急性重癥胰腺炎的癥狀_急性重癥胰腺炎怎么辦
重癥急性胰腺炎起病兇險(xiǎn)，病死率較高。對(duì)重癥急性胰腺炎的早期識(shí)別及早期治療有助于減少器官衰竭、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率。急性重癥胰腺炎有哪些癥狀?急性重癥胰腺炎有哪些治療方法?下面就是學(xué)習(xí)啦小編給大家整理的急性重癥胰腺炎的癥狀，希望對(duì)你有用!
急性重癥胰腺炎癥狀
1.腹痛：約95%的急性胰腺炎患者因腹痛而就診。SAP患者腹痛時(shí)間可持續(xù)1～2周。發(fā)病3～4周后出現(xiàn)腹痛，需警惕胰腺膿腫的形成。有少數(shù)患者，尤其是老年人或身體虛弱者有時(shí)只有輕微腹痛，甚至無(wú)腹痛，但是容易發(fā)生突然休克或猝死，預(yù)后較差。
2.惡心、嘔吐：在起病后幾乎全部患者有惡心、嘔吐，嘔吐物為食物或膽汁，偶有患者可吐出蛔蟲，嘔吐的程度與疾病的嚴(yán)重程度一致。嘔吐后腹痛常不能緩解。
3.腹脹：SAP患者通常腹脹明顯，出現(xiàn)腸郁張或并發(fā)麻痹性腸梗阻。
4.發(fā)熱：發(fā)病一周內(nèi)發(fā)熱系SIRS反應(yīng)所致，第二周后出現(xiàn)發(fā)熱則常見于壞死胰腺組織的繼發(fā)感染或胰腺膿腫形成。
5.黃疸：一般在病初24小時(shí)內(nèi)不出現(xiàn)黃疸，起病后第2～3日內(nèi)由于胰頭水腫壓迫膽總管可出現(xiàn)阻塞性黃疸，多在幾日內(nèi)消退。如黃疸持續(xù)不退或加深，應(yīng)懷疑合并膽總管結(jié)石。發(fā)病第二周后出現(xiàn)黃疸，應(yīng)考慮由胰腺炎并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫壓迫膽總管所致。
6.休克：SAP患者有時(shí)候會(huì)出現(xiàn)休克現(xiàn)象，表現(xiàn)為煩躁不安、皮膚呈大理石花斑樣紫紺、四肢濕冷、血壓下降、脈搏細(xì)速。暴發(fā)型者可在發(fā)病后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)猝死。因此，在遇到突然休克的患者，用其他常見原因不能解釋時(shí)，應(yīng)考慮到重癥急性胰腺炎的可能性。
急性重癥胰腺炎的診斷
一、血清酶學(xué)檢查：
血清淀粉酶是診斷急性胰腺炎最簡(jiǎn)單而又敏感的方法，約90%的患者出現(xiàn)血清淀粉酶升高，一般常超過正常的3～5倍。血淀粉酶的升高水平和胰腺病變嚴(yán)重程度不成比例，有些SAP患者血清淀粉酶可正常。如血清淀粉酶持續(xù)升高超過10日，則提示有胰管梗阻、胰腺假性囊腫形成或胰腺膿腫等。
二、血清標(biāo)志物：
血清標(biāo)志物不是診斷急性胰腺炎的獨(dú)立指標(biāo)，但是可作為判斷胰腺壞死和疾病嚴(yán)重程度的輔助性指標(biāo)。包括C-反應(yīng)蛋白(CRP)、IL- 6、IL-8和TNF。CRP是組織損傷和炎癥的非特異性標(biāo)志物，CRP值的變化與急性胰腺炎的預(yù)后分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)，通常認(rèn)為 CRP>250mg/L，提示廣泛的胰腺壞死。
三、嚴(yán)重度評(píng)估
