農(nóng)村醫(yī)療論文代發(fā)表
農(nóng)村醫(yī)療論文代發(fā)表
農(nóng)村合作醫(yī)療作為中國農(nóng)村醫(yī)療保障的主體，上世紀(jì)60—80年代，在保障農(nóng)民健康、提高農(nóng)民生活水平方面發(fā)揮了積極作用。下文是學(xué)習(xí)啦小編為大家搜集整理的關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療論文代發(fā)表的內(nèi)容，歡迎大家閱讀參考!
農(nóng)村醫(yī)療論文代發(fā)表篇1
論農(nóng)村合作醫(yī)療中的基本醫(yī)療保健服務(wù)
我國新型合作醫(yī)療強(qiáng)調(diào)大病保險為主，就我國農(nóng)村普遍存在的“因病致貧”、“因病返貧”現(xiàn)象而言，應(yīng)該說具有很強(qiáng)的針對性。但是，新型合作醫(yī)療制度成功的基本標(biāo)尺，是農(nóng)民健康水平的提升，而不是一個簡單的大病保險。所以，處理好預(yù)防保健與疾病治療的關(guān)系，即傳統(tǒng)合作醫(yī)療以小病為主和新型合作醫(yī)療以大病為主的關(guān)系，直接關(guān)系到新型合作醫(yī)療的成敗。
一
新中國成立以后，在很長一段時期，農(nóng)村廣大地區(qū)嚴(yán)重缺醫(yī)少藥，居民健康知識和衛(wèi)生習(xí)慣極為欠缺，地方病傳染病肆虐。政府醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放在預(yù)防和消除傳染病等基本公共衛(wèi)生服務(wù)方面。到1965年，農(nóng)村絕大多數(shù)地區(qū)的縣、公社和生產(chǎn)大隊都已建立起醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，形成了較為完善的三級預(yù)防保健網(wǎng)。其中，公社衛(wèi)生院的運(yùn)行在很大程度上依賴于社隊財務(wù)的支持，大隊衛(wèi)生室則幾乎完全靠集體經(jīng)濟(jì)維持。當(dāng)時，“三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)”體現(xiàn)為：縣級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主體是縣醫(yī)院、防疫站和婦幼保健院;鄉(xiāng)級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是公社衛(wèi)生院;村級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為大隊衛(wèi)生室。這項結(jié)構(gòu)性成就是仿照政府行政組織而建立的，其分枝機(jī)構(gòu)延伸至最細(xì)小村落的中心，在此制度下，衛(wèi)生機(jī)關(guān)實(shí)行層層監(jiān)督，并把超出其診治能力的病人轉(zhuǎn)到上一級醫(yī)院。它最大的特點(diǎn)是為全民提供了初級保健服務(wù)，以及有效率地預(yù)防保健和衛(wèi)生教育。[1]廣大居民，尤其是農(nóng)村居民無需支付高額費(fèi)用，就能享受到基本衛(wèi)生保健服務(wù)。
但是改革開放以來，過去以預(yù)防為主的合作醫(yī)療制度失去了穩(wěn)定的財經(jīng)來源。聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制實(shí)行之后，保留村級衛(wèi)生室所需要的資金來源就成了問題。雖然在稅改費(fèi)以前，名義上鄉(xiāng)統(tǒng)籌和村提留有一部分是作為農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)支出的，但實(shí)際上落到實(shí)處的卻很少。衛(wèi)生室服務(wù)的人群一般規(guī)模不大，服務(wù)收費(fèi)所得不足以維持其正常運(yùn)行。絕大多數(shù)中低收入水平的村莊，僅僅是為了維持本村行政管理，就不得不從一個個農(nóng)戶那里去索取必需的資金。在這種情況下，全國很多的村衛(wèi)生室轉(zhuǎn)變成了個體醫(yī)療點(diǎn);還有一些衛(wèi)生室在形式上承包給了衛(wèi)生員，但實(shí)質(zhì)上由于村委會放棄了管理而與個體醫(yī)療點(diǎn)沒有什么差別。同時，由于經(jīng)費(fèi)短缺，為了生存，許多衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)只好想方設(shè)法自籌資金，靠創(chuàng)收彌補(bǔ)經(jīng)費(fèi)的缺口。因此，相當(dāng)多的衛(wèi)生防疫站則千方百計以“衛(wèi)生監(jiān)督”的名義靠罰款收入度日，使預(yù)防和控制大規(guī)模疫情的能力急劇下降。
