帶狀皰疹誤診為冠心病心絞痛10例分析
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李暉 胡曉雯1由 分享
帶狀皰疹是水痘病毒或帶狀皰疹病毒引起的一種病毒性皮膚病。其特征是沿周圍神經(jīng)分布的群集皰疹和神經(jīng)性疼痛。本病最常侵犯肋間神經(jīng)，有時(shí)極易誤診為不穩(wěn)定型心絞痛。尤其是無疹性帶狀皰疹更易誤診。許多病人以胸痛主訴來內(nèi)科，最后確診為帶狀皰疹?，F(xiàn)將我們的體會(huì)介紹如下：
1 臨床資料
1.1一般資料 本組男6例，女4例。年齡50-70歲，平均59.4歲。有冠心病史5例，高血壓病史3例，糖尿病病史2例。
1.2臨床表現(xiàn) 入院前病史1-5天。胸痛呈發(fā)作性，為針刺樣、燒灼樣或刀割樣劇痛，每次疼痛持續(xù)數(shù)分鐘至10余分鐘，與勞累、情緒激動(dòng)無明顯關(guān)系。5例表現(xiàn)心前區(qū)痛，2例表現(xiàn)左后背痛，2例表現(xiàn)上腹部及左季肋部痛，1例表現(xiàn)左肩部疼痛。來院門診心電圖檢查4例正常，2例ST段下移，2例T波低平、倒置，2例左室高電壓。胸部正側(cè)位X線片均正常。初步診斷為胸痛待診、冠心病、心絞痛可疑。7例收住內(nèi)科病房后給予抗凝、抗心絞痛治療，癥狀均無改善。在入院3-7天后，有5例病人在疼痛部位出現(xiàn)沿肋間帶狀分布的丘疹、水皰，確診為帶狀皰疹。有2例經(jīng)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心電圖、X線胸片檢查均無異常發(fā)現(xiàn)，疼痛局部皮膚極度敏感，不敢觸摸，甚至衣服摩擦都有明顯疼痛，經(jīng)皮膚科會(huì)診，診斷為無疹性帶狀皰疹。7例病人經(jīng)對(duì)癥處理，抗病毒治療后好轉(zhuǎn)出院。另有3例門診對(duì)癥治療觀察，2-5天后再疼痛部位出現(xiàn)沿肋間帶狀分布的丘疹，確診為帶狀皰疹。
2 誤診原因分析
2.1帶狀皰疹易發(fā)生于老年人及免疫功能降低者，此類人群常合并高血壓病、冠心病，腦血管病等高危因素，容易造成誤診。
2.2帶狀皰疹最重要的臨床特征有二點(diǎn)：一是在炎性紅斑的基礎(chǔ)上有簇集性水皰，皮疹多沿某一周圍神經(jīng)單側(cè)帶狀分布，不超過中線，常見于肋間神經(jīng)和三叉神經(jīng)支配區(qū)。二是神經(jīng)痛，可在發(fā)疹前或伴隨皮疹同時(shí)發(fā)生，約30％-50％的中老年患者消退后遺留頑固性神經(jīng)痛，常持續(xù)數(shù)月之久，甚至1年以上。尤其當(dāng)皰疹未出現(xiàn)前，易將神經(jīng)性痛誤診為心絞痛。
2.3帶狀皰疹最常見侵犯肋間神經(jīng)，臨床上表現(xiàn)為前胸部及肩背部疼痛，這恰似心絞痛的好發(fā)部位。
2.4部分老年人可能有心電圖非特異性ST-T改變，臨床醫(yī)生過分依賴心電圖，造成誤診。
2.5內(nèi)科醫(yī)師對(duì)帶狀皰疹認(rèn)識(shí)不足，尤其對(duì)無疹性帶狀皰疹不認(rèn)識(shí)，缺乏足夠的警惕。
2.6沒有連續(xù)觀察病人，懷疑帶狀皰疹時(shí)應(yīng)定期隨訪，密切觀察胸痛、皮膚變化。
3 防止誤診的措施
3.1詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)查體 帶狀皰疹與不穩(wěn)定型心絞痛均有胸痛，但兩者胸痛特點(diǎn)有不同，詳細(xì)詢問病史，可初步鑒別。帶狀皰疹的神經(jīng)性痛常沿肋間神經(jīng)分布，疼痛性質(zhì)為燒灼痛或刀割樣痛，常陣發(fā)性加劇，夜間加劇，常伴局部皮膚灼燒、感覺過敏，有觸摸性痛，甚至衣服摩擦也痛，十分敏感?？砂橛休p微前驅(qū)癥狀，如發(fā)熱、乏力、全身不適、食欲不振和局部淋巴結(jié)腫痛等。此種疼痛多無誘發(fā)因素，尤其與勞累、情緒激動(dòng)等無明顯關(guān)系。