重癥急性胰腺炎有很多臨床評(píng)估指標(biāo)，國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最多的有Ranson指標(biāo)，近年來(lái)多采用APACHEⅡ診斷標(biāo)準(zhǔn)。重癥急性胰腺炎需符合 Ranson診斷指標(biāo)≥3項(xiàng)，或符合APACHEⅡ診斷標(biāo)準(zhǔn)≥8分。BalthazarCT嚴(yán)重指數(shù)(CTSI)(表2)≥3分。APACHEⅡ診斷標(biāo)準(zhǔn)在急性胰腺炎進(jìn)程中的任何時(shí)期都可用來(lái)定量其嚴(yán)重程度，但是過于繁復(fù)，不便記憶;而Ranson指標(biāo)主要用于酒精相關(guān)性胰腺炎，只適用于發(fā)病后48h內(nèi)。
四、影像學(xué)對(duì)急性胰腺炎的診斷和分期：
動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描是目前急性胰腺炎診斷、分期、嚴(yán)重度分級(jí)及并發(fā)癥診斷最準(zhǔn)確的影像學(xué)方法?？偟拿舾行詾?7%，對(duì)胰腺壞死的發(fā)現(xiàn)率為90%。其他方法如超聲、ERCP等可從不同角度反映胰腺的病變狀態(tài)。CT影像上胰腺炎癥的嚴(yán)重程度分級(jí)為AE級(jí)，利用CT嚴(yán)重指數(shù)(CTSI)可以從形態(tài)學(xué)上準(zhǔn)確劃分急性胰腺炎的嚴(yán)重程度。如果BalthazarCT嚴(yán)重指數(shù)≥3分，臨床上可考慮為重癥急性胰腺炎。
急性重癥胰腺炎的治療
一、非膽源性重癥急性胰腺炎的治療原則
根據(jù)病程的不同時(shí)期，采取不同的治療措施。
(一)早期治療
1、內(nèi)科治療：此期為急性全身炎癥反應(yīng)期(SIRS)，治療重點(diǎn)是加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，糾正血液動(dòng)力學(xué)異常，維持水電解質(zhì)平衡，能量支持，防止局部及全身并發(fā)癥的出現(xiàn)。
①監(jiān)護(hù)：嚴(yán)密觀察患者的生命體征與尿量，每日至少2次進(jìn)行認(rèn)真的腹部檢查，了解有無(wú)腹肌緊張、壓痛程度和范圍、有無(wú)腹水以及腹部腫塊形成，每日或不定期檢查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血和尿淀粉酶、電解質(zhì)(鉀、鈉、氯、鈣)與血?dú)獾龋枰獣r(shí)急診腹平片、B超及CT檢查。
?、诳剐菘思凹m正水電解質(zhì)平衡紊亂：應(yīng)積極補(bǔ)充體液及電解質(zhì)，維持有效循環(huán)血量。重癥患者常有休克，應(yīng)給予白蛋白、鮮血及血漿代用品，輸液速度及量根據(jù)中心靜脈壓與治療反應(yīng)加以調(diào)整。若循環(huán)衰竭癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)心力衰竭，可加用升壓藥物或強(qiáng)心劑。
?、垡种苹驕p少胰液分泌，讓胰腺得到充分休息。
(1)禁食及留置胃管行胃腸減壓
(2)H2受體抑制劑和質(zhì)子泵抑制劑：如法莫替丁、奧美拉唑等，既可抑制胃酸分泌，減少對(duì)胰酶分泌的刺激，又可防止急性胃粘膜病變的發(fā)生。
(3)生長(zhǎng)抑素類藥物：目前臨床上應(yīng)用的有兩種，一是天然生長(zhǎng)抑素施太寧;二是生長(zhǎng)抑素類似物奧曲肽(商品名為善寧)。經(jīng)實(shí)驗(yàn)與臨床研究證實(shí)，生長(zhǎng)抑素或類似物為治療重癥急性胰腺炎效果較好的藥物。奧曲肽的使用方法是：首次100μg靜脈注射，以后用每小時(shí)25μg持續(xù)靜脈滴注，持續(xù)5～7天。這類藥物應(yīng)在禁食、胃腸減壓、補(bǔ)充有效循環(huán)血容量等基礎(chǔ)上盡早使用。