目前，政府對縣級預(yù)防保健機(jī)構(gòu)的撥款占其支出的1/3左右，其余款項來自業(yè)務(wù)收入。在政府投入嚴(yán)重不足的情況下，據(jù)衛(wèi)生部負(fù)責(zé)人透露，現(xiàn)在全國縣級以下公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只有1/3仍在較為正常地運(yùn)轉(zhuǎn)，另外1/3正在生存的邊緣掙扎，還有1/3已經(jīng)名存實(shí)亡。由此看來，中國衛(wèi)生防疫這張網(wǎng)已經(jīng)是千瘡百孔了[2]。結(jié)果是，很多傳染病和地方病發(fā)病率不但沒有降低，反而有上升的趨勢。在資金更加充裕，治療手段更加成熟的今天，必然引發(fā)人們對我國合作醫(yī)療中基本醫(yī)療保健預(yù)防服務(wù)現(xiàn)狀的反思。
二
新型合作醫(yī)療為了減輕農(nóng)民的負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)療保障制度的管理難度和管理成本，改變了過去“低水平，廣覆蓋”的預(yù)防為主的模式，強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)建立農(nóng)民重大疾病保險。農(nóng)民重大疾病保障的資金來源，主要采取農(nóng)戶集資與財政補(bǔ)貼相結(jié)合的辦法，建立農(nóng)民重大疾病保障基金。與傳統(tǒng)合作醫(yī)療相比，農(nóng)民重大疾病保障具有統(tǒng)籌層次高，抗風(fēng)險能力強(qiáng)，籌資水平低，容易籌資、管理和結(jié)算等優(yōu)點(diǎn)[3]，這是適應(yīng)新形勢下農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度的。但是另外一方面，強(qiáng)調(diào)大病保險，很容易產(chǎn)生一些負(fù)面的影響，其中以小病為主的預(yù)防保健往往處于次要地位，這直接影響到我國醫(yī)療預(yù)防保健服務(wù)的有效供給，也影響到廣大農(nóng)民對合作醫(yī)療的態(tài)度。新型合作醫(yī)療中以小病為主的預(yù)防保健供給的缺位，可能產(chǎn)生如下問題：
第一，面臨供求雙方都會出現(xiàn)的“逆向選擇”。無論在哪個村莊，都是高危人群更積極擁護(hù)建立合作醫(yī)療基金，健康人群卻不愿參加。一些村委會通過實(shí)行以戶為單位參加、按各戶人口繳款的規(guī)定暫時解決了這個難題。但是一旦出現(xiàn)慢性重病患者，就可能由于集資所得注定主要用在他們身上而使其它村民不再愿意繳款。專家通過在浙江鄞縣的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這種“逆向選擇”在該地成為一個突出的問題，結(jié)果新的合作醫(yī)療制度難以建立起來。鄞縣有個村莊至今尚未建立基金，就是因?yàn)榇謇镉袀€需要定期進(jìn)行血液透析的腎病患者。[4]
第二，患病人群和低收入人群不相重合。在按人頭平均收費(fèi)和只報銷部分醫(yī)藥費(fèi)用的情況下，即使對低收入人群設(shè)定較低的報銷起點(diǎn)和較高的補(bǔ)償封頂線，但由于收入較高的人群一般比低收入人群更多地利用衛(wèi)生資源，還是可能受到低收入人群的補(bǔ)貼，形成“窮人補(bǔ)貼富人”的局面。專家通過對山西、河南等8省的調(diào)查表明，在依照家庭收入劃分的低收入組家庭、中等收入家庭以及高收入家庭中，受到大病沖擊比率最高的是中等收入家庭，低收入組家庭受到大病沖擊的比率反而最低。[5]然而，根據(jù)收入水平繳款，一方面由于必須確認(rèn)居民戶的收入而增加村委會的籌資成本，另一方面還會因此引發(fā)農(nóng)戶和村委會之間的糾紛。而如果放棄部分補(bǔ)償醫(yī)藥費(fèi)的原則，那就無法防止患者的過度消費(fèi)行為。
第三，強(qiáng)調(diào)大病保險而忽略基本醫(yī)療預(yù)防保障，影響農(nóng)民對新型合作醫(yī)療的態(tài)度。據(jù)專家在云南的調(diào)查，主要表現(xiàn)在以下方面：一是容易使人產(chǎn)生錯覺。大病為主就是“治療為主”，資金向醫(yī)療傾斜。二是在實(shí)際操作中，大病為主過分強(qiáng)化衛(wèi)生機(jī)構(gòu)地位，容易誤導(dǎo)資源配置方向，形成資金向公辦機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移，甚至保護(hù)落后。三是以大病為主的界限不好掌握。試點(diǎn)各地在把握政策時犯難：多大比例的資金用于大病符合“為主”?一般認(rèn)為需要在80%以上，不過，也有將人均30元全用于大病的極端觀點(diǎn)。然而農(nóng)民并不認(rèn)為如此，90%以上的農(nóng)民堅持將自己的繳費(fèi)用于預(yù)防保健和常見病多發(fā)病，政府的補(bǔ)貼用于大病。[6]
