìn)行了交涉，被告于2001年4月19目復(fù)函給予了答復(fù)，原告接到復(fù)函后提起訴訟，依法沒有超過法定的訴訟時(shí)效，故對(duì)其此主張，本院不予支持。原告到被告處就診后身體受到損害，并進(jìn)行了醫(yī)治，所支付的醫(yī)療費(fèi)用，原、被告雙方已進(jìn)行了核對(duì)，確認(rèn)為人民幣105684.33元，對(duì)此醫(yī)療費(fèi)用，本院予以認(rèn)定，故對(duì)原告所主張的醫(yī)療費(fèi)用，本院根據(jù)雙方的確認(rèn)予以認(rèn)定，超過部分不予認(rèn)定。鑒于原告就診時(shí)年僅14歲，致殘后尚有較長的人生道路要她去克服，因此，對(duì)于其主張的殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)，本院酌情比照2002年9月1日起施行的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第五十條第(五)項(xiàng)的規(guī)定，確定賠償年限為30年，即從2002年3月26日起計(jì)賠。其所主張的精神撫慰金，本院亦酌情比照該條第(十一)項(xiàng)的規(guī)定予以確定，確定賠償3年，根據(jù)2000年度廣西壯族自治區(qū)道路交通事故損害賠償項(xiàng)目計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)，廣西2000年度的平均生活費(fèi)，城鎮(zhèn)(非農(nóng)業(yè))人口年平均可支配收入為5620元的規(guī)定，原告主張的殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)每年7000元及精神撫慰金 30000元高于該規(guī)定的部分，本院不予支持，本院以廣西2000年度平均生活費(fèi)5620元的標(biāo)準(zhǔn)為計(jì)算賠償?shù)囊罁?jù)，綜上所述，原告之訴，合理合法有據(jù)部分，本院予以支持，無據(jù)部分，本院不予支持，被告的辯稱因無確鑿證據(jù)加以證實(shí)，本院不予支持，現(xiàn)依照《中華人民共和國民法通則》第一百一十九條之規(guī)定，判決如下：一、被告甲醫(yī)院賠償原告王某醫(yī)療費(fèi)用l03684.33元。二、被告甲醫(yī)院賠償原告王某殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)168600元。三、被告甲醫(yī)院賠使原告王某精神撫慰金16860元

六、律師點(diǎn)評(píng)
本案起訴時(shí)，最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》以下簡稱《規(guī)定》，已經(jīng)開始實(shí)施，因此法院在判決時(shí)也適用了這個(gè)規(guī)定，這無疑是正確的。但是仍存在以下問題：
(一)不能簡單認(rèn)定醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)舉證不能的責(zé)任。
1、從病歷的證據(jù)學(xué)屬性分析，醫(yī)院向法庭提交的病歷資料屬于證據(jù)。病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。當(dāng)醫(yī)療糾紛訴至法院后，向法庭提交的病歷就屬于證據(jù)的一種，具有我國證據(jù)學(xué)所認(rèn)為的三種屬性：客觀性、關(guān)聯(lián)性和合法性。
所謂客觀性是從辯證唯物論的哲學(xué)反映論的觀點(diǎn)來分析證據(jù)特征的，即證據(jù)是反映客觀事實(shí)的。醫(yī)療活動(dòng)作為客觀存在的事實(shí)，也不是孤立存在的，而是反映在病歷資料中。因此病歷資料保留著患者疾病以及醫(yī)療活動(dòng)的多種信息，是客觀存在、不依人們的意志為轉(zhuǎn)移的，因此具有證據(jù)的客觀性。病歷資料能夠反映患者當(dāng)時(shí)狀態(tài)和幫助判斷醫(yī)務(wù)人員采取的診療行為的正誤，具有證據(jù)的關(guān)聯(lián)性。病歷的書寫是按照衛(wèi)生部規(guī)定的規(guī)定格式的，其存在身份具有合法性，因此，醫(yī)院提交的病歷完全符合證據(jù)學(xué)中的要件，應(yīng)該說已向法庭提交了證據(jù)。
2、醫(yī)院提交的病歷、手術(shù)記錄、手術(shù)同意書等證據(jù)不是不能證明診療過程不存在過錯(cuò)，一審法院由于審判員的專業(yè)所限，不懂醫(yī)學(xué)，就簡單推定醫(yī)院未舉證是值得商榷的。《民事訴訟法》第六十四條第二款“人民法院認(rèn)為審理案件需要的證據(jù)，人民法院應(yīng)當(dāng)調(diào)查收集。”第七十二條規(guī)定“人民法院對(duì)專門性問題認(rèn)為需要鑒定的應(yīng)當(dāng)交由法定鑒定部門鑒定。”據(jù)此規(guī)定，法院如認(rèn)為醫(yī)院提交的證據(jù)不足以證明診療活動(dòng)是否存在過錯(cuò)，還需要進(jìn)行鑒定的話，就應(yīng)當(dāng)委托相應(yīng)機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。