?、芙獐d止痛：可使用阿托品或654-2肌注，其不良反應(yīng)有心動(dòng)過速、尿潴留與腸麻痹，對(duì)SAP患者慎用。通常止痛采用杜冷丁(50～100mg)肌注，但不宜使用嗎啡。
?、蓊A(yù)防性使用抗生素：重癥急性胰腺炎患者常存在胰腺壞死組織繼發(fā)感染或并發(fā)胰腺周圍膿腫，故應(yīng)給予足量抗生素治療以防止繼發(fā)感染。由于其致病菌多數(shù)為腸源性革蘭氏陰性桿菌如大腸桿菌、綠膿桿菌、產(chǎn)氣桿菌和厭氧菌等，故應(yīng)選用相應(yīng)的能透過血胰屏障的廣譜抗生素，如喹諾酮類、亞胺培南(泰能)等，厭氧菌感染選用甲硝唑。有推薦使用泰能500mg，3/日，共2周。關(guān)于急性胰腺炎時(shí)是否考慮預(yù)防性應(yīng)用抗生素，至今尚有爭(zhēng)議。有些研究報(bào)道認(rèn)為預(yù)防性應(yīng)用抗生素?zé)o臨床價(jià)值。目前一般認(rèn)為，在重癥急性胰腺炎應(yīng)預(yù)防性使用抗生素，可以降低胰腺壞死組織的繼發(fā)感染。
⑥抑制胰酶活性：僅適用于重癥急性胰腺炎早期，如加貝酯(Foy)、抑肽酶、5-氟尿嘧啶、鹽酸普魯卡因等，但臨床療效均不理想。
⑦血管活性藥物：如丹參、前列腺素E1可以改善胰腺微循環(huán)，穩(wěn)定血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞。
⑧營(yíng)養(yǎng)支持：重癥急性胰腺炎時(shí)由于機(jī)體高分解狀態(tài)，從病程早期即開始營(yíng)養(yǎng)支持。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)SAP應(yīng)予以全胃腸外營(yíng)養(yǎng)TPN，目前更趨向于早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(early enteric nutrition，EEN)。有報(bào)道重癥急性胰腺炎實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可以維持和改善腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，防止腸道細(xì)菌易位和腸源性感染。和TPN相比，EEN更安全、簡(jiǎn)便，且降低住院費(fèi)用。通常在發(fā)病第3或4天，經(jīng)內(nèi)鏡或在X線引導(dǎo)下給患者置入鼻空腸管，并給予半量要素飲食。能量密度為 4.184J/ml，如能耐受，逐漸增量至全能營(yíng)養(yǎng)配方。
?、犷A(yù)防和治療腸道衰竭：急性胰腺炎并發(fā)的感染通?？杉又匾认贀p傷導(dǎo)致的SIRS反應(yīng)和多器官功能障礙綜合征(MODS)，即急性胰腺炎的“二次打擊”效應(yīng)，而腸道功能衰竭是觸發(fā)MODS的主要原因。因此預(yù)防和治療腸道衰竭在重癥急性胰腺炎的治療中起重要作用：
(1)盡早恢復(fù)腸道功能，生大黃15g每天3次(或硫酸鎂、乳果糖)口服或胃管內(nèi)灌注，或中藥皮硝500g每天兩次全腹外敷等，促進(jìn)腸道動(dòng)力，減輕腸壁水腫。
(2)調(diào)節(jié)腸道菌群，改善宿主腸道微生態(tài)平衡。補(bǔ)充益生元(probiotics)和益生菌(prebiotics)如雙歧桿菌、乳桿菌、宮入菌等。
(3)選擇性腸道去污(selective decontaminationof digestive tract，SDD)。這是基于清潔灌腸、切除大腸和灌注腸道不吸收抗生素而降低實(shí)驗(yàn)性ANP腸道細(xì)菌移居率所提出的。臨床表明，以硫酸多黏菌素E、兩性霉素B和諾氟沙星為主的SDD方案能顯著降低SAP患者胰腺壞死組織感染發(fā)生率，降低患者死亡率。
