慢性結(jié)石性萎縮性膽囊炎32例手術(shù)治療體會
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丁世新1由 分享
【摘要】目的 探討慢性結(jié)石性萎縮性膽囊炎的手術(shù)治療體會。 方法 對近幾年來32例慢性結(jié)石性萎縮性膽囊炎的住院資料進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)。 結(jié)果 32例全部治愈，術(shù)后發(fā)生迷走膽管瘺和切口感染各1例，無術(shù)中大出血、膽管損傷，無術(shù)后嚴(yán)重膽瘺、腹腔感染等并發(fā)癥。 結(jié)論 慢性結(jié)石性萎縮性膽囊炎手術(shù)關(guān)鍵在于術(shù)前綜合檢查掌握膽囊情況，采取靈活機(jī)動的手術(shù)切除方法，能取得較好的療效。
【關(guān)鍵詞】 慢性 結(jié)石性萎縮性膽囊炎 手術(shù) 體會
慢性結(jié)石性萎縮性膽囊炎是由結(jié)石性膽囊炎反復(fù)發(fā)作形成的慢性過程，局部解剖關(guān)系變異復(fù)雜，給手術(shù)帶來很大的困難。我院自2005年4月～2010年3月間共收治的32例慢性結(jié)石性萎縮性膽囊炎患者，現(xiàn)將診治情況分析報告如下：
1 臨床資料
1.1 一般資料 全組共32例，男12例，女20例，男女比例0.6：1；年齡31～78歲，平均52.6歲；病程7月～23年，平均6.5年；手術(shù)時間1.25～2.5h，平均1.75h；住院時間7～23d，平均10.5d。
1.2 臨床表現(xiàn) 全組所有患者均有長期右上腹疼痛的表現(xiàn)（其中向右肩背部放射21例），伴有噯氣、上腹部飽脹不適、飲食減少等消化道癥狀22例；右上腹輕度深壓痛19例，墨菲氏征可疑陽性8例；均經(jīng)B超或CT等檢查提示膽囊體積明顯縮小、膽囊壁增厚毛糙、膽囊內(nèi)結(jié)石，其中單發(fā)性結(jié)石10例、多發(fā)性結(jié)石22例，合并膽囊息肉3例、膽總管結(jié)石擴(kuò)張1例，肝酶異常3例。
1.3 診治情況 一般采用椎管內(nèi)麻醉或氣管插管全身麻醉，選用上腹部經(jīng)腹直肌切口或肋緣下斜切口。
術(shù)中根據(jù)膽囊及其毗鄰情況，靈活機(jī)動的進(jìn)行解剖和切除的手術(shù)方式；采用順行切除11例、逆行切除21例，行膽囊切除術(shù)13例、膽囊大部分切除16例、膽囊床楔狀切除術(shù)2例、膽囊切除+膽總管切開取石T管引流術(shù)1例；行腹腔局部沖洗9例，行膽囊床負(fù)壓球外引流30例。術(shù)后常規(guī)予以補(bǔ)液、使用抗生素、適當(dāng)支持等治療，加強(qiáng)護(hù)理，防止和減少并發(fā)癥的發(fā)生。
2 結(jié)果
本組病人均治愈出院。術(shù)中無膽管損傷和大出血發(fā)生；術(shù)后第3天出現(xiàn)迷走膽管瘺1例，經(jīng)充分引流和對癥治療后治愈；發(fā)生切口感染1例，經(jīng)換藥治愈；術(shù)后無腹腔內(nèi)出血、明顯膽瘺、粘連性腸梗阻、腸瘺、腹腔殘余感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。隨訪6月～2年，無一例“小膽囊”現(xiàn)象發(fā)生；病理檢查無惡性腫瘤發(fā)現(xiàn)。
3 討論
3.1 疾病基礎(chǔ) 慢性結(jié)石性萎縮性膽囊炎在普外科臨床上并不少見，在結(jié)石的持續(xù)反復(fù)刺激下，粘膜下和漿膜下的纖維組織增生及單核細(xì)胞的浸潤，可使膽囊與周圍組織粘連、囊壁增厚并逐漸疤痕化，最終導(dǎo)致膽囊萎縮，完全失去功能[1]。該病有如下特點(diǎn)：①病史較長，且患病年齡較高，女性偏多；②常合并噯氣、上腹部飽脹不適、飲食減少等消化道癥狀，且易混淆；③膽囊體積明顯縮小，壁厚可達(dá)5～10mm，基本失去貯存、濃縮和排放膽汁的功能；④膽囊三角區(qū)致密粘連，解剖不清，常給手術(shù)帶來很大的難度。
3.2 術(shù)前診斷 術(shù)前要詳細(xì)詢問病史和細(xì)致的體格檢查，合理使用B超CT或MRI、膽道造影、ERCP或MRCP詳細(xì)了解膽囊、膽管、肝臟及其周圍組織器官的情況，特別是膽囊及膽管的形態(tài)、大小、位置、管壁、管腔、內(nèi)容物等情況，進(jìn)一步明確診斷和初步排除惡變，為制定手術(shù)方法和方式提供參考意見。