第四，強(qiáng)調(diào)大病保險容易引發(fā)醫(yī)治行為的過度現(xiàn)象。就醫(yī)院方面來說，以大病為主的政策導(dǎo)向容易使衛(wèi)生機(jī)構(gòu)利用新型合作醫(yī)療政策積極創(chuàng)收，可能引發(fā)新一輪重治療輕預(yù)防。衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的注意力被引向以醫(yī)療為中心，這極易導(dǎo)致增加設(shè)備、設(shè)施，提高技術(shù)含量的競爭，而忽視改善服務(wù)和預(yù)防保健。由于新型合作醫(yī)療政策的費(fèi)用報銷只限于公共衛(wèi)生系統(tǒng)，這不但消除了公共衛(wèi)生系統(tǒng)與私人系統(tǒng)的競爭，而且也部分地解除了未經(jīng)改革的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的市場壓力。只要是公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，哪怕它服務(wù)差、價格高也可憑新的合作醫(yī)療政策得到一部分市場份額。特別是鄉(xiāng)衛(wèi)生院，以往在市場競爭中處于劣勢，憑新政策的傾斜以及誘導(dǎo)消費(fèi)行為可起死回生。
新的合作醫(yī)療制度強(qiáng)調(diào)以大病保險為主，但并沒有劃分明確的給付結(jié)構(gòu)，只是強(qiáng)調(diào)各地依據(jù)自身的實(shí)際情況自行安排，這往往會導(dǎo)致地方政府產(chǎn)生過度向大病保險傾斜的政策導(dǎo)向。因此，如何在新的合作醫(yī)療中體現(xiàn)公平與政府主導(dǎo)的原則，處理好預(yù)防保健與疾病治療的關(guān)系，即傳統(tǒng)合作醫(yī)療以小病為主和新型合作醫(yī)療以大病為主的關(guān)系，是新的合作醫(yī)療實(shí)踐過程中必須認(rèn)真對待的一個重要問題，這直接關(guān)系到新的合作醫(yī)療的成敗，以及我國人人享有衛(wèi)生保健這一目標(biāo)能否實(shí)現(xiàn)。
三
歷史的經(jīng)驗(yàn)表明，農(nóng)民健康保障的根本出路在于建立適合農(nóng)民健康與醫(yī)療服務(wù)需求的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系，其可行的途徑是如何在我國現(xiàn)階段以大病為主的新型合作醫(yī)療制度中，突顯有效的醫(yī)療預(yù)防保健服務(wù)的供給，蘇州地區(qū)的實(shí)踐為我們提供了有益的啟示。
蘇州的農(nóng)村醫(yī)療保障制度的基本特點(diǎn)，是把原來屬于城市的“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系”引入農(nóng)村地區(qū)，并把它與我國正在推行的新的農(nóng)村合作醫(yī)療制度有機(jī)地結(jié)合起來，一方面滿足農(nóng)民的基本衛(wèi)生服務(wù)要求，實(shí)行預(yù)防、治療、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)等衛(wèi)生服務(wù);另一方面是建立了垂直化、一體化的醫(yī)療保障機(jī)制。[7]以城市中心醫(yī)院――鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)服務(wù)中心)――農(nóng)村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)作為三級救治機(jī)構(gòu)，從而使基本預(yù)防保健服務(wù)提供和大病為主的新型合作醫(yī)療有機(jī)地結(jié)合起來。以蘇州楓橋街道為例，其基本做法如下：
首先是建立新的農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。建立新的農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系主要體現(xiàn)在4個方面：一是重新整合衛(wèi)生資源。按照3000-5000服務(wù)人口，步行30分鐘左右的服務(wù)半徑設(shè)置“一個中心，若干個站”。所謂“中心”，是指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，將原來鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院原地整體轉(zhuǎn)型為街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，楓橋街道成立一個中心，面積5000平方米。二是完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能。對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心布局進(jìn)行重新規(guī)劃，并擴(kuò)建服務(wù)站面積。新建的幾家農(nóng)村衛(wèi)生社區(qū)服務(wù)站面積都達(dá)到了將近300平方米。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站設(shè)立了相對獨(dú)立的全科門診、治療室、輸液室、預(yù)防接待室、計劃生育室等。三是強(qiáng)化衛(wèi)生服務(wù)。