外傷性脾破裂非手術(shù)治療的臨床護(hù)理
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史燕 白亞玲1由 分享
【摘要】目的 探討外傷性脾破裂非手術(shù)治療的臨床護(hù)理。方法 回顧性分析我院近3年15例外傷性脾破裂非手術(shù)治療及護(hù)理臨床資料。結(jié)果 臨床治療療效滿意，無中轉(zhuǎn)手術(shù)治療病例。結(jié)論 加強(qiáng)護(hù)理工作對(duì)保證療效和減少風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。
【關(guān)鍵詞】脾破裂 非手術(shù)治療 護(hù)理
脾作為腹部?jī)?nèi)臟最容易受損的器官，在腹部閉合性損傷中，脾破裂占20%～40% [1] 。隨著對(duì)脾臟功能的深入研究及診療水平的不斷提高，在不影響搶救生命的前提下，積極進(jìn)行保脾性非手術(shù)治療已成為共識(shí)?，F(xiàn)對(duì)我院2008～2010年間15例外傷性脾破裂非手術(shù)治療病例資料分析，其護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：
1 臨床資料
1.1一般資料 我院于2008～2010年間共收住15例脾破裂患者行非手術(shù)治療，其中男性11名，女性4名，年齡6～52歲，平均37歲。均為腹部閉合性損傷致單純脾破裂急診入院，經(jīng)非手術(shù)治療后治愈出院，其中1例住院期間發(fā)生再次出血但無一例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療。平均住院22天，所有患者隨訪均在1年以上，無假性脾囊腫等并發(fā)癥發(fā)生。
1.2診斷依據(jù) ①明確外傷病史特備是左上腹或左腰部；②B超或CT檢查確診脾破裂；③生命體征變化；④血常規(guī)檢查（血紅蛋白、血細(xì)胞比容下降）；⑤腹膜腔穿刺抽出不凝血。⑥選擇性動(dòng)脈造影診斷
1.3治療措施 ①絕對(duì)臥床7～14天，盡可能減少體位改變；②快速補(bǔ)充血容量；③對(duì)癥輸血，止血藥物以及抗生素等治療；③監(jiān)測(cè)體溫、心率、血壓、血氧飽和度以及腹部體征等的變化。
1.4護(hù)理措施 ①積極參加搶救，嚴(yán)密觀察并記錄病情變化；②保持通暢輸液，并做好中轉(zhuǎn)手術(shù)治療的準(zhǔn)備；③加強(qiáng)基礎(chǔ)及生活護(hù)理，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生；④進(jìn)行心理輔導(dǎo)，穩(wěn)定病人的情緒，使其能夠主動(dòng)配合治療。
2 討論
2.1 外傷性脾破裂非手術(shù)治療指征：隨著診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，各種檢測(cè)技術(shù)以及監(jiān)測(cè)設(shè)備應(yīng)用臨床，脾破裂非手術(shù)治療的安全性和可靠性不斷提高。夏穗生［2］指出非手術(shù)治療的適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格控制在:①年齡< 50歲；②非開放性鈍挫傷；③僅外傷，無其它腹內(nèi)臟器損傷；④血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，輸血不多于2～4單位，檢查指標(biāo)穩(wěn)定，無凝血障礙，B超觀察血腫不擴(kuò)大；⑤臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，實(shí)際上是傷情不重的脾包膜下血腫或輕度的脾實(shí)質(zhì)撕裂傷。采用非手術(shù)療法治療脾破裂后，可因脾包膜下血腫的包膜破裂，或破裂的裂口因鄰近器官、大網(wǎng)膜、凝血塊的壓塞作用突然除去而發(fā)生遲發(fā)性大出血，可發(fā)生在傷后近日或數(shù)日、數(shù)周之后，具有更大的危險(xiǎn)性。有時(shí)需被動(dòng)性中轉(zhuǎn)手術(shù)療法。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為非手術(shù)療法應(yīng)嚴(yán)格臥床8天，住院3周，3個(gè)月內(nèi)少活動(dòng)，長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)有無假性脾囊腫形成。本組病例基本以上述指征為依據(jù)選擇并治療，其中1例住院期間發(fā)生再次出血但無一例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療，均治愈出院，所有患者經(jīng)1年以上隨訪，均無假性脾囊腫等并發(fā)癥發(fā)生。
2.2護(hù)理工作的分期及重點(diǎn)
