真武湯加減臨床治愈期膜性腎病1例報(bào)告
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【摘要】目的 探討中西醫(yī)結(jié)合治療1期膜性腎病的臨床療效。方法 分析本例患者的臨床資料，采用真武湯加減中西醫(yī)結(jié)合的方法臨床治愈本例患者的治療過程。結(jié)果 臨床治愈1期膜性腎病1例。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合治療1期膜性腎病療效顯著，明顯優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療。
【關(guān)鍵詞】真武湯 1期膜性腎病 中西醫(yī)結(jié)合 臨床治愈
【Abstract】Objective To investigate effects of treating 1 membranous nephropathy in the integrative medicine.Methods: To analyze the data of patients clinical,taking zhenwu decoction in the integrative medicine treating nephropathy.Results:1case cured 1membranous nephropathy in clinical.Conclusion:Treating 1membranous nephropathy in the integrative medicine has good effect ,is worth being clinically applied
【Key words】zhenwu decoction 1membranous nephropathy In the integrative medicine Clinical cure
1 病例簡(jiǎn)介
患者男性，22歲。以“雙下肢水腫2月余”為主訴入院。患者入院2月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，無發(fā)熱、咽痛、咳嗽、腰痛、肉眼血尿等，無黑便、腹痛、骨關(guān)節(jié)疼痛、脫發(fā)、皮疹等。查尿常規(guī)示：蛋白2（+），紅細(xì)胞3/HP。 24小時(shí)尿蛋白定量1994mg ，血壓148/92mmHg，血脂示：甘油三酯1.17mmol/L，總膽固醇8.69mmol/L，高密度脂蛋白3.04mmol/L，低密度脂蛋白4.91mmol/L。診斷為腎炎綜合征，給予常規(guī)治療后效果不明顯。為進(jìn)一步明確診斷，了解腎臟病理情況，行腎穿刺活檢術(shù)，病理檢驗(yàn)示：（1）免疫熒光：IGGcw顆粒狀沉積。IgG3+、IgM-、IgA+、C3-、clg-、FRA+、R+、（2）光鏡：鏡下可見2條腎皮質(zhì)，共計(jì)22個(gè)腎小球。腎小球：小球基底膜彌漫性增厚，上皮下嗜復(fù)紅蛋白沉積。腎小管：上皮細(xì)胞空泡、顆粒變性。腎間質(zhì)：未見明顯病變。小動(dòng)脈：未見明顯病變。病理診斷：符合1期膜性腎病。抗體ENA、ANA、ACL均（-），肝功能示：總蛋白55.9g/L,白蛋白30.6g/L、白球比1.2 ，腎功能在正常范圍。治療給予西醫(yī)常規(guī)降壓，降脂，糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。纈沙坦膠囊160mg/天，口服。阿托伐他丁20mg/天，口服。醋酸潑尼松片60mg／天，頓服。以及營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療8周后２４小時(shí)尿蛋白定量3091ｍｇ．治療效果不理想，糖皮質(zhì)激素改用甲潑尼龍針８０ｍg/天，靜滴。應(yīng)用３周后２４小時(shí)尿蛋白定量４０７７ｍｇ。給予聯(lián)用免疫抑制劑，考慮患者較為年輕，為不影響生育，選用他克莫司膠囊２ｍｇ，Ｂｉｄ，空腹口服。