雖然《規(guī)定》第十五條對(duì)《民事訴訟法》第六十四條進(jìn)行了縮小解釋，規(guī)定“《民事訴訟法》第六十四條規(guī)定的‘人民法院認(rèn)為審理案件需要的證據(jù)’，是指以下情形：(一)涉及國家利益、社會(huì)公共利益或者他人合法權(quán)益的事實(shí)；(二)涉及依職權(quán)追加當(dāng)事人中止訴訟、終結(jié)訴訟、回避等與實(shí)體爭議無關(guān)的程序事項(xiàng)。”單由此規(guī)定看來，本案醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不屬人民法院依職權(quán)委托的事項(xiàng)，但是最高法院《關(guān)于適用人<民事訴訟法>若干問題的意見》第七十三條又規(guī)定：“依照民事訴訟法第六十四條第二款規(guī)定，由人民法院負(fù)責(zé)調(diào)查收集的證據(jù)包括：（1）當(dāng)事人及其訴訟代理人因客觀原因不能自行收集的；（２）人民法院認(rèn)為需要鑒定、勘驗(yàn)的；（３）當(dāng)事人提供的證據(jù)互相有矛盾、無法認(rèn)定的；（４）人民法院認(rèn)為應(yīng)當(dāng)由自己收集的其他證據(jù)。”根據(jù)該規(guī)定，法院如認(rèn)為本案需要鑒定，是可以委托鑒定的。《規(guī)定》本身又未排斥該條規(guī)定。因此聯(lián)系到本案，在醫(yī)院未提交醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)的情況下，人民法院仍有權(quán)委托進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，不能簡單推定醫(yī)院舉證不能而作出判決。
3、醫(yī)院不主動(dòng)申請(qǐng)鑒定的原因分析。目前審判實(shí)踐中，有很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿意申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，究其原因，有很大一部分就在于鑒定費(fèi)用問題。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的費(fèi)用問題，《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》十五條對(duì)于鑒定費(fèi)用的繳納進(jìn)行了規(guī)定，雙方共同委托的，由雙方協(xié)商預(yù)先繳納，對(duì)于衛(wèi)生行政部門移交進(jìn)行的鑒定由提出醫(yī)療事故爭議處理的當(dāng)事人預(yù)先繳納，一般來說是由患方進(jìn)行預(yù)繳，如果經(jīng)鑒定屬于醫(yī)療事故，鑒定費(fèi)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付，如不屬于醫(yī)療事故，該費(fèi)用就仍由提出醫(yī)療事故爭議處理的當(dāng)事人支付。這樣的規(guī)定是比較公平的，因?yàn)榻?jīng)鑒定如屬于醫(yī)療事故，患者預(yù)繳的鑒定費(fèi)一般比較容易得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付；如果不屬于醫(yī)療事故，鑒定費(fèi)由患方支付還可以一定程度上的防治惡意糾紛。但是目前在訴訟中的鑒定費(fèi)的預(yù)繳沒有明確的規(guī)定，如果法院按舉證責(zé)任部分倒置的規(guī)定，要求必須醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)繳鑒定費(fèi)，那么如果經(jīng)鑒定不屬于醫(yī)療事故，鑒定費(fèi)就應(yīng)由患方支付，但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患方要求支付該筆費(fèi)用時(shí)，往往存在執(zhí)行不能的可能。也就是說，不管醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否承擔(dān)責(zé)任都要承擔(dān)鑒定費(fèi)的損失，這樣醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益就不能得到很好的保護(hù)，這就使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)在申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的時(shí)候心存顧忌。因此這種做法是不公平的?，F(xiàn)在北京市及深圳市的一些法院在遇到類似問題時(shí)，要求雙方共同預(yù)繳，或在醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)繳鑒定費(fèi)時(shí)，要求患方向法院繳納相同數(shù)額的保證金，待鑒定結(jié)論出來后再按照法院判決負(fù)擔(dān)。筆者認(rèn)為這是一種正確的做法，既便于實(shí)踐操作，又保證了當(dāng)事人的合法權(quán)益，還可以防止一些惡意訴訟，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不會(huì)再為由誰申請(qǐng)鑒定的問題而猶豫不決，因此這種做法值得借鑒。
