醫(yī)源性膽管損傷的預(yù)防及探討
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陳永明 劉文斌 1由 分享
【摘要】膽囊切除術(shù)歷經(jīng)100多年的發(fā)展，現(xiàn)已成為腹部外科常見的，安全性較高的手術(shù)方式這一。近年來在傳統(tǒng)的開腹膽囊切除成熟后，膽道損傷的併發(fā)癥在0.2%以下，但由于小切口膽囊切除術(shù)及腹腔鏡膽囊切除術(shù)引進(jìn)，加上手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)及責(zé)任心等問題，膽道損傷時(shí)有發(fā)生，膽道損傷是臨床時(shí)常面對(duì)的問題。回顧我院近5年來460例膽囊切除術(shù)，在膽囊損傷預(yù)防經(jīng)驗(yàn)上得到一定經(jīng)驗(yàn)及探討。
【關(guān)鍵詞】膽囊切除術(shù) 膽管損傷的預(yù)防
一、臨床資料
近5年來我院收治460例膽道疾患患者，其中男184例，女276例，最大75歲，最小16歲，常規(guī)開腹400例，冷光源鉤使用下小切口膽囊切除40例，腹腔鏡膽囊切除20例。膽囊結(jié)石400例，膽囊息肉60例，合併膽總管結(jié)石20例。常規(guī)開腹中損傷右肝管1例術(shù)中即時(shí)發(fā)現(xiàn)而修補(bǔ)引流痊愈?？偣軗p傷后狹窄轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行膽腸吻合術(shù)1例，1例因上腹手術(shù)史而廣泛粘連無法開腹手術(shù)。
行膽囊大部份切除3例，膽囊癌行膽囊切除加膽囊床2外的肝楔形切除2例。
二、經(jīng)驗(yàn)及討論
1、醫(yī)師要有高度責(zé)任心，過于自信，膽囊變異不熟悉，手術(shù)中不作深究，最終導(dǎo)致膽道損傷。
2、在膽囊切除術(shù)中，要嚴(yán)格手術(shù)規(guī)范進(jìn)行操作，不管是開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，膽囊三角的解剖是安全膽囊切除的關(guān)鍵。當(dāng)遇到膽囊三角解剖不清時(shí)，應(yīng)采用逆行法進(jìn)行操作，術(shù)中仔細(xì)謹(jǐn)慎操作，或者膽囊部份切除術(shù)，條件許可行術(shù)中膽道造影。
3、在手術(shù)極度困難或存在疑問時(shí)，可先剖開膽囊，從膽囊內(nèi)解剖膽囊頸與膽囊管。明確肝外膽道關(guān)系后再進(jìn)行操作。術(shù)中還應(yīng)認(rèn)真檢查創(chuàng)面無膽汁滲漏、滲血，如疑有損傷不要怕麻煩，不要怕費(fèi)時(shí)費(fèi)力，對(duì)膽管壁小裂口可橫形縫合，“T”管支撐引流。如缺損長＜1，一般端端吻合。如吻合口有張力，可將肝臟及十二指腸游離松解，如吻合困難，膽管損傷較重，修補(bǔ)困難者宜行膽腸吻合。
4、術(shù)中大出血處理：處理膽囊動(dòng)脈是手術(shù)中一個(gè)重要步驟。膽囊動(dòng)脈變異較多，常見而有一定危險(xiǎn)是異位起始的肝右動(dòng)脈。當(dāng)遇到粗大的“膽囊動(dòng)脈”時(shí)，應(yīng)仔細(xì)解剖膽囊三角再進(jìn)行結(jié)扎，一旦大出血時(shí)用吸引器到出血處吸盡并準(zhǔn)確鉗夾止血，避免大團(tuán)鉗夾及縫扎。對(duì)膽囊動(dòng)脈斷端回縮致出血，第一助手立即將食指伸入小網(wǎng)膜孔，用食指和拇指捏住肝固有動(dòng)脈找到斷端再雙重結(jié)扎。
5、膽道損傷常見情形：膽道系統(tǒng)的變異，膽囊管繞過肝總管的前方或后方，開口于膽總管左側(cè)；膽囊管與膽總管緊密相連，并行一段距離后進(jìn)入膽總管；膽囊管開口于右肝管；副肝管的存在；膽囊管缺如或同時(shí)有較大結(jié)石嵌頓于膽囊hartmarl袋內(nèi)；結(jié)石嵌頓于膽囊頸部與肝門部粘連；左右肝管開口位置低，在分離肝門時(shí)將左、右肝管損傷。既往有上腹部手術(shù)史及膽管手術(shù)史，再次手術(shù)時(shí)因粘連解剖關(guān)系不清等，都是導(dǎo)致膽管損傷的原因。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]《中國外科專家經(jīng)驗(yàn)文集》黃莘庭,裘法祖等 1992.4.14.
