從一起醫(yī)療糾紛看醫(yī)療機構的舉證責任

一、本案事實
王某因視力下降在甲醫(yī)院診斷為“巨大垂體腺瘤”，后在該院進行了手術治療，術后出現(xiàn)左側肢體偏癱，雙眼視力改善不明顯。王某為此訴至法院。
二、原告訴稱
我因視力下降到被告處住院檢查，被告診斷為“巨大垂體腺瘤”,并于同年9月29日對我進行手術治療，術后我出現(xiàn)左側肢體偏癱，雙眼視力僅有光感，同年12月 14日從被告處出院后，我于2000年4月20日至2001年1月18日期間先后在北京天壇醫(yī)院和廣安門醫(yī)院四次住院檢查治療，該兩醫(yī)院均診斷我患有“生殖細胞瘤”而非“巨大垂體腺瘤”。2002年2月26日，經(jīng)委托市中級人民法院司法鑒定中心進行傷殘鑒定，鑒定結論為：原告在側肢體偏癱致殘程度為三級傷殘，雙眼視力障礙，視野缺損致殘程度為五級傷殘，2001年3月6日，我致信被告要求被告承擔致傷殘的醫(yī)療事故責任，2001年4月19日，被告答復其不存在醫(yī)療事故責任。因被告的誤療，導致其采用的治療方法和手段錯誤，致我傷殘，被告應當承擔醫(yī)療事故責任，為此訴至法院，要求被告賠償物質損失和精神損失共計35萬元人民幣(其中物質損失為32萬元，精神損失為3萬元),并承擔本案訴訟費用。
三、被告辯稱
原告起訴缺乏事實根據(jù)，其請求是不能成立的，原告所患的是巨大腦腫瘤，所在部位結構復雜，我院醫(yī)生治療方案符合治療原則，手術中沒有違反醫(yī)療規(guī)范，原告肢體偏癱，實屬無法避免的并發(fā)癥所致，原告入院時，我院經(jīng)診斷發(fā)現(xiàn)原告的大腦內有一4.5X3.7cm的巨大腦瘤，如此大的瘤子直接壓迫視神經(jīng)，導致視力嚴重下降，且腦瘤周圍分布著左右血管、動靜脈、頭部鞍區(qū)后方是腦干，腦干是生命中樞，手術稍有不慎就會導致血壓下降甚至生命終止，鞍區(qū)上方是視神經(jīng)，可見腦瘤所在的部位很特殊，跟上述結構連接很緊密，動手術無法把腦瘤切取干凈，否則這些結構會損傷出現(xiàn)意外引起并發(fā)癥造成殘疾甚至死亡，做手術的目的不在于全部切取腦瘤，而在于：一、讓視神經(jīng)減壓，使視力功能得到恢復；二、明確診斷。如果不做手術，原告的腦瘤越長越大，到了發(fā)生不可逆轉的情況下就會導致失明。由于原告的病情復雜，手術后遺癥或并發(fā)癥可能性極大，因此，我院在手術同意書上詳細列舉了十二種可能發(fā)生的意外、危險，于1999年9月19日讓其家屬考慮會發(fā)生的風險，其家屬在考慮八天后在手術書上簽字同意手術，愿承擔由此產(chǎn)生的風險，在此情況下我院醫(yī)生作了充分的手來前準備，精心為原告動手術，因腦瘤手術的復雜性，原告還是出現(xiàn)了十二種風險中的第六種術后偏癱，應該說我院是沒有過錯的，術后原告繼續(xù)在我院康復科治療，已有明顯好轉，但因家屬方面的原因，未交納我院醫(yī)生的放療和化療的建議致使耽誤治療時間，責任不在我院，原告要求我院承擔賠償責任是沒有道理的，另原告起訴已超過了法定訴訟時效，喪失了勝訴權，建議法院駁回原告的訴訟請求。
四、鑒定結論
本案被告甲醫(yī)院未申請醫(yī)療事故技術鑒定，原告委托該市中級人民法院司法鑒定中心對其傷殘程度進行了司法鑒定，鑒定結論為“左側肢體偏癱致殘程度為三級傷殘，雙眼視力障礙，視野缺損致殘程度為五級傷殘”。
五、法院判決