疼痛時(shí)服硝酸甘油無效。而不穩(wěn)定性心絞痛的特點(diǎn)是初發(fā)勞累性心絞痛，或在原來穩(wěn)定勞累性心絞痛的基礎(chǔ)上表現(xiàn)活動(dòng)耐受力下降，嚴(yán)重者在稍事活動(dòng)如進(jìn)食、排便、體位改變時(shí)即誘發(fā)心絞痛。其特點(diǎn)為心前區(qū)或胸骨中上段的悶痛感、緊壓感或壓榨樣痛，可放射至后背、左肩及左臂內(nèi)側(cè)直至無名指或至頸、咽或下頜部，疼痛時(shí)可伴有胸悶、心悸、出汗、惡心、嘔吐、心率增快、血壓升高等。此種疼痛往往因勞累、情緒激動(dòng)而誘發(fā)。含服硝酸甘油可暫時(shí)或部分緩解疼痛。
3.2動(dòng)態(tài)觀察心電圖改變 病人靜息時(shí)心電圖異常往往提示心肌缺血，胸痛發(fā)作時(shí)心電圖的動(dòng)態(tài)改變更為重要，更能說明心肌缺血。帶狀皰疹患者雖胸痛劇烈，但心電圖卻無異常，或者與發(fā)病前無明顯變化。而不穩(wěn)定型心絞痛在胸痛時(shí)ST段水平或下斜型壓低加深，T波倒置加深或ST段弓背向上抬高，胸痛緩解后ST-T改變多恢復(fù)至原來水平。
總之，突然發(fā)作性劇烈的前胸痛或左肩背部疼痛，臨床懷疑有不穩(wěn)定型心絞痛，而其癥狀、體征不典型，胸痛時(shí)心電圖無改變者，要想到帶狀皰疹的可能，要仔細(xì)詢問病史，認(rèn)真查體，動(dòng)態(tài)觀察胸痛及皮膚變化，以免誤診。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]邊天羽.臨床皮膚病性病學(xué)[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1999：204.
[2]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第十版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997：308.
[3]胡大一，馬長生.心臟病學(xué)實(shí)踐2002-規(guī)范化治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：183.
1 臨床資料
1.1一般資料 本組男6例，女4例。年齡50-70歲，平均59.4歲。有冠心病史5例，高血壓病史3例，糖尿病病史2例。
1.2臨床表現(xiàn) 入院前病史1-5天。胸痛呈發(fā)作性，為針刺樣、燒灼樣或刀割樣劇痛，每次疼痛持續(xù)數(shù)分鐘至10余分鐘，與勞累、情緒激動(dòng)無明顯關(guān)系。5例表現(xiàn)心前區(qū)痛，2例表現(xiàn)左后背痛，2例表現(xiàn)上腹部及左季肋部痛，1例表現(xiàn)左肩部疼痛。來院門診心電圖檢查4例正常，2例ST段下移，2例T波低平、倒置，2例左室高電壓。胸部正側(cè)位X線片均正常。初步診斷為胸痛待診、冠心病、心絞痛可疑。7例收住內(nèi)科病房后給予抗凝、抗心絞痛治療，癥狀均無改善。在入院3-7天后，有5例病人在疼痛部位出現(xiàn)沿肋間帶狀分布的丘疹、水皰，確診為帶狀皰疹。有2例經(jīng)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心電圖、X線胸片檢查均無異常發(fā)現(xiàn)，疼痛局部皮膚極度敏感，不敢觸摸，甚至衣服摩擦都有明顯疼痛，經(jīng)皮膚科會(huì)診，診斷為無疹性帶狀皰疹。7例病人經(jīng)對(duì)癥處理，抗病毒治療后好轉(zhuǎn)出院。另有3例門診對(duì)癥治療觀察，2-5天后再疼痛部位出現(xiàn)沿肋間帶狀分布的丘疹，確診為帶狀皰疹。
2 誤診原因分析
2.1帶狀皰疹易發(fā)生于老年人及免疫功能降低者，此類人群常合并高血壓病、冠心病，腦血管病等高危因素，容易造成誤診。
