我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度推行困境分析論文
在我國，農(nóng)村醫(yī)療保障制度是醫(yī)療保障體系的必不可少的組成部分，但是在推行農(nóng)村醫(yī)療保障時，各種問題日益突出。下面是學(xué)習(xí)啦小編帶來的關(guān)于我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度推行困境分析論文的內(nèi)容，歡迎閱讀參考!
我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度推行困境分析論文：《試談我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度推行困境》
【摘要】農(nóng)村醫(yī)療保障制度是我國醫(yī)療保障體系的重要組成部分，“三農(nóng)”問題的不斷深化已將農(nóng)村醫(yī)療保障問題突顯到極其重要的地位。新型農(nóng)村合作醫(yī)療被譽為利國利民的“民心工程”，但其在實踐領(lǐng)域的運行過程中也出現(xiàn)了很多問題，使得新政策的推行在一定范圍內(nèi)遭遇困境。本文通過公共選擇理論的分析方法，對農(nóng)村公共醫(yī)療政策執(zhí)行過程中各種利益集團的行為選擇以及由此產(chǎn)生的“問題”現(xiàn)象進行了理論分析，期以此為視角提供解決問題的思路。
【關(guān)鍵詞】農(nóng)村醫(yī)療保障;新型農(nóng)村合作醫(yī)療;公共選擇;利益集團
自新中國成立以來，農(nóng)村醫(yī)療合作作為農(nóng)村醫(yī)療保障體系的主體(甚至可以說是全部內(nèi)容)已經(jīng)走過了風(fēng)風(fēng)雨雨五十年的歷程。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度自2003年試點推行以來已初顯成效，但根據(jù)國務(wù)院發(fā)展研究中心農(nóng)村經(jīng)濟研究部專家近期組織的一次較大規(guī)模的實地調(diào)查發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村醫(yī)療保障問題還是很突出，新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度在實踐中依然存在運行難的問題。我們可以從公共選擇理論的視角出發(fā)來分析各方利益主體，即中央政府、地方政府和農(nóng)民個體在政策運行中的偏好表露和行為選擇，以此來解釋新型醫(yī)療合作制度在運行中遭遇困難的原因。
1、 問題：我國農(nóng)村醫(yī)療保障體系的歷史沿革和發(fā)展現(xiàn)狀
我國農(nóng)村醫(yī)療保障體系，是從我國的具體國情出發(fā)逐步建立起來的。
新中國成立之初，廣大農(nóng)村中除少數(shù)個體開業(yè)的中醫(yī)和中藥鋪外，基本上沒有任何醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施，廣大農(nóng)民貧病交加。面對嚴(yán)峻的形勢，中國政府制定了面向工農(nóng)兵、預(yù)防為主、團結(jié)中西醫(yī)、衛(wèi)生工作與群眾運動相結(jié)合以農(nóng)村為重點的衛(wèi)生工作方針，逐漸在全國農(nóng)村建立起縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍和合作醫(yī)療制度，形成了具有中國特色的農(nóng)村衛(wèi)生模式。這樣在農(nóng)村形成了以土地保障為主基礎(chǔ)，集體保障為主體的醫(yī)療保障體系，在人民公社時代，由于集體經(jīng)濟的支持，農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的最高峰曾經(jīng)覆蓋了90%的農(nóng)村生產(chǎn)大隊和95%的農(nóng)村人口[1]。
80年代以后，我國農(nóng)村實行了家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制，土地包產(chǎn)到戶，人民公社集體組織解體，集體保障的基礎(chǔ)隨之瓦解，農(nóng)村基層衛(wèi)生組織失去集體經(jīng)濟依托，在沒有資金投入的情況下，大部分走向市場化、商業(yè)化，變成了營利性的私人診所，農(nóng)民醫(yī)療保障實質(zhì)已變成一種農(nóng)民依托土地、以家庭為主體的自我保障。
自1990年以后，中國政府在農(nóng)村醫(yī)療保障領(lǐng)域的政策選擇是“恢復(fù)和重建”合作醫(yī)療制度。在整個90年代盡管中央曾多次下文要“重建、完善和發(fā)展” 合作醫(yī)療制度，但即使在“恢復(fù)和重建”高潮的1997年，合作醫(yī)療的覆蓋率也僅占全國行政村的17%，農(nóng)村居民參合率僅為9.6%，農(nóng)村整體的醫(yī)療保障體系依然沒有建構(gòu)起來，結(jié)果是農(nóng)村居民“因病致貧”“因病返貧”問題日益嚴(yán)峻。
2002年10月，中央做出在全國建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的決定。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。它的本質(zhì)是通過農(nóng)民群眾的互助共濟，共同抵御疾病風(fēng)險。中央明確要求各地要在政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，本著自愿參加、多方籌資、因地制宜、分類指導(dǎo)、公開透明、真正讓群眾受益的原則，先行試點、總結(jié)經(jīng)驗、逐步推廣，到2010年基本覆蓋農(nóng)村居民。
