醫(yī)院社保報銷流程
醫(yī)院社保報銷流程
社保報銷指由社會保險按比例補償職工居民醫(yī)療費用、生育費用和工傷治療費用的行為。以下是學習啦小編為大家整理的關于醫(yī)院社保報銷流程，給大家作為參考，歡迎閱讀!
醫(yī)院社保報銷流程
醫(yī)保報銷：
(一)報銷范圍：參保人員在個人選擇的醫(yī)療保險定點醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，中醫(yī)醫(yī)院和A類醫(yī)院發(fā)生的住院費用;
(二)報銷比例：一個自然年度內(nèi)首次住院起付標準為1300元，以后每次650元。支付比例分三個檔，以三級醫(yī)院為例，起伏標準：3萬元，在職85%，退休91%，3萬-4萬在職90%，退休94%，4萬以上，在職95%，退休97%。普通住院90天為一個結算周期。精神病住院360天為一個結算周期，起伏標準減半。一個自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付最高7萬元。住院大額最高支付10萬元，住院大額的支付比例一律為70%;
(三)就醫(yī)管理：如單位足額交費，個人只需交納部分住院預付金，即可辦理住院手續(xù)。發(fā)生的醫(yī)療費用要符合醫(yī)療保險三大目錄庫的范圍;
(四)報銷流程：出院時醫(yī)院與個人結算清自費和自負部分金額，統(tǒng)籌基金報銷金額由醫(yī)院與區(qū)醫(yī)保中心結算。
社會醫(yī)療保險報銷須知
購藥醫(yī)保報銷須知：
參保人員可持醫(yī)療保險卡在所有定點醫(yī)療機構、定點零售藥店購藥，其醫(yī)藥費用可用卡直接結算，購藥時不計入社會統(tǒng)籌，全部由個人賬戶支付，如果個人帳戶金用完，可以用現(xiàn)金支付。
門診醫(yī)保報銷流程及注意事項：
報銷時需攜帶以下資料：1.身份證或社會保障卡的原件;2.定點醫(yī)療機構專科醫(yī)生開具的疾病診斷證明書原件;3.門診病歷、檢查、檢驗結果報告單等就醫(yī)資料原件;4.財政、稅務統(tǒng)一醫(yī)療機構門診收費收據(jù)原件;5.醫(yī)院電腦打印的門診費用明細清單或醫(yī)生開具處方的付方原件;6.定點藥店：稅務商品銷售統(tǒng)一發(fā)票及電腦打印清單原件;7.如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。
帶齊以上資料到當?shù)厣绫Ｖ行南嚓P部門申請辦理，經(jīng)審核，資料齊全、符合條件的，就可以即時辦理。申請人辦理門診醫(yī)療費用報銷時，先扣除本社保年度內(nèi)劃入醫(yī)療保險個人帳戶的金額，再核定應報銷金額。
住院醫(yī)保報銷流程及注意事項：
1.入院或出院時都必須持醫(yī)療保險IC卡到各定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險管理窗口辦理出入院登記手續(xù)。住院時個人先預交醫(yī)療費押金，出院結帳后多還少補。未辦理住院登記手續(xù)前發(fā)生的醫(yī)療費不納入基本醫(yī)療保險支付范圍。因急診住院未能及時辦理住院登記手續(xù)的，應在入院后次日憑急診證明到醫(yī)療保險管理窗口補辦住院手續(xù)(如遇節(jié)假日順延)，超過時限的醫(yī)療費自負。
2.參保人員住院后統(tǒng)籌基金的起付線：起付線各地標準各有不同一般為上年度全市職工年平均工資的10%，在一個基本醫(yī)療保險結算年度內(nèi)，多次住院的醫(yī)療費累計計算。http://www.Z8000w.com
3.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的，須經(jīng)三級以上定點醫(yī)療機構副主任醫(yī)師或科主任診斷后提出轉(zhuǎn)診(院)意見，由所在單位填報申請表，經(jīng)定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險管理部門審核同意報市(區(qū))社保機構批準后辦理轉(zhuǎn)診(院)手續(xù)。