3.3 手術(shù)體會?、僖煜ぞ植拷馄?，密切配合、動作輕柔、操作精細(xì)；要有良好的麻醉效果，切口要充分暴露手術(shù)視野；②大多數(shù)學(xué)者趨向把萎縮性膽囊炎當(dāng)作一種特殊的膽囊炎來處理，手術(shù)方式可根據(jù)具體情況靈活掌握，不可盲目強(qiáng)求完整切除膽囊，常用的開放式手術(shù)方式有順行、逆行、順逆結(jié)合以及膽囊大部分切除等方法[2]；③游離出膽囊管時可先帶線作為標(biāo)記，不急于結(jié)扎，待完全游離膽囊后再予以結(jié)扎和離斷；④膽囊頸部結(jié)石嵌頓時可先從膽囊底部切開取石，將手指伸入膽囊內(nèi)做指引來解剖剝離膽囊；⑤膽囊瓷化、疤痕化、解剖變形時應(yīng)作膽囊大部分切除；遇有致密組織時應(yīng)予結(jié)扎，不可疏漏，本組中一例迷走膽管瘺就是這個原因；⑥如遇患者出血，無論行腹腔鏡還是開腹手術(shù)，切忌急躁粗暴，應(yīng)冷靜處理，創(chuàng)面滲血或肝實(shí)質(zhì)損傷出血，可用干紗布壓迫5～20分鐘，膽囊床小血管出血則行地毯式電凝[3]；⑦術(shù)中可利用膽道鏡或膽道造影了解膽道情況，以協(xié)助手術(shù)；⑧術(shù)畢應(yīng)再次檢查確認(rèn)膽總管通暢，無滲血、膽漏情況，適當(dāng)局部沖洗和主張放置引流。
綜上所述，對于慢性結(jié)石性萎縮性膽囊炎患者，術(shù)前應(yīng)綜合檢查掌握膽囊情況，術(shù)中采取靈活機(jī)動的解剖切除方法，膽大心細(xì)、精心操作，常會取得較好的療效。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]吳在德,等.外科學(xué)（第七版）[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:551-552.
[2]倪孔海,等.萎縮性膽囊炎197例治療體會察[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008,24(5)788-789.
[3]趙建民.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中出血的預(yù)防和處理[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009，4(15):133-134.
【關(guān)鍵詞】 慢性 結(jié)石性萎縮性膽囊炎 手術(shù) 體會
慢性結(jié)石性萎縮性膽囊炎是由結(jié)石性膽囊炎反復(fù)發(fā)作形成的慢性過程，局部解剖關(guān)系變異復(fù)雜，給手術(shù)帶來很大的困難。我院自2005年4月～2010年3月間共收治的32例慢性結(jié)石性萎縮性膽囊炎患者，現(xiàn)將診治情況分析報告如下：
1 臨床資料
1.1 一般資料 全組共32例，男12例，女20例，男女比例0.6：1；年齡31～78歲，平均52.6歲；病程7月～23年，平均6.5年；手術(shù)時間1.25～2.5h，平均1.75h；住院時間7～23d，平均10.5d。
1.2 臨床表現(xiàn) 全組所有患者均有長期右上腹疼痛的表現(xiàn)（其中向右肩背部放射21例），伴有噯氣、上腹部飽脹不適、飲食減少等消化道癥狀22例；右上腹輕度深壓痛19例，墨菲氏征可疑陽性8例；均經(jīng)B超或CT等檢查提示膽囊體積明顯縮小、膽囊壁增厚毛糙、膽囊內(nèi)結(jié)石，其中單發(fā)性結(jié)石10例、多發(fā)性結(jié)石22例，合并膽囊息肉3例、膽總管結(jié)石擴(kuò)張1例，肝酶異常3例。
1.3 診治情況 一般采用椎管內(nèi)麻醉或氣管插管全身麻醉，選用上腹部經(jīng)腹直肌切口或肋緣下斜切口。
術(shù)中根據(jù)膽囊及其毗鄰情況，靈活機(jī)動的進(jìn)行解剖和切除的手術(shù)方式；采用順行切除11例、逆行切除21例，行膽囊切除術(shù)13例、膽囊大部分切除16例、膽囊床楔狀切除術(shù)2例、膽囊切除+膽總管切開取石T管引流術(shù)1例；行腹腔局部沖洗9例，行膽囊床負(fù)壓球外引流30例。術(shù)后常規(guī)予以補(bǔ)液、使用抗生素、適當(dāng)支持等治療，加強(qiáng)護(hù)理，防止和減少并發(fā)癥的發(fā)生。