2003年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點開始在全國推行。各地對新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點情況的調(diào)查表明，新型合作醫(yī)療試點初顯成效，參合農(nóng)民開始受益，醫(yī)療費用負擔(dān)有所減輕，在一定程度上緩解了農(nóng)民“因病致貧”“因病返貧”的現(xiàn)狀，農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展得到有力促進，農(nóng)民對合作醫(yī)療的了解逐漸加深，信心提高，密切了黨群關(guān)系。
以新型農(nóng)村醫(yī)療合作為主體的農(nóng)村醫(yī)療保障制度雖已初顯成效，但在實際運行過程中也出現(xiàn)了很多問題：合作醫(yī)療基金籌集困難，由于種種原因，出資主體資金的不到位直接影響到醫(yī)療合作制度的啟動與執(zhí)行;一些地區(qū)的試點推廣結(jié)果農(nóng)民的參合積極性并沒有設(shè)想中那么高，有些地區(qū)甚至不足50%，與國家政策制定最初的設(shè)想還存在較大距離，直接影響了新型醫(yī)療合作的推行質(zhì)量[2]。既然新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項利國利民的民心工程，為何會在實踐領(lǐng)域出現(xiàn)諸多問題，達不到政策制定之初的預(yù)定目標(biāo)呢?種種跡象表明，新型的農(nóng)村醫(yī)療合作制度仍然存在制度上的缺失和政策執(zhí)行中的不力，從公共選擇理論的角度出發(fā)，我們可以對問題出現(xiàn)的根源進行透析，期待提供解決新型農(nóng)村醫(yī)療合作問題的框架之道，進一步完善農(nóng)村醫(yī)療保障制度。
2、 解釋：公共選擇視角下不同利益集團的行為選擇
對新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行中出現(xiàn)的問題，有關(guān)學(xué)者已從制度設(shè)計、運行管理等角度進行了大量的分析論證，在這里我們從公共選擇理論的視角出發(fā)，將我國農(nóng)村醫(yī)療保障政策的相關(guān)行動主體分為三方利益集團，即中央政府、地方政府和政策目標(biāo)群體——農(nóng)民群眾，從三方利益集團的各自利益出發(fā)分析導(dǎo)致新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度執(zhí)行中問題出現(xiàn)的原因。
2.1模型假設(shè)
假定在新型農(nóng)村醫(yī)療政策行動中存在三方主體，也就是三方利益集團，即中央政府、地方政府和農(nóng)民群眾。假定他們?nèi)降男袨檫x擇都是理性的并且他們在進行理性選擇時追求的是自身利益的最大化的目標(biāo)[3]。
2.2分析框架
中央政府代表的是這樣的集團，他們在財政充裕的條件下會努力尋求各種公共管理領(lǐng)域問題的解決之道，對于關(guān)乎國計民生，人民生命健康的、人民群眾反映強烈的問題更會予以特別關(guān)注，在現(xiàn)代民主社會里，這關(guān)乎一國政府的管理國家的能力，保障人民的健康、提高人民生活水平的質(zhì)量也是政府公共醫(yī)療政策的訴求目標(biāo)，管理國家能力水平的提升是政府追求的利益之一。但是整個社會的運行中每天都有大量公共事務(wù)需要由政府進行管理，而政府的財政能力又總是有限的。
地方政府代表的是這樣的利益集團，他們在中央政府的領(lǐng)導(dǎo)下因地制宜地管理一方地域社會。保障人民的健康、提高人民生活水平的質(zhì)量當(dāng)然也是政府公共醫(yī)療政策的訴求目標(biāo)之一，但是地方政府的財力也是有限的，而且往往受地域經(jīng)濟發(fā)展水平的影響，在現(xiàn)行的政府績效評價體系中，對經(jīng)濟發(fā)展水平的過分關(guān)注往往導(dǎo)致其將工作重點集中于短期內(nèi)經(jīng)濟效益明顯的領(lǐng)域，只瞄準(zhǔn)GDP，對公共醫(yī)療衛(wèi)生這樣的問題(其實從長期來看，公共醫(yī)療保障與經(jīng)濟發(fā)展水平完全可能形成良性循環(huán))，盡管屬于地方政府管理的職責(zé)，卻可能在地方財力緊張的狀況下被忽視，或是為了完成上級的硬性指標(biāo)而違規(guī)操作。
農(nóng)民群眾代表這樣一方利益集團，他們生活在經(jīng)濟欠發(fā)達的農(nóng)村，經(jīng)濟收入水平低，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有廣泛的需求——甚至因為個別地區(qū)生活條件艱苦對醫(yī)療衛(wèi)生有著相對于城市人口而言更加強烈的需求，但是醫(yī)療費用開支對他們來說是沉重的壓力，于是在收入支出結(jié)構(gòu)中存在更多生活必須性開支的情況下，醫(yī)療費用支出被放置在次要位置甚至根本沒有位置。“小病拖，大病扛，重病等著見閻王”，在落后地區(qū)，農(nóng)民因病致貧因病返貧現(xiàn)象嚴(yán)重，這個群體迫切需要公共醫(yī)療保障體制給予幫助。由于農(nóng)民收入水平低，他們期待著最少投入的醫(yī)療支出能夠獲得盡可能多的醫(yī)療服務(wù)。
2.3行為選擇過程的求證