根據(jù)血藥濃度調(diào)整用量。治療8周后查２４ｈｐｒ高達(dá)５４６８ｍｇ．考慮給予中西醫(yī)結(jié)合治療，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)用中醫(yī)中藥辨證施治。根據(jù)患者癥狀體征，雙下肢水腫，腹脹納差，畏寒肢冷，小便短少，脈弱無力，舌質(zhì)淡暗，舌體胖大，苔白膩。辨證為脾腎陽虛，水濕不化所致。方用真武湯化裁，以健脾益腎，溫陽祛濕，利水消腫：炒白術(shù)２０ｇ，生姜１０ｇ，炮附子１５ｇ，茯苓２０ｇ，赤白芍各１５ｇ，桂枝２０ｇ，山藥２０ｇ，澤瀉１０ｇ，薏苡仁３０ｇ，懷牛膝２０ｇ，枸杞子２０ｇ，吳茱萸１０ｇ，陳皮１０ｇ，竹茹１０ｇ．雞內(nèi)金２０ｇ，麥芽２０ｇ．服１５劑后患者納差，畏寒，雙下肢水腫癥狀改善，２４ｈｐｒ３２０２ｍｇ，較前減少。在此方基礎(chǔ)上，結(jié)合患者臨床癥狀隨證加減，后期以健脾益腎，益氣養(yǎng)血為主，治療８?jìng)€(gè)月后，臨床癥狀緩解，雙下肢水腫消失，蛋白尿轉(zhuǎn)陰。
2 體會(huì)
膜性腎病年輕人發(fā)病較少，該例患者較為年輕，考慮患者將來生育問題，選用免疫抑制劑需慎重。一般西醫(yī)常規(guī)治療給予糖皮質(zhì)激素，細(xì)胞毒性藥物，ＣｓＡ,他克莫司等免疫抑制劑聯(lián)用。大量長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致感染，血糖升高，胃腸道紊亂，多毛，感覺異常，急性和慢性腎毒性等。本例患者在西醫(yī)常規(guī)治療５個(gè)月后癥狀無緩解，２４ｈｐｒ無好轉(zhuǎn)，而且出現(xiàn)向心性肥胖，胃腸道紊亂，血糖升高等副作用。中西醫(yī)結(jié)合聯(lián)用中醫(yī)中藥辨證治療后患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，納差，畏寒乏力，雙下肢水腫消失，２４ｈｐｒ指標(biāo)很快正常，蛋白尿轉(zhuǎn)陰。糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑提前減量后，病情穩(wěn)定無復(fù)發(fā)。結(jié)合本例的中醫(yī)治療關(guān)鍵是辨證，該患者結(jié)合臨床癥狀體征及舌脈，屬于脾腎陽虛，水失溫化，泛溢肌膚，發(fā)為水腫。因證施治，需健脾益腎，溫陽化濕，利水消腫，方用真武湯加減，切合主證及治療方向，取得良好的效果。真武湯方出自張仲景《傷寒論》，方中君以附子，辛熱溫腎暖土，以助陽氣。臣以茯苓之甘淡滲利，健脾滲濕，以祛水邪；生姜辛溫，既助附子之溫陽祛寒，又伍茯苓以溫散水氣。佐以白術(shù)健脾燥濕，以扶脾之運(yùn)化。其用白芍者，一取其利小便，二取其斂陰緩急。《本草經(jīng)》言：芍藥“主邪氣腹痛，利小便”。諸藥相伍，溫中有散，利中有化，脾腎雙補(bǔ)，陰水得制，故為脾腎陽虛，寒水為病的有效方劑。
【關(guān)鍵詞】真武湯 1期膜性腎病 中西醫(yī)結(jié)合 臨床治愈
【Abstract】Objective To investigate effects of treating 1 membranous nephropathy in the integrative medicine.Methods: To analyze the data of patients clinical,taking zhenwu decoction in the integrative medicine treating nephropathy.Results:1case cured 1membranous nephropathy in clinical.Conclusion:Treating 1membranous nephropathy in the integrative medicine has good effect ,is worth being clinically applied
【Key words】zhenwu decoction 1membranous nephropathy In the integrative medicine Clinical cure
1 病例簡(jiǎn)介