2 結(jié)果
本組病人均治愈出院。術(shù)中無膽管損傷和大出血發(fā)生；術(shù)后第3天出現(xiàn)迷走膽管瘺1例，經(jīng)充分引流和對癥治療后治愈；發(fā)生切口感染1例，經(jīng)換藥治愈；術(shù)后無腹腔內(nèi)出血、明顯膽瘺、粘連性腸梗阻、腸瘺、腹腔殘余感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。隨訪6月～2年，無一例“小膽囊”現(xiàn)象發(fā)生；病理檢查無惡性腫瘤發(fā)現(xiàn)。
3 討論
3.1 疾病基礎(chǔ) 慢性結(jié)石性萎縮性膽囊炎在普外科臨床上并不少見，在結(jié)石的持續(xù)反復(fù)刺激下，粘膜下和漿膜下的纖維組織增生及單核細(xì)胞的浸潤，可使膽囊與周圍組織粘連、囊壁增厚并逐漸疤痕化，最終導(dǎo)致膽囊萎縮，完全失去功能[1]。該病有如下特點(diǎn)：①病史較長，且患病年齡較高，女性偏多；②常合并噯氣、上腹部飽脹不適、飲食減少等消化道癥狀，且易混淆；③膽囊體積明顯縮小，壁厚可達(dá)5～10mm，基本失去貯存、濃縮和排放膽汁的功能；④膽囊三角區(qū)致密粘連，解剖不清，常給手術(shù)帶來很大的難度。
3.2 術(shù)前診斷 術(shù)前要詳細(xì)詢問病史和細(xì)致的體格檢查，合理使用B超CT或MRI、膽道造影、ERCP或MRCP詳細(xì)了解膽囊、膽管、肝臟及其周圍組織器官的情況，特別是膽囊及膽管的形態(tài)、大小、位置、管壁、管腔、內(nèi)容物等情況，進(jìn)一步明確診斷和初步排除惡變，為制定手術(shù)方法和方式提供參考意見。
3.3 手術(shù)體會?、僖煜ぞ植拷馄?，密切配合、動作輕柔、操作精細(xì)；要有良好的麻醉效果，切口要充分暴露手術(shù)視野；②大多數(shù)學(xué)者趨向把萎縮性膽囊炎當(dāng)作一種特殊的膽囊炎來處理，手術(shù)方式可根據(jù)具體情況靈活掌握，不可盲目強(qiáng)求完整切除膽囊，常用的開放式手術(shù)方式有順行、逆行、順逆結(jié)合以及膽囊大部分切除等方法[2]；③游離出膽囊管時可先帶線作為標(biāo)記，不急于結(jié)扎，待完全游離膽囊后再予以結(jié)扎和離斷；④膽囊頸部結(jié)石嵌頓時可先從膽囊底部切開取石，將手指伸入膽囊內(nèi)做指引來解剖剝離膽囊；⑤膽囊瓷化、疤痕化、解剖變形時應(yīng)作膽囊大部分切除；遇有致密組織時應(yīng)予結(jié)扎，不可疏漏，本組中一例迷走膽管瘺就是這個原因；⑥如遇患者出血，無論行腹腔鏡還是開腹手術(shù)，切忌急躁粗暴，應(yīng)冷靜處理，創(chuàng)面滲血或肝實(shí)質(zhì)損傷出血，可用干紗布壓迫5～20分鐘，膽囊床小血管出血則行地毯式電凝[3]；⑦術(shù)中可利用膽道鏡或膽道造影了解膽道情況，以協(xié)助手術(shù)；⑧術(shù)畢應(yīng)再次檢查確認(rèn)膽總管通暢，無滲血、膽漏情況，適當(dāng)局部沖洗和主張放置引流。
綜上所述，對于慢性結(jié)石性萎縮性膽囊炎患者，術(shù)前應(yīng)綜合檢查掌握膽囊情況，術(shù)中采取靈活機(jī)動的解剖切除方法，膽大心細(xì)、精心操作，常會取得較好的療效。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]吳在德,等.外科學(xué)（第七版）[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:551-552.
[2]倪孔海,等.萎縮性膽囊炎197例治療體會察[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008,24(5)788-789.
[3]趙建民.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中出血的預(yù)防和處理[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009，4(15):133-134.