中央政府：從我國建國以來農(nóng)村醫(yī)療保障政策的發(fā)展可以看出，事實上對于農(nóng)村合作醫(yī)療的支持，中央政府投入的絕對值是一直在增加的。從建國初期的完全依靠集體經(jīng)濟和土地為基礎(chǔ)的家庭保障，到后來集體經(jīng)濟瓦解以后重構(gòu)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的整個進程，政府的主導(dǎo)作用和財政投入力度一直在加強，農(nóng)村醫(yī)療保障制度能夠重新構(gòu)建起來，中央政府的主導(dǎo)作用是最為關(guān)鍵的因素。農(nóng)村醫(yī)療保障作為整個社會保障的組成部分，具有明顯的準(zhǔn)公共產(chǎn)品特性，理應(yīng)主要由政府承擔(dān)供給的責(zé)任，也只有政府主導(dǎo)的提供方式最能體現(xiàn)效率和公平的價值。但是中央政府承擔(dān)的眾多社會管理責(zé)任中，農(nóng)村醫(yī)療保障只是其中的一個方面，特別是我國處于社會的轉(zhuǎn)型時期，大量社會公共事務(wù)涌現(xiàn)，其解決都需要財政力量的支持，在政府財政并不寬裕的約束條件下，用于社會保障的資源是比較有限的。為解決政府對醫(yī)療衛(wèi)生投入不足問題，提升農(nóng)村醫(yī)療保障能力，2002年10月，中央和國務(wù)院做出《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，規(guī)定政府衛(wèi)生投入要重點向農(nóng)村傾斜，政府要逐年增加衛(wèi)生投入，增長幅度不低于同期經(jīng)常性財政支出的增長幅度，但在實踐運行領(lǐng)域，與農(nóng)業(yè)，教育、科技等法定支出相比，公共醫(yī)療衛(wèi)生支出投入顯得剛性不足[4]。盡管政府資金從無到有，在農(nóng)村醫(yī)療合作制度中占有了三分之一有些地區(qū)甚至更大的比例，但以現(xiàn)階段農(nóng)民的生活水平和大病重病的醫(yī)療支出對家庭收入而言，政府在有限的財政約束的對農(nóng)村醫(yī)療保障制度運行的資源投入依然是不夠的。
地方政府：自1984年財政體制改革以后，財政經(jīng)費逐級下方給省縣鄉(xiāng)各級政府自行支配，90年代初，鄉(xiāng)政府成為了“分灶吃飯”的一級獨立財政，衛(wèi)生經(jīng)費也劃撥到鄉(xiāng)政府直接管理。但是分稅制改革以來，財力向上級政府集中，基層政府財力很弱，特別是取消農(nóng)業(yè)稅以后，基層政府財政吃緊問題日益嚴(yán)重，有些地方政府維持基本的機構(gòu)運作都出現(xiàn)困難，根本沒有財力投入農(nóng)村醫(yī)療保障。在經(jīng)濟發(fā)展水平相對發(fā)達的地區(qū)，有財政支付能力的政府也會因缺乏有效的政策激勵而使財力更多的傾注于其他領(lǐng)域，缺乏法律強制性的制度安排和監(jiān)督管理措施往往使地方政府忽視農(nóng)村醫(yī)療保障問題的重要性。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療處在試點推行的階段，上級政府通過行政命令下達硬性指標(biāo)的方式還可能會導(dǎo)致地方政府弄虛作假、欺上瞞下[5]，在中央政府轉(zhuǎn)移支付撥款以地方政府配套資金到位為前提，而地方政府資金到位以農(nóng)民個人繳費提前到位為條件的籌資機制下，地方政府為了克服誰也不愿先出資的“囚徒困境”，可能會以“墊資”方式“套取”中央財政資金[6]，使“民心工程”在運行中變成了地方政府的“釣魚工程”，嚴(yán)重影響新型合作醫(yī)療的質(zhì)量和公共政策信譽。但在監(jiān)督管理制度缺失的情況下，地方政府的利益在短期內(nèi)并不會遭受損失，甚至可能會因虛高的參合率而獲得更多收益。
農(nóng)民個體：作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度最大的受益者，農(nóng)民在農(nóng)村醫(yī)療保障匱乏的時期對其的需求是強烈的，但在新制度的推行中卻沒有表現(xiàn)出足夠的熱情，這種現(xiàn)象的產(chǎn)生同樣是建立在農(nóng)民個體的理性選擇行為之上，建立在他們對該項制度的預(yù)期收益與付出成本的比較之上的。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的籌集現(xiàn)在采取的是中央、地方、農(nóng)民三方各承擔(dān)1/3的方式，一些農(nóng)村集體經(jīng)濟發(fā)達的地區(qū)集體出資也作為一種可行的籌資渠道，盡管農(nóng)民的出資數(shù)額在絕對值上并不算高，但它在農(nóng)民收入中所占的比例，特別是中西部欠發(fā)達地區(qū)的農(nóng)村家庭收入支出中的比例并不低，醫(yī)療支出不僅是每個農(nóng)民甚至可以說是每個生命個體健康發(fā)展必需的，但對農(nóng)民而言醫(yī)療消費與吃飯、穿衣、孩子上學(xué)等剛性消費支出相比，看病花錢是次要的、隨機的[7]，在經(jīng)濟不寬裕的情況下要農(nóng)民對潛在的醫(yī)療風(fēng)險進行預(yù)期支付，是部分農(nóng)民不會接受的選擇。農(nóng)民是一個十分重視既得利益的群體，期望著最少的付出獲得盡可能多的回報，調(diào)查顯示，農(nóng)民期待合作醫(yī)療能夠報銷 60%～100%的醫(yī)藥費用，然而截至2004年6月底，全國4194萬人次13.94億元的醫(yī)藥報銷費用占籌資總額的46.14%，住院醫(yī)藥費用平均有 27.25%得到報銷，實際的報銷比例與期望的巨大差距使農(nóng)民心理產(chǎn)生一種失衡的矛盾，直接影響了農(nóng)民參合的積極性[8]。再有，在農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的歷史進程中曾經(jīng)出現(xiàn)過合作醫(yī)療基金被挪用、貪污的現(xiàn)象，而由于新型合作醫(yī)療的推行是一種新的嘗試，與其相適應(yīng)的法律法規(guī)沒有及時出臺，相關(guān)的監(jiān)督、管理制度和保證措施未能及時制定并有效的得以執(zhí)行，使得農(nóng)民對新型合作醫(yī)療心存疑慮，缺乏信任，擔(dān)心新型農(nóng)村合作醫(yī)療不能有效地解決公平、公正、持久、高效和方便的問題，擔(dān)心自身的利益得不到有力的保障。在預(yù)期的風(fēng)險較大不能超越甚至抵減預(yù)期付出成本的情況下，農(nóng)民的參合熱情自然會受到影響。