危險(xiǎn)期：患者初入院時(shí)病情危重，需迅速建立多條靜脈輸液通路，確保通暢輸液，以便快速補(bǔ)充血容量以及各種藥物的應(yīng)用。須熟練掌握靜脈穿刺技術(shù)。熟練應(yīng)用監(jiān)測(cè)設(shè)備，密切觀察并記錄體溫、心率、呼吸、血氧飽和度、血壓和尿量等數(shù)據(jù)以及患者意識(shí)、腹脹、腹痛等變化；確保胃管和尿管引流通暢；隨時(shí)做好中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)準(zhǔn)備；給與患者心理疏導(dǎo)緩解其恐懼、焦慮心情，及時(shí)與患者家屬溝通，明確病情，有助于個(gè)更好地配合治療工作。
平穩(wěn)期：大約為入院1周后，此時(shí)患者病情已基本趨于平穩(wěn)。護(hù)理工作中心將由積極搶救轉(zhuǎn)到基礎(chǔ)及生活護(hù)理：①患者仍須絕對(duì)臥床，減少活動(dòng)，特別是劇烈活動(dòng)，向病人說明其意義和此期再次出血的可能性，取得患者的配合；②患者雖已經(jīng)停止生命體征的監(jiān)測(cè)，但每日至少記錄患者體溫、心率、血壓、呼吸、大小便以及腹部體征等情況兩次；③加強(qiáng)基礎(chǔ)和生活護(hù)理。每2小時(shí)由多名護(hù)士協(xié)助病人緩慢翻身，并進(jìn)行皮膚護(hù)理，按摩受壓和下肢部位，防止褥瘡和下肢深靜脈血栓形成。加強(qiáng)口腔護(hù)理，配合霧化吸入幫助病人咳痰，避免發(fā)生墜積性肺炎、口腔感染等并發(fā)癥。本組病例中1例出現(xiàn)住院期間再出血情況，究其原因，考慮與未經(jīng)允許擅自下床活動(dòng)有關(guān)，也從側(cè)面反映出我們?cè)谌粘５淖o(hù)理工作中與病人溝通不夠充分，未能讓病人清楚地了解自己的病情。
恢復(fù)期：經(jīng)2～3周治療后無再次出血，則進(jìn)入恢復(fù)期。病人從下床活動(dòng)到出院以及出院后復(fù)查均包括在此期內(nèi)，應(yīng)至少為2～3個(gè)月。此期臨床治療已基本停止，護(hù)理工作以衛(wèi)生宣教和護(hù)理指導(dǎo)為重點(diǎn)。因存在再出血風(fēng)險(xiǎn)，因做到：①在院期間不能單獨(dú)外出活動(dòng)，各項(xiàng)檢查均應(yīng)由護(hù)理人員陪伴，嚴(yán)禁患者私自離院；②出院指導(dǎo)要認(rèn)真具體，強(qiáng)調(diào)避免劇烈運(yùn)動(dòng)和遭受外力撞擊，避免暴飲暴食、用力咳嗽或排便，避免單獨(dú)外出活動(dòng)，以免發(fā)生危險(xiǎn)；③隨時(shí)注意病情變化，嚴(yán)格遵醫(yī)囑來院復(fù)診直至治療全部結(jié)束。
護(hù)理體會(huì)：脾臟血運(yùn)豐富，組織脆弱，容易遭受外傷，尤其是在腹部閉合性損傷中，脾破裂位居首位，主要危險(xiǎn)在于大出血。單純脾破裂的死亡率約為10%[3]。治療有手術(shù)行脾切除術(shù)和非手術(shù)治療兩種方法。兩種治療方法的臨床護(hù)理工作存在較大差異：①外傷行脾切除術(shù)的患者雖開始病情多較危重，但術(shù)后恢復(fù)一般較快，而非手術(shù)治療的患者開始雖病情多較輕，卻療效較為緩慢，發(fā)生再出血的機(jī)會(huì)較大；②脾破裂如行非手術(shù)治療，對(duì)于病情的監(jiān)測(cè)，特別是腹腔出血的監(jiān)測(cè)，通常情況僅能通過行床旁B超來完成，不能做到實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，所以在護(hù)理中我們只能通過監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、尿量以及腹部體征變化來判斷病情變化，這也就需要我們做到精心護(hù)理，密切觀察病情變化，將病人的情況及時(shí)準(zhǔn)確告知經(jīng)治醫(yī)師，調(diào)整治療方案，以利于病情的恢復(fù)；③就出院指導(dǎo)：外傷行脾切除術(shù)的患者出院后仍須定期復(fù)查血常規(guī)，監(jiān)測(cè)血小板水平，必要時(shí)行抗血小板聚集藥物治療，防止血栓性疾病的發(fā)生。非手術(shù)治療的患者出院后2～3個(gè)月仍應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)和遭受外力撞擊，減少再出血風(fēng)險(xiǎn)。定期來院復(fù)查，觀察脾破裂愈合情況以及是否發(fā)生并發(fā)癥。
外傷性脾破裂非手術(shù)治療較經(jīng)典的脾切除術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，對(duì)臨床護(hù)理工作要求也更高。加強(qiáng)護(hù)理工作對(duì)保證療效和減少風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]陳孝平.外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2006,538-539.
[2]夏穗生.現(xiàn)代脾臟外科學(xué).南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1990，63-65.
[3]吳孟超.黃家駟外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2008，1330-1331.