一審法院認為，依照最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干意見第四條第（八）項“因醫(yī)療行為引起的侵權訴險，由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與被告結束之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任”的規(guī)定，本案被告應當承擔原告王某在其處就醫(yī)后致左側肢體偏癱，右眼視力光感的損害結果與其醫(yī)療行為之間不存在著因果關系及其醫(yī)療行為不存在著醫(yī)療過錯的舉證責任，但被告僅舉證原告王某在其處住院就診的病歷及有關的理論知識，該證據(jù)僅能證明被告對原告進行治療的治療過程及有關的手術記錄，而不能確鑿證明被告對原告王某的治療行為與所產(chǎn)生的損害后果之間不存在著因果關系及不存在著過錯。應當指出：人民法院并非專門的醫(yī)療機關，也并非具有專業(yè)的醫(yī)療知識，它本身不能認定被告的醫(yī)療行為是否符合治療的操作規(guī)程，被告的醫(yī)療行為是否無過錯，是否與原告受到的損害有因果關系，有賴于有關機關客觀、公正的鑒定。因此，被告僅舉出原告就診的住院病歷，尚不能證明其醫(yī)療行為與損害結果之間無因果關系，故其應當承擔舉證不能的法律責任。被告在為原告實施手術前，雖告知原告手術后遺癥或并發(fā)癥可能性極大，并預見了可能發(fā)生的十二種意外，經(jīng)原告家屬同意后在手術書上簽字同意手術，但此告知行為并不能免除被告應當承擔的舉證責任，故對被告辯稱的我院醫(yī)生的治療方案符合治療原則，手術過程沒有違反醫(yī)療規(guī)程，原告肢體偏癱實屬無法避免的并發(fā)癥所導致，我院無過錯的主張，本院不予支持；其辯稱由于原告家屬未采納其放療和化療的建議致使耽誤治療時機責任不在其的主張同樣依法不能免除其應當承擔的舉證責任，故對其此主張，本院不予支持；被告主張原告起訴已超過了法定的訴訟時效，因原告在受到損事后與被告進行了交涉，被告于2001年4月19目復函給予了答復，原告接到復函后提起訴訟，依法沒有超過法定的訴訟時效，故對其此主張，本院不予支持。原告到被告處就診后身體受到損害，并進行了醫(yī)治，所支付的醫(yī)療費用，原、被告雙方已進行了核對，確認為人民幣105684.33元，對此醫(yī)療費用，本院予以認定，故對原告所主張的醫(yī)療費用，本院根據(jù)雙方的確認予以認定，超過部分不予認定。鑒于原告就診時年僅14歲，致殘后尚有較長的人生道路要她去克服，因此，對于其主張的殘疾生活補助費，本院酌情比照2002年9月1日起施行的醫(yī)療事故處理條例第五十條第(五)項的規(guī)定，確定賠償年限為30年，即從2002年3月26日起計賠。其所主張的精神撫慰金，本院亦酌情比照該條第(十一)項的規(guī)定予以確定，確定賠償3年，根據(jù)2000年度廣西壯族自治區(qū)道路交通事故損害賠償項目計算標準，廣西2000年度的平均生活費，城鎮(zhèn)(非農業(yè))人口年平均可支配收入為5620元的規(guī)定，原告主張的殘疾生活補助費每年7000元及精神撫慰金 30000元高于該規(guī)定的部分，本院不予支持，本院以廣西2000年度平均生活費5620元的標準為計算賠償?shù)囊罁?jù)，綜上所述，原告之訴，合理合法有據(jù)部分，本院予以支持，無據(jù)部分，本院不予支持，被告的辯稱因無確鑿證據(jù)加以證實，本院不予支持，現(xiàn)依照《中華人民共和國民法通則》第一百一十九條之規(guī)定，判決如下：一、被告甲醫(yī)院賠償原告王某醫(yī)療費用l03684.33元。二、被告甲醫(yī)院賠償原告王某殘疾生活補助費168600元。三、被告甲醫(yī)院賠使原告王某精神撫慰金16860元

六、律師點評
本案起訴時，最高人民法院《關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》以下簡稱《規(guī)定》，已經(jīng)開始實施，因此法院在判決時也適用了這個規(guī)定，這無疑是正確的。但是仍存在以下問題：
(一)不能簡單認定醫(yī)院應承擔舉證不能的責任。
1、從病歷的證據(jù)學屬性分析，醫(yī)院向法庭提交的病歷資料屬于證據(jù)。病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。當醫(yī)療糾紛訴至法院后，向法庭提交的病歷就屬于證據(jù)的一種，具有我國證據(jù)學所認為的三種屬性：客觀性、關聯(lián)性和合法性。