因此，轉(zhuǎn)型期要處理眾多公共事務(wù)的中央政府對農(nóng)村醫(yī)療保障的投入有限，地方政府面臨財政困難和缺乏有效激勵其積極執(zhí)行政策的利益驅(qū)動力制度安排，對農(nóng)民個體而言，新型醫(yī)療合作預(yù)期收益不能達到理想水平、預(yù)期成本高于其支付能力或支付意愿而預(yù)期風(fēng)險較高——正是三方政策行動主體的自身理性選擇，使得新型合作醫(yī)療制度在現(xiàn)實推行中遇到困難，未能達到政策制定之初理想的目標(biāo)。
3、 結(jié)論：公共政策執(zhí)行困難的思考
3.1一項公共政策的選擇和其在現(xiàn)實中的運行效果，不可能淡淡取決于政策主體一方(即便是主導(dǎo)一方)的偏好，而是社會各種利益集團“公共選擇”結(jié)果，取決于各種利益集團的合力。盡管有學(xué)者認(rèn)為在目前的中國政治、行政體制下，農(nóng)民群體只能作為公共政策的被動接受者，不具備與政府主體進行公平的“公共選擇”的地位[9]，但是我們看到，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行的農(nóng)民 “自愿參加”原則的指導(dǎo)下，農(nóng)民的實際自愿參與率不高的事實已經(jīng)表達了農(nóng)民利益集團的選擇偏好，從而使公共政策的提供者不得不考慮政策設(shè)計和實施環(huán)節(jié)存在的問題。
3.2無論社會對公共政策選擇了什么，在現(xiàn)象背后都存在者一系列利益集團矛盾沖突的較量，使得公共選擇的結(jié)果可能是自相矛盾或前后沖突的，公眾有時候會表現(xiàn)出對政策的支持，有時又會表現(xiàn)為政策深化推行的阻力(農(nóng)民對合作醫(yī)療既有需求的渴望又表現(xiàn)出熱情的不足)，但這些并不是公眾缺乏理性所致，而是公共政策的運行作為一種公共選擇過程本身的特點所決定的。
3.3就現(xiàn)實的農(nóng)村醫(yī)療保障制度推行而言，本文所能提供的啟發(fā)或許在于對當(dāng)前制度運行過程中出現(xiàn)的一些現(xiàn)象從公共選擇理論的視角提供一種理論解釋，但這遠非全面的解釋。針對新型農(nóng)村醫(yī)療合作存在的問題，大量學(xué)者已經(jīng)從不同角度進行了分析并提出了解決對策，在這里作者只想從公共選擇分析框架下討論的原因出發(fā)提出一點看法。農(nóng)村醫(yī)療保障的準(zhǔn)公共物品性質(zhì)，決定了它的供給應(yīng)該由政府轉(zhuǎn)移支付承擔(dān)，但在中央和地方財政的分擔(dān)比例方面應(yīng)視不同地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平和實際能力而定，在中西部貧困地區(qū)，應(yīng)該以中央財政為主體，繼續(xù)加大中央轉(zhuǎn)移支付對這些地區(qū)的投入力度;而對經(jīng)濟發(fā)展相對較快的農(nóng)村地區(qū)，可以以地方財政為主體，吸收集體經(jīng)濟的投入作為合作基金的籌集途徑之一，但關(guān)鍵是要給予相應(yīng)的制度安排激勵，促使地方政府和集體經(jīng)濟集團的利益不致受到損害，這可以從地方政府和相關(guān)職能部門的績效考核側(cè)重點調(diào)整入手，對集體經(jīng)濟則可以通過稅收優(yōu)惠等方式進行激勵。對地方政府可能在政策執(zhí)行過程中產(chǎn)生的違規(guī)行為，唯有加強監(jiān)督管理，這里既包括上級政府、主管部門的體制監(jiān)督，又包括農(nóng)民群眾的公開監(jiān)督，這就迫切需要建立公開、透明的合作醫(yī)療基金籌集、使用管理制度，使農(nóng)民群體消除疑慮，提高積極性，不給地方政府違規(guī)行為以產(chǎn)生的空間。當(dāng)然，這其中還包括對籌資機制、補償水平[10]等具體運作環(huán)節(jié)制度的再思考、再設(shè)計。
總之，現(xiàn)行的以新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主體的農(nóng)村醫(yī)療保障體系的構(gòu)建是一個涉及醫(yī)療體制改革、行政體制改革、社會保障制度等多方面的系統(tǒng)工程，相關(guān)公共政策有效運行的關(guān)鍵在于制度安排的內(nèi)在激勵力和運行過程的監(jiān)督管理力度，即使各方利益集團從理性“經(jīng)濟人”的角度出發(fā)能夠做出有效支持政策運行的行為選擇。
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我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度論文：《試談我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度》
農(nóng)村醫(yī)療保障制度是我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系重要的組成部分，是加強農(nóng)民健康公平、加快農(nóng)民生活改善、提高農(nóng)村社會和諧和穩(wěn)定的重要保障[1]。它是由政府組織、引導(dǎo)、支持下的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度，政府的資金投入是其主要來源，相應(yīng)部分是農(nóng)民自愿參加籌集。農(nóng)村醫(yī)療保障一直受到人們的關(guān)注，這一制度在很大程度上提高了農(nóng)村人民的生活質(zhì)量，減小了城鄉(xiāng)居民的生活差距。從2013年開始，衛(wèi)生部將農(nóng)村醫(yī)療保障重點轉(zhuǎn)向大病救助方面，報銷力度加大，病種覆蓋面積廣，很大程度上減輕了農(nóng)村人民的負擔(dān)。城鄉(xiāng)一體化進程的加快在一定程度上促進了農(nóng)村醫(yī)療保障體系的發(fā)展，但是在醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展方面也存在一些弊端。研究農(nóng)村醫(yī)療保障體系的可持續(xù)發(fā)展，對實現(xiàn)我國全面建設(shè)小康社會目標(biāo)的推進具有積極意義。