[2]鄧小強(qiáng),汪雷等，膽管損傷術(shù)后膽管狹窄54例分析《臨床外科雜志》 2009.17（2） 278.
[3]吳全術(shù)等，醫(yī)源性膽管損傷132例臨床分析，肝膽胰外科雜志，2002.14（14） 54—55.
【關(guān)鍵詞】膽囊切除術(shù) 膽管損傷的預(yù)防
一、臨床資料
近5年來我院收治460例膽道疾患患者，其中男184例，女276例，最大75歲，最小16歲，常規(guī)開腹400例，冷光源鉤使用下小切口膽囊切除40例，腹腔鏡膽囊切除20例。膽囊結(jié)石400例，膽囊息肉60例，合併膽總管結(jié)石20例。常規(guī)開腹中損傷右肝管1例術(shù)中即時(shí)發(fā)現(xiàn)而修補(bǔ)引流痊愈?？偣軗p傷后狹窄轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行膽腸吻合術(shù)1例，1例因上腹手術(shù)史而廣泛粘連無法開腹手術(shù)。
行膽囊大部份切除3例，膽囊癌行膽囊切除加膽囊床2外的肝楔形切除2例。
二、經(jīng)驗(yàn)及討論
1、醫(yī)師要有高度責(zé)任心，過于自信，膽囊變異不熟悉，手術(shù)中不作深究，最終導(dǎo)致膽道損傷。
2、在膽囊切除術(shù)中，要嚴(yán)格手術(shù)規(guī)范進(jìn)行操作，不管是開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，膽囊三角的解剖是安全膽囊切除的關(guān)鍵。當(dāng)遇到膽囊三角解剖不清時(shí)，應(yīng)采用逆行法進(jìn)行操作，術(shù)中仔細(xì)謹(jǐn)慎操作，或者膽囊部份切除術(shù)，條件許可行術(shù)中膽道造影。
3、在手術(shù)極度困難或存在疑問時(shí)，可先剖開膽囊，從膽囊內(nèi)解剖膽囊頸與膽囊管。明確肝外膽道關(guān)系后再進(jìn)行操作。術(shù)中還應(yīng)認(rèn)真檢查創(chuàng)面無膽汁滲漏、滲血，如疑有損傷不要怕麻煩，不要怕費(fèi)時(shí)費(fèi)力，對(duì)膽管壁小裂口可橫形縫合，“T”管支撐引流。如缺損長＜1，一般端端吻合。如吻合口有張力，可將肝臟及十二指腸游離松解，如吻合困難，膽管損傷較重，修補(bǔ)困難者宜行膽腸吻合。
4、術(shù)中大出血處理：處理膽囊動(dòng)脈是手術(shù)中一個(gè)重要步驟。膽囊動(dòng)脈變異較多，常見而有一定危險(xiǎn)是異位起始的肝右動(dòng)脈。當(dāng)遇到粗大的“膽囊動(dòng)脈”時(shí)，應(yīng)仔細(xì)解剖膽囊三角再進(jìn)行結(jié)扎，一旦大出血時(shí)用吸引器到出血處吸盡并準(zhǔn)確鉗夾止血，避免大團(tuán)鉗夾及縫扎。對(duì)膽囊動(dòng)脈斷端回縮致出血，第一助手立即將食指伸入小網(wǎng)膜孔，用食指和拇指捏住肝固有動(dòng)脈找到斷端再雙重結(jié)扎。
5、膽道損傷常見情形：膽道系統(tǒng)的變異，膽囊管繞過肝總管的前方或后方，開口于膽總管左側(cè)；膽囊管與膽總管緊密相連，并行一段距離后進(jìn)入膽總管；膽囊管開口于右肝管；副肝管的存在；膽囊管缺如或同時(shí)有較大結(jié)石嵌頓于膽囊hartmarl袋內(nèi)；結(jié)石嵌頓于膽囊頸部與肝門部粘連；左右肝管開口位置低，在分離肝門時(shí)將左、右肝管損傷。既往有上腹部手術(shù)史及膽管手術(shù)史，再次手術(shù)時(shí)因粘連解剖關(guān)系不清等，都是導(dǎo)致膽管損傷的原因。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]《中國外科專家經(jīng)驗(yàn)文集》黃莘庭,裘法祖等 1992.4.14.
[2]鄧小強(qiáng),汪雷等，膽管損傷術(shù)后膽管狹窄54例分析《臨床外科雜志》 2009.17（2） 278.
[3]吳全術(shù)等，醫(yī)源性膽管損傷132例臨床分析，肝膽胰外科雜志，2002.14（14） 54—55.