所謂客觀性是從辯證唯物論的哲學反映論的觀點來分析證據(jù)特征的，即證據(jù)是反映客觀事實的。醫(yī)療活動作為客觀存在的事實，也不是孤立存在的，而是反映在病歷資料中。因此病歷資料保留著患者疾病以及醫(yī)療活動的多種信息，是客觀存在、不依人們的意志為轉移的，因此具有證據(jù)的客觀性。病歷資料能夠反映患者當時狀態(tài)和幫助判斷醫(yī)務人員采取的診療行為的正誤，具有證據(jù)的關聯(lián)性。病歷的書寫是按照衛(wèi)生部規(guī)定的規(guī)定格式的，其存在身份具有合法性，因此，醫(yī)院提交的病歷完全符合證據(jù)學中的要件，應該說已向法庭提交了證據(jù)。
2、醫(yī)院提交的病歷、手術記錄、手術同意書等證據(jù)不是不能證明診療過程不存在過錯，一審法院由于審判員的專業(yè)所限，不懂醫(yī)學，就簡單推定醫(yī)院未舉證是值得商榷的?！睹袷略V訟法》第六十四條第二款“人民法院認為審理案件需要的證據(jù)，人民法院應當調查收集。”第七十二條規(guī)定“人民法院對專門性問題認為需要鑒定的應當交由法定鑒定部門鑒定。”據(jù)此規(guī)定，法院如認為醫(yī)院提交的證據(jù)不足以證明診療活動是否存在過錯，還需要進行鑒定的話，就應當委托相應機構進行醫(yī)療事故技術鑒定。雖然《規(guī)定》第十五條對《民事訴訟法》第六十四條進行了縮小解釋，規(guī)定“《民事訴訟法》第六十四條規(guī)定的‘人民法院認為審理案件需要的證據(jù)’，是指以下情形：(一)涉及國家利益、社會公共利益或者他人合法權益的事實；(二)涉及依職權追加當事人中止訴訟、終結訴訟、回避等與實體爭議無關的程序事項。”單由此規(guī)定看來，本案醫(yī)療事故技術鑒定不屬人民法院依職權委托的事項，但是最高法院《關于適用人<民事訴訟法>若干問題的意見》第七十三條又規(guī)定：“依照民事訴訟法第六十四條第二款規(guī)定，由人民法院負責調查收集的證據(jù)包括：（1）當事人及其訴訟代理人因客觀原因不能自行收集的；（２）人民法院認為需要鑒定、勘驗的；（３）當事人提供的證據(jù)互相有矛盾、無法認定的；（４）人民法院認為應當由自己收集的其他證據(jù)。”根據(jù)該規(guī)定，法院如認為本案需要鑒定，是可以委托鑒定的?！兑?guī)定》本身又未排斥該條規(guī)定。因此聯(lián)系到本案，在醫(yī)院未提交醫(yī)療事故技術鑒定申請的情況下，人民法院仍有權委托進行醫(yī)療事故技術鑒定，不能簡單推定醫(yī)院舉證不能而作出判決。
3、醫(yī)院不主動申請鑒定的原因分析。目前審判實踐中，有很多醫(yī)療機構不愿意申請醫(yī)療事故技術鑒定，究其原因，有很大一部分就在于鑒定費用問題。醫(yī)療事故技術鑒定的費用問題，《醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法》十五條對于鑒定費用的繳納進行了規(guī)定，雙方共同委托的，由雙方協(xié)商預先繳納，對于衛(wèi)生行政部門移交進行的鑒定由提出醫(yī)療事故爭議處理的當事人預先繳納，一般來說是由患方進行預繳，如果經(jīng)鑒定屬于醫(yī)療事故，鑒定費由醫(yī)療機構支付，如不屬于醫(yī)療事故，該費用就仍由提出醫(yī)療事故爭議處理的當事人支付。這樣的規(guī)定是比較公平的，因為經(jīng)鑒定如屬于醫(yī)療事故，患者預繳的鑒定費一般比較容易得到醫(yī)療機構的支付；如果不屬于醫(yī)療事故，鑒定費由患方支付還可以一定程度上的防治惡意糾紛。但是目前在訴訟中的鑒定費的預繳沒有明確的規(guī)定，如果法院按舉證責任部分倒置的規(guī)定，要求必須醫(yī)療機構預繳鑒定費，那么如果經(jīng)鑒定不屬于醫(yī)療事故，鑒定費就應由患方支付，但是醫(yī)療機構向患方要求支付該筆費用時，往往存在執(zhí)行不能的可能。