本文通過分析目前農(nóng)村醫(yī)療保障體系所面臨的問題，提出了對促進農(nóng)村醫(yī)療保障制度的可行性建議。
一、我國現(xiàn)行的農(nóng)村社會醫(yī)療保障制度
我國農(nóng)村社會醫(yī)療保障體系由三大部分構(gòu)成：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、醫(yī)療救助制度和大病救助制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是面向全體農(nóng)村居民的基本的普遍的農(nóng)村醫(yī)療保險制度;醫(yī)療救助制度是對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的補充和完善，它是以中央財政撥款及社會力量籌集等多種形式建立的補助基金制度，對患大病的農(nóng)村貧困人口及五保戶給予的醫(yī)療參保費用和醫(yī)療費用補助的救助制度;大病醫(yī)療救助制度是面向城鄉(xiāng)患有重大疾病并且醫(yī)療有困難的居民，給予一定數(shù)額資金的救助制度，獲得救助的農(nóng)村居民可享有相應(yīng)的醫(yī)療優(yōu)惠政策。
二、我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度面臨的問題
(一)農(nóng)民工的醫(yī)療保障問題
隨著城市化進程的加快，農(nóng)民工在城市人口中所占的比重逐漸加大，形成一個龐大的團體。進城務(wù)工的農(nóng)民同樣也面臨著失業(yè)、工傷、疾病、生育與養(yǎng)老的問題，而他們所享有的社會保障是屬于農(nóng)村社會保障系統(tǒng)，這種保障的方式會給農(nóng)村的社會保障體制帶來壓力，同時也會給外出打工的農(nóng)民工生活上帶來諸多不便。
我國實行的城鄉(xiāng)二元制度，農(nóng)民的人戶分離現(xiàn)象普遍存在，在工作地就醫(yī)，存在醫(yī)療費用報銷手續(xù)繁瑣等問題，由此引發(fā)了很多新問題。農(nóng)民工群體中大多數(shù)人受教育程度有限，一般從事高風(fēng)險作業(yè)，生活條件艱苦，使得這一群體感染疾病的風(fēng)險加大，所以是最需要醫(yī)療服務(wù)的人群，同時，又由于他們收入有限，常常發(fā)生付不起醫(yī)療費用的現(xiàn)象，因此，農(nóng)民工“看病難、看病貴”的現(xiàn)象尤為突出。而農(nóng)民工的醫(yī)療保障問題不但會影響到他們自身的生存和家庭幸福，也會對國家各項建設(shè)的順利實施造成影響。妥善解決農(nóng)民工醫(yī)療保障等社會問題是解決“三農(nóng)”問題和維護農(nóng)民工合法權(quán)益、構(gòu)建和諧社會的需要。
(二)農(nóng)村空巢老人的醫(yī)療保障問題
中國城鄉(xiāng)二元制結(jié)構(gòu)長期存在，在城市各種養(yǎng)老保障制度已逐漸完善，老年人的養(yǎng)老問題也逐漸社會化，各種社會化服務(wù)順利開展。而在農(nóng)村偏遠地區(qū)，由于經(jīng)濟條件有限及社會保障機制和服務(wù)不到位，農(nóng)村空巢老人社會保障存在諸多不足。農(nóng)村空巢老人醫(yī)療保障方面主要面臨著護理費無法進入到醫(yī)保系統(tǒng)進行報銷的問題。2012年10月29日，首屆全國智能化養(yǎng)老戰(zhàn)略研討會發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，到2050年，臨終無子女的老年人將達到7900萬左右，失能老年人將達到1億左右，獨居和空巢老人將占54%以上，其中農(nóng)村留守的空巢老人在2010年已經(jīng)達到4000萬，占農(nóng)村老年人總數(shù)的37%。與此同時，老年人的慢性病發(fā)病率提高[2]。
(三)保障費用投入比例有限，是當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療保障制度面臨的一個難題
我國新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度的順利實施離不了政府經(jīng)濟的支持，由于我國的國情決定了中央政府對醫(yī)療保障資金投入有限，而在經(jīng)濟欠發(fā)達的農(nóng)村地區(qū)，地方財政困難，用于醫(yī)療保障的資金對當(dāng)?shù)卣畞碚f是一項較重的經(jīng)濟負擔(dān)，在資金投入上會有一定的困難。同時，部分貧困山區(qū)由于消息閉塞和政策宣傳不到位，有部分農(nóng)村居民對“新農(nóng)合”制度持觀望和懷疑態(tài)度，其中少部分人不敢甚至不去參合。由于“新農(nóng)合”的資金籌集渠道包含個人籌資部分，這部分資金的籌集采取農(nóng)民自愿參加的原則，這些持觀望態(tài)度的群眾中有些人不愿繳納個人繳費部分，這種現(xiàn)象不利于農(nóng)村合作醫(yī)療費用的籌集。
三、我國農(nóng)村多層次醫(yī)療保障制度發(fā)展的制約因素
從影響農(nóng)村醫(yī)療保障制度發(fā)展的制約因素來分析，包括外部因素和內(nèi)部因素。
(一)外部因素