(4)盡早實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。
(5)補(bǔ)充外源性生長(zhǎng)因子和代謝必需物質(zhì)。研究證實(shí)生長(zhǎng)激素和谷氨酰胺具有顯著的下調(diào)腸黏膜上皮細(xì)胞凋亡、抑制炎癥因子產(chǎn)生，調(diào)節(jié)腸道局部免疫功能，降低細(xì)菌易位等作用。
?、獠l(fā)癥處理：如急性呼吸窘迫綜合征時(shí)，除腎上腺皮質(zhì)激素外，必要時(shí)氣管切開，并使用呼氣終末正壓(PEEP)人工呼吸機(jī)。
2、對(duì)治療過程中出現(xiàn)感染者應(yīng)中轉(zhuǎn)手術(shù)
在內(nèi)科保守治療過程中，若懷疑有感染者，需作CT及CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺術(shù)(FNA)，判斷胰腺壞死及胰外侵犯是否有感染。對(duì)臨床上體溫 ≥38℃，WBC≥20×109/L和腹膜刺激征范圍≥2個(gè)象限者，或CT上出現(xiàn)氣泡征，或細(xì)針穿刺抽吸物涂片找到細(xì)菌者，均可判為壞死感染。凡證實(shí)有感染者，超過24h正規(guī)內(nèi)科治療病情無(wú)好轉(zhuǎn)，則應(yīng)立即轉(zhuǎn)手術(shù)治療。
手術(shù)方法為胰腺感染壞死組織清除術(shù)和小網(wǎng)膜腹腔引流加灌洗。有胰外腹膜后間隙侵犯者，應(yīng)作腹膜后壞死組織清除及引流，或經(jīng)腰側(cè)作腹膜后引流。有膽道感染者，加作膽總管引流。若壞死感染范圍廣泛且感染嚴(yán)重者，需作胃造瘺及空腸營(yíng)養(yǎng)性造瘺。
(二)中期治療
此期指急性胰腺炎發(fā)病二周之后，主要矛盾轉(zhuǎn)化為壞死胰腺的感染與臟器功能衰竭。此期主要觀察壞死胰腺組織有無(wú)感染，通常認(rèn)為無(wú)菌性壞死不需外科手術(shù)治療，而感染性壞死則需手術(shù)治療，手術(shù)方法見上所述。
(三)后期并發(fā)癥的治療
1、假性囊腫
重癥急性胰腺炎患者通常出現(xiàn)急性液體積聚，其中50%自行吸收消失，另50%發(fā)展為假性囊腫。囊腫直徑小于150px，無(wú)癥狀者，不作處理，隨訪觀察。若出現(xiàn)癥狀，或體積增大可以先行經(jīng)皮穿刺引流術(shù);若繼發(fā)感染則需行外引流術(shù)。囊腫直徑大于150px，作B超、CT、MRI檢查證實(shí)無(wú)感染壞死組織者，可作經(jīng)皮穿刺引流術(shù)。假性囊腫經(jīng)過6個(gè)月仍不吸收者，作內(nèi)引流術(shù)，術(shù)前行ERCP以明確假性囊腫與主胰管的關(guān)系，如果囊腫與胰管相通，可行胰管支架引流。
2、胰腺膿腫
胰腺膿腫為胰腺周圍包裹性的化膿性病灶，內(nèi)不含或含少量的壞死胰腺組織，經(jīng)臨床及CT檢查證實(shí)有膿腫形成者，應(yīng)立即作手術(shù)引流。
3、瘺
部分重癥急性胰腺炎會(huì)發(fā)生胰管斷裂，其中部分能自行愈合，而胰管破裂持續(xù)存在，可以導(dǎo)致胰液的積聚形成假性囊腫，或胰液滲漏入腹腔形成胰腹水。ERCP能證實(shí)胰管破裂的存在，并且可以置入胰管支架進(jìn)行治療。
重癥急性胰腺炎也可并發(fā)胃腸瘺，常見部位為十二指腸和橫結(jié)腸。十二指腸或空腸瘺可采用持續(xù)雙腔管低壓負(fù)吸引流，有自愈可能。結(jié)腸瘺宜行近端造瘺以減輕胰周病灶的感染，后期行結(jié)腸造瘺還納。
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