也就是說，不管醫(yī)療機構是否承擔責任都要承擔鑒定費的損失，這樣醫(yī)療機構的合法權益就不能得到很好的保護，這就使得醫(yī)療機構在申請醫(yī)療事故技術鑒定的時候心存顧忌。因此這種做法是不公平的。現(xiàn)在北京市及深圳市的一些法院在遇到類似問題時，要求雙方共同預繳，或在醫(yī)療機構預繳鑒定費時，要求患方向法院繳納相同數(shù)額的保證金，待鑒定結論出來后再按照法院判決負擔。筆者認為這是一種正確的做法，既便于實踐操作，又保證了當事人的合法權益，還可以防止一些惡意訴訟，醫(yī)療機構也不會再為由誰申請鑒定的問題而猶豫不決，因此這種做法值得借鑒。
(二)法院應當指導當事人舉證。
當法院認為醫(yī)院所提交的證據(jù)不能證明其診療活動沒有過錯時，而又不能依職權委托鑒定時就應當指導醫(yī)院舉證。《規(guī)定》第三條規(guī)定“人民法院應當向當事人說明舉證的要求及法律后果，促使當事人在合理期限內積極、全面、正確、誠實地完成舉證。”這實際上規(guī)定了法官的闡明權，即在當事人得主張不正確、有矛盾，或者不清楚、不充分，或者當事人誤以為自己提出的證據(jù)已經(jīng)足夠時，法官依據(jù)職權向當事人提出關于事實及法律上的質問或指示，讓當事人把不正確和有矛盾的主張予以排除，把不清楚的主張予以澄清，把不充分的證據(jù)予以補充的權能。但是在審判實踐中也要把握住界限，有些法官錯誤理解指導舉證的概念，甚至替當事人提出訴訟請求或進行質證，把自己處在當事人律師的地位，混淆了法官的身份特征，這種做法也是錯誤的。
結合本案，如果法院已經(jīng)向醫(yī)院說明舉證的要求及法律后果，明確告知醫(yī)院：法院不能依職權委托鑒定，只能應當事人申請而進行委托。而沒有鑒定結論，醫(yī)院將承擔不利后果。如果此時醫(yī)院仍拒不申請鑒定，此時認定醫(yī)院舉證不能就是有法律依據(jù)的。但本案法院在沒有按照此條規(guī)定指導醫(yī)院舉證的情況下，簡單地推定醫(yī)院舉證不能顯然是錯誤的。醫(yī)療機構應當注意，在發(fā)生這類判決后，要正確把握二審上訴的請求和理由。
(三)一審法院判決是值得商榷的。
王某身患巨大腦腫瘤，位置在鞍上，且性質是生殖性細胞瘤，據(jù)醫(yī)學資料報道：生殖性細胞瘤50%-70%是惡性，王某所患疾病本身容易轉移，危及生命，其腫瘤已經(jīng)壓迫其視神經(jīng)，說明其疾病發(fā)展迅猛?！夺t(yī)療事故處理條例》第四十九條明確規(guī)定“醫(yī)療事故應當考慮下列因素，確定具體賠償數(shù)額。(一)醫(yī)療事故等級；(二)醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中責任程度；(三)醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關系”。我國民法理論同樣強調，構成侵權必須同時具備四個要件：主觀過錯，行為的違法性，存在損害后果，損害后果與違法行為之間有因果關系。也即當事人承擔民事責任也必須認真分析當事人的過錯程度，并對損害后果產(chǎn)生的原因力進行分析，特別是在損害后果的產(chǎn)生是多因一果時，更要分清責任比例。本案即屬典型多因一果，即使醫(yī)院存在不足或過錯，王某損害后果中也還包括其自身疾病的因素，應當區(qū)分出來。而一審法院判決沒有區(qū)分責任比例，判決由醫(yī)院承擔全部責任，此判決缺乏法律依據(jù)，不能體現(xiàn)法律的公正、公平、客觀、科學。
律師提示：
本案對廣大醫(yī)療機構都具有啟示作用，甲醫(yī)院因沒有及時申請醫(yī)療事故技術鑒定，而承擔了一審敗訴的不利后果，最后在二審時經(jīng)努力進行了醫(yī)療事故技術鑒定，最終調解解決了此案，挽回了一定損失，但畢竟浪費了大量時間精力。