其著力點(diǎn)放在為農(nóng)民提供基本醫(yī)療服務(wù)和預(yù)防保健上。中心和服務(wù)站堅持健康普查和進(jìn)行常規(guī)檢查相結(jié)合，有計劃、分步驟地對全街道居民進(jìn)行健康檔案建檔工作，全面開展上門普查，免費(fèi)進(jìn)行常規(guī)檢查，確保體檢的覆蓋率;對社區(qū)內(nèi)高血壓、糖尿病、肺結(jié)核、精神病、心臟病、乙肝等患者實(shí)行每月一次的跟蹤檢查，對健康檔案進(jìn)行系統(tǒng)管理。四是規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理。將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，并逐步充實(shí)從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的年輕醫(yī)生，實(shí)行一體化管理，福利待遇參照在編人員，定期對其進(jìn)行業(yè)務(wù)輔導(dǎo)。同時對服務(wù)站醫(yī)務(wù)人員實(shí)行“三制四有六統(tǒng)一”管理。所謂“三制”，是指人員崗位制、工資浮動制、養(yǎng)老保險制;“四有”是指看病有登記、配藥有處方、收費(fèi)有發(fā)票、轉(zhuǎn)診有記錄;而“六統(tǒng)一”是指由衛(wèi)生服務(wù)中心對所屬的衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行統(tǒng)一人員調(diào)配、統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一藥品采購和調(diào)撥、統(tǒng)一財務(wù)建帳、統(tǒng)一鄉(xiāng)村醫(yī)生報酬、統(tǒng)一考核。
其次是合理劃分合作醫(yī)療基金給付結(jié)構(gòu)。根據(jù)健康保險的原理，最有經(jīng)濟(jì)效率的風(fēng)險分擔(dān)方式，莫過于在較大的投保人群中，對發(fā)生頻率較低但治療費(fèi)用較高的疾病進(jìn)行保險?？墒悄壳暗募Y醫(yī)療保障制度多在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)一級，對于資金籌集而言，不可能形成具有經(jīng)濟(jì)規(guī)模的投保人群。如果將補(bǔ)償重點(diǎn)置于發(fā)生頻率較高但治療費(fèi)用較低的疾病上，受益面雖然較大可是并不經(jīng)濟(jì)，因?yàn)樗葘?dǎo)致較高的管理成本，又增加患者的交易費(fèi)用。新型合作醫(yī)療以大病統(tǒng)籌為主的制度安排已經(jīng)在實(shí)踐中導(dǎo)致身體健康的農(nóng)民沒有參加合作醫(yī)療的積極性，從而使合作醫(yī)療因?yàn)槟嫦蜻x擇問題而難以維系。楓橋街道的做法是把小病保險和大病為主有機(jī)地協(xié)調(diào)起來，這既有利于保障農(nóng)村基本衛(wèi)生預(yù)防保健服務(wù)供給，又有效地防止了因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的產(chǎn)生。具體是每年在區(qū)、街道(210元)、集體(40元)和個人(50元)籌集的300元合作基金中，其中60%用于門診報銷，40%用于建立大病風(fēng)險統(tǒng)籌基金，主要用于住院、大額門(急)診發(fā)生費(fèi)用的報銷，基金缺口由街道財政負(fù)擔(dān)。同時，街道每年下?lián)?0萬元用于設(shè)立預(yù)防保健基金，用于居民體檢、預(yù)防保健、健康教育等。目前看來，基金運(yùn)轉(zhuǎn)情況良好，農(nóng)民反應(yīng)積極，97.1%以上的農(nóng)民參加了新的農(nóng)村合作醫(yī)療。
通過以上途徑，楓橋街道基本上建立了一整套農(nóng)村衛(wèi)生保障機(jī)制，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為依托，保障了農(nóng)村常見病、多發(fā)病等小病的有效方便低價治療，以及基本衛(wèi)生預(yù)防保健服務(wù)的有效供給，實(shí)現(xiàn)了小病不出社區(qū)，預(yù)防有保障;同時，以區(qū)級及以上醫(yī)院為基礎(chǔ)，保證了大病治療有保障，較好地處理了新型農(nóng)村合作醫(yī)療中預(yù)防保健與疾病治療的關(guān)系。
但是，我們必須注意到，蘇州農(nóng)村社區(qū)服務(wù)體系以及新型合作醫(yī)療的建立是在其城鎮(zhèn)化、城鄉(xiāng)一體化日益加強(qiáng)的條件下進(jìn)行的，我們不可忽略其背后的經(jīng)濟(jì)因素。因此，在其他地區(qū)，特別是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)借鑒這一經(jīng)驗(yàn)時，如何克服這一因素的影響應(yīng)成為一個重要的參考因素。
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