?、俎r(nóng)村醫(yī)療保障制度保障的人群比例范圍較城市小，特別是有些偏遠地區(qū)，主要是由于信息傳遞相對滯后。與經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的農(nóng)村相比，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)農(nóng)村人口參保率較高，普及范圍較廣。②農(nóng)村醫(yī)療保障制度普及受到資金的影響，通常資金的投入是城市多于農(nóng)村。③農(nóng)村醫(yī)療保障報銷的服務(wù)網(wǎng)點較少，而且程序較為繁瑣。④醫(yī)療費用報銷不及時的問題比較普遍。
(二)內(nèi)部因素
?、俎r(nóng)村居民對醫(yī)療保障制度認(rèn)識上存在偏差。作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度最大的受益者，農(nóng)民在農(nóng)村醫(yī)療保障匱乏時期對其的需求是強烈的，但在新制度的推行中卻沒有表現(xiàn)出足夠的熱情，這種現(xiàn)象的產(chǎn)生是建立在他們對該項制度的預(yù)期收益與付出成本的比較之上的。農(nóng)村醫(yī)療保障雖然是政府主導(dǎo)的制度，但由于部分農(nóng)民收入水平低，加之偏遠地區(qū)農(nóng)村群眾受教育程度有限，知識相對貧乏，對其了解的程度不夠，認(rèn)知程度還沒有得到提高，能夠主動參加到這一體系的人數(shù)受到限制。②少數(shù)服務(wù)網(wǎng)點處理問題不及時造成農(nóng)村人民對農(nóng)村醫(yī)療保障的信任感降低。
四、我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展的對策和建議
我國農(nóng)村當(dāng)前已經(jīng)建立了以新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度為主體的醫(yī)療保障制度，初步實現(xiàn)了“廣覆蓋、?；?rdquo;的目標(biāo)。“新農(nóng)合”的出臺和全國大范圍的試點開展，改變了農(nóng)村單純地依靠家庭支付醫(yī)療費用的傳統(tǒng)模式，填補了我國農(nóng)村社會保障體系的空白，但是保障力度仍然不夠，農(nóng)民的醫(yī)療費用很大一部分還需要家庭來承擔(dān)，因此“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象依然普遍存在。為了完善我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度，應(yīng)考慮以下幾個方面：
(一)加大農(nóng)村醫(yī)療保障資金的投入和完善農(nóng)村醫(yī)療保障制度的法律監(jiān)督
2014年新農(nóng)合的人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為320元，比2013年提高了40元，個人的繳費標(biāo)準(zhǔn)是90元，較2013年提高了20元[2]。雖然籌資的總數(shù)一再提高，但是醫(yī)療費用的增長遠遠高于籌資水平的增長，“新農(nóng)合”面臨更大的資金壓力。目前我國“新農(nóng)合”資金來源以分散的區(qū)縣統(tǒng)籌為主，各區(qū)縣采用不同的“新農(nóng)合”補償方案，由于參與到統(tǒng)籌的人數(shù)較少，資金總數(shù)少，抗風(fēng)險的能力較小。政府應(yīng)加大對農(nóng)村醫(yī)療保障資金的投入，對經(jīng)濟欠發(fā)達的農(nóng)村地區(qū)和貧困地區(qū)給予財政上的幫助。
同時，還應(yīng)該完善農(nóng)村醫(yī)療保障體系的監(jiān)督機制。“新農(nóng)合”制度的立法問題已經(jīng)明確寫入了《社會保險法》，但是受制于各種原因， 當(dāng)前“新農(nóng)合”的立法仍然處于地方試點階段，全國性的立法還沒有真正提上日程。建立立法機制，調(diào)整各個部門之間的關(guān)系，對農(nóng)村醫(yī)療保障的執(zhí)行力度進行有效的監(jiān)督和檢查，提高政策的可操作性。加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)藥價格市場的監(jiān)督，對醫(yī)藥產(chǎn)品明碼標(biāo)價，嚴(yán)厲打擊利用醫(yī)藥市場進行暴利牟利的不法手段，做到醫(yī)藥市場價格的透明化。
(二)加強農(nóng)村偏遠地區(qū)先進醫(yī)療器材的配備和專業(yè)人才的引進
面對縣鄉(xiāng)級衛(wèi)生院就醫(yī)人次的下降、醫(yī)療設(shè)備落后和專業(yè)人才缺乏的現(xiàn)象，應(yīng)該加強國家對鄉(xiāng)村醫(yī)療設(shè)備的投入部分，同時，提高鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員的待遇，吸引更多的優(yōu)秀的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員去鄉(xiāng)村衛(wèi)生院工作，方便群眾就醫(yī)，緩解“大醫(yī)院門庭若市，小醫(yī)院門可羅雀”的現(xiàn)象，使醫(yī)療資源得到合理利用。提高和優(yōu)化醫(yī)療資源整體利用率，落實分級診療惠民政策，采取醫(yī)院優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診流程，保障轉(zhuǎn)診患者優(yōu)先獲得門診和住院服務(wù)。同時，患者如果按照分級診療相關(guān)程序就診，在費用報銷方面，享受相當(dāng)比率的優(yōu)惠，以此來提高鄉(xiāng)村醫(yī)療資源的合理利用。
(三)簡化醫(yī)保報銷流程