2.2帶狀皰疹最重要的臨床特征有二點(diǎn)：一是在炎性紅斑的基礎(chǔ)上有簇集性水皰，皮疹多沿某一周圍神經(jīng)單側(cè)帶狀分布，不超過中線，常見于肋間神經(jīng)和三叉神經(jīng)支配區(qū)。二是神經(jīng)痛，可在發(fā)疹前或伴隨皮疹同時(shí)發(fā)生，約30％-50％的中老年患者消退后遺留頑固性神經(jīng)痛，常持續(xù)數(shù)月之久，甚至1年以上。尤其當(dāng)皰疹未出現(xiàn)前，易將神經(jīng)性痛誤診為心絞痛。
2.3帶狀皰疹最常見侵犯肋間神經(jīng)，臨床上表現(xiàn)為前胸部及肩背部疼痛，這恰似心絞痛的好發(fā)部位。
2.4部分老年人可能有心電圖非特異性ST-T改變，臨床醫(yī)生過分依賴心電圖，造成誤診。
2.5內(nèi)科醫(yī)師對(duì)帶狀皰疹認(rèn)識(shí)不足，尤其對(duì)無疹性帶狀皰疹不認(rèn)識(shí)，缺乏足夠的警惕。
2.6沒有連續(xù)觀察病人，懷疑帶狀皰疹時(shí)應(yīng)定期隨訪，密切觀察胸痛、皮膚變化。
3 防止誤診的措施
3.1詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)查體 帶狀皰疹與不穩(wěn)定型心絞痛均有胸痛，但兩者胸痛特點(diǎn)有不同，詳細(xì)詢問病史，可初步鑒別。帶狀皰疹的神經(jīng)性痛常沿肋間神經(jīng)分布，疼痛性質(zhì)為燒灼痛或刀割樣痛，常陣發(fā)性加劇，夜間加劇，常伴局部皮膚灼燒、感覺過敏，有觸摸性痛，甚至衣服摩擦也痛，十分敏感?？砂橛休p微前驅(qū)癥狀，如發(fā)熱、乏力、全身不適、食欲不振和局部淋巴結(jié)腫痛等。此種疼痛多無誘發(fā)因素，尤其與勞累、情緒激動(dòng)等無明顯關(guān)系。疼痛時(shí)服硝酸甘油無效。而不穩(wěn)定性心絞痛的特點(diǎn)是初發(fā)勞累性心絞痛，或在原來穩(wěn)定勞累性心絞痛的基礎(chǔ)上表現(xiàn)活動(dòng)耐受力下降，嚴(yán)重者在稍事活動(dòng)如進(jìn)食、排便、體位改變時(shí)即誘發(fā)心絞痛。其特點(diǎn)為心前區(qū)或胸骨中上段的悶痛感、緊壓感或壓榨樣痛，可放射至后背、左肩及左臂內(nèi)側(cè)直至無名指或至頸、咽或下頜部，疼痛時(shí)可伴有胸悶、心悸、出汗、惡心、嘔吐、心率增快、血壓升高等。此種疼痛往往因勞累、情緒激動(dòng)而誘發(fā)。含服硝酸甘油可暫時(shí)或部分緩解疼痛。
3.2動(dòng)態(tài)觀察心電圖改變 病人靜息時(shí)心電圖異常往往提示心肌缺血，胸痛發(fā)作時(shí)心電圖的動(dòng)態(tài)改變更為重要，更能說明心肌缺血。帶狀皰疹患者雖胸痛劇烈，但心電圖卻無異常，或者與發(fā)病前無明顯變化。而不穩(wěn)定型心絞痛在胸痛時(shí)ST段水平或下斜型壓低加深，T波倒置加深或ST段弓背向上抬高，胸痛緩解后ST-T改變多恢復(fù)至原來水平。
總之，突然發(fā)作性劇烈的前胸痛或左肩背部疼痛，臨床懷疑有不穩(wěn)定型心絞痛，而其癥狀、體征不典型，胸痛時(shí)心電圖無改變者，要想到帶狀皰疹的可能，要仔細(xì)詢問病史，認(rèn)真查體，動(dòng)態(tài)觀察胸痛及皮膚變化，以免誤診。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]邊天羽.臨床皮膚病性病學(xué)[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1999：204.
[2]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第十版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997：308.
[3]胡大一，馬長生.心臟病學(xué)實(shí)踐2002-規(guī)范化治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：183.