(二)法院應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)當(dāng)事人舉證。
當(dāng)法院認(rèn)為醫(yī)院所提交的證據(jù)不能證明其診療活動(dòng)沒有過錯(cuò)時(shí)，而又不能依職權(quán)委托鑒定時(shí)就應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)醫(yī)院舉證?！兑?guī)定》第三條規(guī)定“人民法院應(yīng)當(dāng)向當(dāng)事人說明舉證的要求及法律后果，促使當(dāng)事人在合理期限內(nèi)積極、全面、正確、誠實(shí)地完成舉證。”這實(shí)際上規(guī)定了法官的闡明權(quán)，即在當(dāng)事人得主張不正確、有矛盾，或者不清楚、不充分，或者當(dāng)事人誤以為自己提出的證據(jù)已經(jīng)足夠時(shí)，法官依據(jù)職權(quán)向當(dāng)事人提出關(guān)于事實(shí)及法律上的質(zhì)問或指示，讓當(dāng)事人把不正確和有矛盾的主張予以排除，把不清楚的主張予以澄清，把不充分的證據(jù)予以補(bǔ)充的權(quán)能。但是在審判實(shí)踐中也要把握住界限，有些法官錯(cuò)誤理解指導(dǎo)舉證的概念，甚至替當(dāng)事人提出訴訟請(qǐng)求或進(jìn)行質(zhì)證，把自己處在當(dāng)事人律師的地位，混淆了法官的身份特征，這種做法也是錯(cuò)誤的。
結(jié)合本案，如果法院已經(jīng)向醫(yī)院說明舉證的要求及法律后果，明確告知醫(yī)院：法院不能依職權(quán)委托鑒定，只能應(yīng)當(dāng)事人申請(qǐng)而進(jìn)行委托。而沒有鑒定結(jié)論，醫(yī)院將承擔(dān)不利后果。如果此時(shí)醫(yī)院仍拒不申請(qǐng)鑒定，此時(shí)認(rèn)定醫(yī)院舉證不能就是有法律依據(jù)的。但本案法院在沒有按照此條規(guī)定指導(dǎo)醫(yī)院舉證的情況下，簡單地推定醫(yī)院舉證不能顯然是錯(cuò)誤的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)注意，在發(fā)生這類判決后，要正確把握二審上訴的請(qǐng)求和理由。
(三)一審法院判決是值得商榷的。
王某身患巨大腦腫瘤，位置在鞍上，且性質(zhì)是生殖性細(xì)胞瘤，據(jù)醫(yī)學(xué)資料報(bào)道：生殖性細(xì)胞瘤50%-70%是惡性，王某所患疾病本身容易轉(zhuǎn)移，危及生命，其腫瘤已經(jīng)壓迫其視神經(jīng)，說明其疾病發(fā)展迅猛?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第四十九條明確規(guī)定“醫(yī)療事故應(yīng)當(dāng)考慮下列因素，確定具體賠償數(shù)額。(一)醫(yī)療事故等級(jí)；(二)醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中責(zé)任程度；(三)醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關(guān)系”。我國民法理論同樣強(qiáng)調(diào)，構(gòu)成侵權(quán)必須同時(shí)具備四個(gè)要件：主觀過錯(cuò)，行為的違法性，存在損害后果，損害后果與違法行為之間有因果關(guān)系。也即當(dāng)事人承擔(dān)民事責(zé)任也必須認(rèn)真分析當(dāng)事人的過錯(cuò)程度，并對(duì)損害后果產(chǎn)生的原因力進(jìn)行分析，特別是在損害后果的產(chǎn)生是多因一果時(shí)，更要分清責(zé)任比例。本案即屬典型多因一果，即使醫(yī)院存在不足或過錯(cuò)，王某損害后果中也還包括其自身疾病的因素，應(yīng)當(dāng)區(qū)分出來。而一審法院判決沒有區(qū)分責(zé)任比例，判決由醫(yī)院承擔(dān)全部責(zé)任，此判決缺乏法律依據(jù)，不能體現(xiàn)法律的公正、公平、客觀、科學(xué)。
律師提示：
本案對(duì)廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)都具有啟示作用，甲醫(yī)院因沒有及時(shí)申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，而承擔(dān)了一審敗訴的不利后果，最后在二審時(shí)經(jīng)努力進(jìn)行了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，最終調(diào)解解決了此案，挽回了一定損失，但畢竟浪費(fèi)了大量時(shí)間精力。