規(guī)范各個報銷流程，簡化農(nóng)村群眾報銷程序，積極推行定點醫(yī)療機構(gòu)的及時結(jié)報和異地結(jié)報，推行一站式服務(wù)，方便農(nóng)村醫(yī)療患者得到及時的全方位的補償，建立農(nóng)村人民的信任感。加強對服務(wù)機構(gòu)人員的培訓(xùn)指導(dǎo)，加大對農(nóng)村醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)點的建設(shè)，進行分散式的多個網(wǎng)點服務(wù)，使農(nóng)村群眾能夠更加快捷地享受醫(yī)療保障制度帶來的益處。
(四)建立老年人的長期護理保險制度
為了適應(yīng)社會發(fā)展的需要，在我國人口老齡化的背景下參照其他國家推行的護理保險制度。美國健康保險學(xué)會是一個很好的例子，它的運營機制是在一個比較長的時期內(nèi)，持續(xù)地為慢性病患者、老年性癡呆等認(rèn)知障礙的患者或者傷殘狀態(tài)下的人提供的護理[3]，美國和法國從20世紀(jì)70年代開始開展了長期護理商業(yè)保險。長期醫(yī)療護理保險制度是為解決城鄉(xiāng)失能人員的醫(yī)療護理難題而設(shè)立，可以有幾種服務(wù)方式，如：醫(yī)療護理，主要是以住院的方式在定點醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)醫(yī)療專護病房，為參保人員提供長期24小時連續(xù)醫(yī)療護理服務(wù);養(yǎng)老和護理相結(jié)合的方式，這種方式是為入住本機構(gòu)的參保人員提供養(yǎng)老和長期24小時連續(xù)醫(yī)療護理服務(wù);家庭護理，是護理服務(wù)機構(gòu)派醫(yī)護人員到參保人員家中提供醫(yī)療護理服務(wù)。
(五)加強農(nóng)村低收入人群醫(yī)療救助制度的推廣
“新農(nóng)合”制度是針對農(nóng)民建立的一項基本醫(yī)療保險制度，對于抵御農(nóng)民疾病經(jīng)濟風(fēng)險意義重大。我國的醫(yī)療救助制度是對農(nóng)村人口中沒有能力參加“新農(nóng)合”，或者參加了“新農(nóng)合”后仍然無力負擔(dān)醫(yī)療費用自付部分的農(nóng)民實施的救助制度。覆蓋的范圍包括絕對貧困人群(低保五保戶等)。醫(yī)療救助制度主要關(guān)注的是低收入人群，對相對貧困人群關(guān)注不夠，農(nóng)村相對貧困人群仍然面臨經(jīng)濟風(fēng)險問題。所以應(yīng)該合理優(yōu)化醫(yī)保制度，加大醫(yī)保制度對醫(yī)療費用的補償功能，對降低農(nóng)村低收入人群疾病經(jīng)濟風(fēng)險有重要意義。
我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度論文：《淺談我國農(nóng)村醫(yī)療保障政策執(zhí)行困難的政策》
摘 要： 我國現(xiàn)有的農(nóng)村醫(yī)療保障政策存在執(zhí)行困難的問題，從博弈中的政策行動者，即中央政府(包括各職能部門) 、地方政府與農(nóng)民個體的視角解釋這項社會政策執(zhí)行遇到很多困難的原因，政府沒有承擔(dān)在農(nóng)村提供公共產(chǎn)品的責(zé)任，各種政策行動者調(diào)整各自行為，致使這項政策不能有效實施。如何走出困境的建議。
關(guān)鍵詞： 醫(yī)療保障;執(zhí)行困難;政策分析
一、公共政策執(zhí)行的理論闡述。
公共政策執(zhí)行是正常過程的時間環(huán)節(jié)，是將公共政策目標(biāo)轉(zhuǎn)化為政策現(xiàn)實的唯一途徑。國外學(xué)者對公共政策執(zhí)行的定義大致分為兩大類：一類如瓊斯等，十分關(guān)注公共政策作為行動指南的指導(dǎo)作用，認(rèn)為政策執(zhí)行的關(guān)鍵問題在于政策執(zhí)行機關(guān)如何采取政策行動。政策行動堅強有力、行動方法切實可行就可以較為順利地實現(xiàn)政策目標(biāo)，合理的政策執(zhí)行行動甚至在一定程度上可以彌補政策決定的不足;另一類如格斯頓等，則強調(diào)執(zhí)行組織機構(gòu)的作用，認(rèn)為既定的政策是否能夠得到忠實的執(zhí)行，關(guān)鍵在于政策執(zhí)行機構(gòu)在主觀上是否能夠充分理解政策的含義，是否愿意毫無保留地支持政策決定，在客觀上是否擁有足夠的能力和資源[ 1 ] 。
綜合以上諸種界定，中國學(xué)者寧騷在《公共政策學(xué)》一書中的觀點是“所謂公共政策執(zhí)行就是正常政策執(zhí)行主體為了實現(xiàn)公共政策目標(biāo)，通過各種措施和手段作用于公共政策對象，使公共政策內(nèi)容變?yōu)楝F(xiàn)實的行動過程”。
二、問題：農(nóng)村合作醫(yī)療政策的困境。
在我國農(nóng)村，多數(shù)農(nóng)民從事著收益低下、剩余很少的農(nóng)業(yè)勞動。在收入增長緩慢的前提下，農(nóng)民面臨最大的風(fēng)險就是疾病、養(yǎng)老和貧困，而疾病與養(yǎng)老相比，風(fēng)險更大。因此，農(nóng)民在社會保障體系中的第一需求是醫(yī)療保障。
目前的醫(yī)療保障基本上是農(nóng)民自我保障。在醫(yī)藥價格猛漲的情形下，農(nóng)民醫(yī)療費用支出急劇增加，醫(yī)療費用攀升的幅度超過了農(nóng)民實際收入增長的幅度，醫(yī)療費用遠遠超出了農(nóng)民個人和家庭的經(jīng)濟承受能力。在農(nóng)村，小病經(jīng)常不看，大病看不起，一旦出現(xiàn)大病，則整個家庭陷入經(jīng)濟困頓之中，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象極為普遍。農(nóng)民對社會醫(yī)療保障的需求很大。既然農(nóng)民存在著對社會醫(yī)療保障的迫切需求，而政府原有的合作醫(yī)療體系已經(jīng)解體，醫(yī)療服務(wù)的供給不復(fù)存在，那么，政府恢復(fù)和重建農(nóng)村醫(yī)療保障的政策為何無法實施，達不到預(yù)期的政策目標(biāo)和效果呢?