轉(zhuǎn)院限于省特約醫(yī)院，其費用先由本人墊付，其報銷標準要先自負10%，再按本地規(guī)定計算可報銷金額。
4.在定點醫(yī)療機構出院時，各定點醫(yī)療機構會按照相關政策計算醫(yī)保報銷金額和個人應該自付的金額，其報銷金額由定點醫(yī)療機構和市區(qū)社會保險經(jīng)辦機構結算，個人應該自付的金額由定點醫(yī)療機構和參保人員本人結算。
商業(yè)醫(yī)療保險怎么報銷
情形一：額外補充費用報銷型保險的人群
根據(jù)社會保險優(yōu)先于商業(yè)保險的原則，一般由社會醫(yī)療保險支付后，保險公司再對剩余部分醫(yī)療費進行理賠。
專家稱，保險公司會先根據(jù)保險條款確定可以賠付的項目(一般和社保的理賠范圍一致)，再扣除社保已經(jīng)賠付的額度，得到實際賠付數(shù)。
示例：假設商業(yè)險保額5000元，發(fā)生醫(yī)療總費用10000元，都在可保范圍內(nèi)的。商業(yè)保險的賠付率是90%，免賠額100元。那么，商?？少r付數(shù)為(10000-100)×90%=8910元。社保報銷80%后，還余2000元，在8910的賠付范圍內(nèi)，且不超過保額，所以2000元全部由保險公司承擔。
以上案例，如果商業(yè)險保額低于2000元，則保險公司的理賠以保額為限。
專家提示，不論社保機構還是保險公司，都是憑發(fā)票報銷，尤其是社保要求出示原件。所以，在申請報銷社保時，要提醒工作人員開分隔發(fā)票，供之后商業(yè)險報銷申請使用。
對于用人單位支付醫(yī)療費用的，個人投保時視同為社會保險。
情形二：額外補充重大疾病保險和津貼型保險的人群
這兩種類型的商業(yè)保險和社會醫(yī)療保險在理賠時并不沖突。優(yōu)保網(wǎng)專家稱，商業(yè)重大疾病保險一般是確診即給付的。即使申請時還沒有開始治療，被保險人可憑借醫(yī)院開具的確診證明，一次性獲得保險金額，保證了在第一時間能夠有充足的治療經(jīng)費，使后續(xù)治療可以順利進行。
同樣，津貼型的保險也不是憑發(fā)票進行報銷的。只要提供發(fā)生手術或是住院證明(具體產(chǎn)品規(guī)定)，就能從保險公司獲得保險金，作為誤工費或營養(yǎng)費的補償。
被保險人在得到重疾保險金或津貼后，仍可憑借醫(yī)療費用的發(fā)票向社保機構申請治療費用的報銷。
從報銷情況可以看出，商業(yè)健康險可對社會醫(yī)療保險進行適當?shù)难a充，以提高保障額度，增強保險的及時性，增加保障項目。
社保報銷的疾病范圍
1、門、急診醫(yī)療費用：在職職工年度內(nèi)(1月1日~12月31日)符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的醫(yī)療費累計超過2000元以上部分。
2、結算比例：合同期內(nèi)派遣人員2000元以上部分報銷50%，個人自付50%;在一個年度內(nèi)累計支付派遣人員門、急診報銷最高數(shù)額為2萬元。
3、參保人員要妥善保管好在定點醫(yī)院就診的門診醫(yī)療單據(jù)(含大額以下部分的收據(jù)、處方底方等)，作為醫(yī)療費用報銷憑證。
4、三種特殊病的門診就醫(yī)：參保人員患惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥需在門診就醫(yī)時，由參保人就醫(yī)的二、三級定點醫(yī)院開據(jù)“疾病診斷證明”，并填寫《醫(yī)療保險特殊病種申報審批表》，報區(qū)醫(yī)保中心審批備案。這三種特殊病的門診就醫(yī)及取藥僅限在批準就診的定點醫(yī)院，不能到定點零售藥店購買。發(fā)生的醫(yī)療費符合門診特殊病規(guī)定范圍的，參照住院進行結算。
5、住院醫(yī)療。醫(yī)保繳夠20年，才能享受退休后的醫(yī)保報銷。
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