患者男性，22歲。以“雙下肢水腫2月余”為主訴入院。患者入院2月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，無發(fā)熱、咽痛、咳嗽、腰痛、肉眼血尿等，無黑便、腹痛、骨關(guān)節(jié)疼痛、脫發(fā)、皮疹等。查尿常規(guī)示：蛋白2（+），紅細(xì)胞3/HP。 24小時(shí)尿蛋白定量1994mg ，血壓148/92mmHg，血脂示：甘油三酯1.17mmol/L，總膽固醇8.69mmol/L，高密度脂蛋白3.04mmol/L，低密度脂蛋白4.91mmol/L。診斷為腎炎綜合征，給予常規(guī)治療后效果不明顯。為進(jìn)一步明確診斷，了解腎臟病理情況，行腎穿刺活檢術(shù)，病理檢驗(yàn)示：（1）免疫熒光：IGGcw顆粒狀沉積。IgG3+、IgM-、IgA+、C3-、clg-、FRA+、R+、（2）光鏡：鏡下可見2條腎皮質(zhì)，共計(jì)22個(gè)腎小球。腎小球：小球基底膜彌漫性增厚，上皮下嗜復(fù)紅蛋白沉積。腎小管：上皮細(xì)胞空泡、顆粒變性。腎間質(zhì)：未見明顯病變。小動(dòng)脈：未見明顯病變。病理診斷：符合1期膜性腎病。抗體ENA、ANA、ACL均（-），肝功能示：總蛋白55.9g/L,白蛋白30.6g/L、白球比1.2 ，腎功能在正常范圍。治療給予西醫(yī)常規(guī)降壓，降脂，糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。纈沙坦膠囊160mg/天，口服。阿托伐他丁20mg/天，口服。醋酸潑尼松片60mg／天，頓服。以及營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療8周后２４小時(shí)尿蛋白定量3091ｍｇ．治療效果不理想，糖皮質(zhì)激素改用甲潑尼龍針８０ｍg/天，靜滴。應(yīng)用３周后２４小時(shí)尿蛋白定量４０７７ｍｇ。給予聯(lián)用免疫抑制劑，考慮患者較為年輕，為不影響生育，選用他克莫司膠囊２ｍｇ，Ｂｉｄ，空腹口服。
根據(jù)血藥濃度調(diào)整用量。治療8周后查２４ｈｐｒ高達(dá)５４６８ｍｇ．考慮給予中西醫(yī)結(jié)合治療，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)用中醫(yī)中藥辨證施治。根據(jù)患者癥狀體征，雙下肢水腫，腹脹納差，畏寒肢冷，小便短少，脈弱無力，舌質(zhì)淡暗，舌體胖大，苔白膩。辨證為脾腎陽虛，水濕不化所致。方用真武湯化裁，以健脾益腎，溫陽祛濕，利水消腫：炒白術(shù)２０ｇ，生姜１０ｇ，炮附子１５ｇ，茯苓２０ｇ，赤白芍各１５ｇ，桂枝２０ｇ，山藥２０ｇ，澤瀉１０ｇ，薏苡仁３０ｇ，懷牛膝２０ｇ，枸杞子２０ｇ，吳茱萸１０ｇ，陳皮１０ｇ，竹茹１０ｇ．雞內(nèi)金２０ｇ，麥芽２０ｇ．服１５劑后患者納差，畏寒，雙下肢水腫癥狀改善，２４ｈｐｒ３２０２ｍｇ，較前減少。在此方基礎(chǔ)上，結(jié)合患者臨床癥狀隨證加減，后期以健脾益腎，益氣養(yǎng)血為主，治療８?jìng)€(gè)月后，臨床癥狀緩解，雙下肢水腫消失，蛋白尿轉(zhuǎn)陰。
2 體會(huì)
膜性腎病年輕人發(fā)病較少，該例患者較為年輕，考慮患者將來生育問題，選用免疫抑制劑需慎重。一般西醫(yī)常規(guī)治療給予糖皮質(zhì)激素，細(xì)胞毒性藥物，ＣｓＡ,他克莫司等免疫抑制劑聯(lián)用。大量長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致感染，血糖升高，胃腸道紊亂，多毛，感覺異常，急性和慢性腎毒性等。本例患者在西醫(yī)常規(guī)治療５個(gè)月后癥狀無緩解，２４ｈｐｒ無好轉(zhuǎn)，而且出現(xiàn)向心性肥胖，胃腸道紊亂，血糖升高等副作用。中西醫(yī)結(jié)合聯(lián)用中醫(yī)中藥辨證治療后患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，納差，畏寒乏力，雙下肢水腫消失，２４ｈｐｒ指標(biāo)很快正常，蛋白尿轉(zhuǎn)陰。糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑提前減量后，病情穩(wěn)定無復(fù)發(fā)。結(jié)合本例的中醫(yī)治療關(guān)鍵是辨證，該患者結(jié)合臨床癥狀體征及舌脈，屬于脾腎陽虛，水失溫化，泛溢肌膚，發(fā)為水腫。因證施治，需健脾益腎，溫陽化濕，利水消腫，方用真武湯加減，切合主證及治療方向，取得良好的效果。真武湯方出自張仲景《傷寒論》，方中君以附子，辛熱溫腎暖土，以助陽氣。臣以茯苓之甘淡滲利，健脾滲濕，以祛水邪；生姜辛溫，既助附子之溫陽祛寒，又伍茯苓以溫散水氣。佐以白術(shù)健脾燥濕，以扶脾之運(yùn)化。其用白芍者，一取其利小便，二取其斂陰緩急。《本草經(jīng)》言：芍藥“主邪氣腹痛，利小便”。諸藥相伍，溫中有散，利中有化，脾腎雙補(bǔ)，陰水得制，故為脾腎陽虛，寒水為病的有效方劑。