三、解釋：政策行動者的視角。
本文主要借鑒新制度經(jīng)濟學(xué)的理論，認(rèn)為制度或政策給博弈中的行動者提供了一種激勵機制，在一定的約束條件下改變行動者的行為傾向。好的或成功的制度與政策能夠通過激勵機制和約束條件的變化改變行動者的行為方式或傾向，從而實現(xiàn)政策的原有目標(biāo)和預(yù)期效果。本文將根據(jù)不同的政策行動者面臨的約束條件和激勵機制，從不同的政策行動者相互博弈的視角解釋農(nóng)村醫(yī)療保障這項公共政策執(zhí)行困難的原因。
1. 中央政府在財政緊張的約束條件和沒有農(nóng)民群體政策壓力的激勵機制下，對重建農(nóng)村醫(yī)療保障制度的政策資源投入不足。
一項社會政策出臺之后，需要具有政策資源的支持才能運作和執(zhí)行。一般地講，政策資源主要包括人力、財力、物力等，其中最重要的是財力的支持。目前，農(nóng)村的醫(yī)保政策主要缺乏相應(yīng)的資金投入，尤其是中央政府的財政投入。中央政府主張“舉辦合作醫(yī)療，要在政府的組織領(lǐng)導(dǎo)下，堅持民辦公助和自愿參加的原則?；I資以個人投入為主，集體扶持，政府適當(dāng)支持。要通過宣傳教育，提高農(nóng)民自我保健和互助共濟意識，動員農(nóng)民積極參加。其實，中央政府對農(nóng)村醫(yī)療保障制度的財政支持嚴(yán)重不足。
農(nóng)村醫(yī)療保障制度作為整個社會保障的組成部分，具有公共產(chǎn)品的特點，即具有消費上的非競爭性和非排他性，它能促進整個農(nóng)村經(jīng)濟的發(fā)展和社會的持久繁榮以及人民生活水平的提高。公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品主要由政府組織生產(chǎn)和提供，政府也理應(yīng)承擔(dān)起供給的責(zé)任。那么，中央政府為什么沒有為農(nóng)村醫(yī)療保障這項社會政策投入配套的財政支持呢政府在財政緊張的約束條件下，用于社會保障的資源比較有限。在由計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟轉(zhuǎn)型、由發(fā)展中經(jīng)濟向發(fā)達經(jīng)濟升級的過程中，政府需要解決的公共事務(wù)很多，因此，中央政府財政能力肯定存在不足的情況，許多國家都遇到財力不足的危機。中國公共政策的制定不是政府與民眾之間的公共選擇，而主要是政府單方面供給公共政策的形式。作為醫(yī)療保障政策目標(biāo)群體的農(nóng)民對政策制定者———政府的力量是微弱的，他們沒有談判和制約的力量。在政府的約束機制和激勵機制中，農(nóng)民缺乏進行利益表達的途徑，也很少有其它途徑可以實現(xiàn)群體的政策主張。
因此，政府在既有的財政資源約束條件下，肯定優(yōu)先處理其它政策問題，而忽視甚至放棄在農(nóng)村供給公共產(chǎn)品這種政府本應(yīng)承擔(dān)的職能。
2. 中央政府職能部門與地方政府的政策行為同樣沒有為政策執(zhí)行提供有效支持。
中央政府雖然決定”恢復(fù)和重建“農(nóng)村的合作醫(yī)療制度，但是，對于資金來源，各職能部門的觀點不一，它們的政策措施是相互矛盾的。中央政府需要通過公共政策解決公共問題，但是，這些政策，尤其是各個部門出臺的政策都服務(wù)于不同的政策目標(biāo)，例如民政部的規(guī)定是為了重建合作醫(yī)療的目標(biāo)，而農(nóng)業(yè)部的政策是為了減輕農(nóng)民負擔(dān)，這兩種目標(biāo)都是政府在特定時期中選擇的目標(biāo)，因而發(fā)生政策措施的沖突與矛盾。
在中央政府較弱的政策激勵機制下，很難促使更多的地方政府重視農(nóng)村醫(yī)療保障。由于對地方政府的考核和評價中，城市的社會保障遠比農(nóng)村的社會保障重要。因此，地方政府主要將資源和精力更多地放在城市而不是農(nóng)村。
3. 作為政策行動者的農(nóng)民無法為建立農(nóng)村醫(yī)療保障制度承擔(dān)主要責(zé)任。
由于農(nóng)村的醫(yī)療保障政策缺少各級政府相應(yīng)的財力支持，而社會政策又不能離開經(jīng)濟資源而獲得有效執(zhí)行，因此，實施農(nóng)村合作醫(yī)療保障政策的重要資金來源是向農(nóng)村中的廣大農(nóng)民籌集。
首先，進入90年代以來，雖然中央政府采取了各種增加農(nóng)民收入的政策措施，但是農(nóng)民收入增加有限，而且農(nóng)民的稅賦負擔(dān)卻非常沉重。因此，農(nóng)民為合作醫(yī)療所交費用雖然從絕對值來看并不算高，但是它在農(nóng)民的家庭年收人中所占的比例是大多數(shù)農(nóng)民，尤其是廣大的中西部農(nóng)民承擔(dān)不起的。?? 其次，農(nóng)民不太相信建立合作醫(yī)療制度能給農(nóng)民帶來很大的好處。因為根據(jù)經(jīng)驗，農(nóng)民認(rèn)為在合作醫(yī)療制度存在不平等的待遇。農(nóng)民沒有相應(yīng)的措施保障基層政府從他們其身上收走的錢，能夠用于醫(yī)療保障，這些錢很可能成為基層政府又一項亂收費，最后落入干部的腰包。
根據(jù)筆者對農(nóng)村醫(yī)療保障政策的相關(guān)行為者的分析，由于中央政府沒有為農(nóng)村的醫(yī)療保障政策投入配套和充足的經(jīng)濟資源，地方政府由于財政困難也同樣沒有能力或者沒有動力為農(nóng)民建立醫(yī)療保障制度，而農(nóng)民個體又因收入增長緩慢、對政策的某種不信任，導(dǎo)致農(nóng)民沒有能力或不愿為農(nóng)村醫(yī)療保障單獨”買單“。因此，我國目前的農(nóng)村醫(yī)療保障政策遇到了實施的難題，很難達到政策制定者起初所訂立的為農(nóng)民提供醫(yī)療保障的政策目標(biāo)。
參考文獻：
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