【關(guān)鍵詞】脾破裂 非手術(shù)治療 護(hù)理
脾作為腹部?jī)?nèi)臟最容易受損的器官，在腹部閉合性損傷中，脾破裂占20%～40% [1] 。隨著對(duì)脾臟功能的深入研究及診療水平的不斷提高，在不影響搶救生命的前提下，積極進(jìn)行保脾性非手術(shù)治療已成為共識(shí)?，F(xiàn)對(duì)我院2008～2010年間15例外傷性脾破裂非手術(shù)治療病例資料分析，其護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：
1 臨床資料
1.1一般資料 我院于2008～2010年間共收住15例脾破裂患者行非手術(shù)治療，其中男性11名，女性4名，年齡6～52歲，平均37歲。均為腹部閉合性損傷致單純脾破裂急診入院，經(jīng)非手術(shù)治療后治愈出院，其中1例住院期間發(fā)生再次出血但無一例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療。平均住院22天，所有患者隨訪均在1年以上，無假性脾囊腫等并發(fā)癥發(fā)生。
1.2診斷依據(jù) ①明確外傷病史特備是左上腹或左腰部；②B超或CT檢查確診脾破裂；③生命體征變化；④血常規(guī)檢查（血紅蛋白、血細(xì)胞比容下降）；⑤腹膜腔穿刺抽出不凝血。⑥選擇性動(dòng)脈造影診斷
1.3治療措施 ①絕對(duì)臥床7～14天，盡可能減少體位改變；②快速補(bǔ)充血容量；③對(duì)癥輸血，止血藥物以及抗生素等治療；③監(jiān)測(cè)體溫、心率、血壓、血氧飽和度以及腹部體征等的變化。
1.4護(hù)理措施 ①積極參加搶救，嚴(yán)密觀察并記錄病情變化；②保持通暢輸液，并做好中轉(zhuǎn)手術(shù)治療的準(zhǔn)備；③加強(qiáng)基礎(chǔ)及生活護(hù)理，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生；④進(jìn)行心理輔導(dǎo)，穩(wěn)定病人的情緒，使其能夠主動(dòng)配合治療。
2 討論
2.1 外傷性脾破裂非手術(shù)治療指征：隨著診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，各種檢測(cè)技術(shù)以及監(jiān)測(cè)設(shè)備應(yīng)用臨床，脾破裂非手術(shù)治療的安全性和可靠性不斷提高。夏穗生［2］指出非手術(shù)治療的適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格控制在:①年齡< 50歲；②非開放性鈍挫傷；③僅外傷，無其它腹內(nèi)臟器損傷；④血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，輸血不多于2～4單位，檢查指標(biāo)穩(wěn)定，無凝血障礙，B超觀察血腫不擴(kuò)大；⑤臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，實(shí)際上是傷情不重的脾包膜下血腫或輕度的脾實(shí)質(zhì)撕裂傷。采用非手術(shù)療法治療脾破裂后，可因脾包膜下血腫的包膜破裂，或破裂的裂口因鄰近器官、大網(wǎng)膜、凝血塊的壓塞作用突然除去而發(fā)生遲發(fā)性大出血，可發(fā)生在傷后近日或數(shù)日、數(shù)周之后，具有更大的危險(xiǎn)性。有時(shí)需被動(dòng)性中轉(zhuǎn)手術(shù)療法。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為非手術(shù)療法應(yīng)嚴(yán)格臥床8天，住院3周，3個(gè)月內(nèi)少活動(dòng)，長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)有無假性脾囊腫形成。本組病例基本以上述指征為依據(jù)選擇并治療，其中1例住院期間發(fā)生再次出血但無一例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療，均治愈出院，所有患者經(jīng)1年以上隨訪，均無假性脾囊腫等并發(fā)癥發(fā)生。
2.2護(hù)理工作的分期及重點(diǎn)
危險(xiǎn)期：患者初入院時(shí)病情危重，需迅速建立多條靜脈輸液通路，確保通暢輸液，以便快速補(bǔ)充血容量以及各種藥物的應(yīng)用。須熟練掌握靜脈穿刺技術(shù)。熟練應(yīng)用監(jiān)測(cè)設(shè)備，密切觀察并記錄體溫、心率、呼吸、血氧飽和度、血壓和尿量等數(shù)據(jù)以及患者意識(shí)、腹脹、腹痛等變化；確保胃管和尿管引流通暢；隨時(shí)做好中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)準(zhǔn)備；給與患者心理疏導(dǎo)緩解其恐懼、焦慮心情，及時(shí)與患者家屬溝通，明確病情，有助于個(gè)更好地配合治療工作。
平穩(wěn)期：大約為入院1周后，此時(shí)患者病情已基本趨于平穩(wěn)。護(hù)理工作中心將由積極搶救轉(zhuǎn)到基礎(chǔ)及生活護(hù)理：①患者仍須絕對(duì)臥床，減少活動(dòng)，特別是劇烈活動(dòng)，向病人說明其意義和此期再次出血的可能性，取得患者的配合；②患者雖已經(jīng)停止生命體征的監(jiān)測(cè)，但每日至少記錄患者體溫、心率、血壓、呼吸、大小便以及腹部體征等情況兩次；③加強(qiáng)基礎(chǔ)和生活護(hù)理。每2小時(shí)由多名護(hù)士協(xié)助病人緩慢翻身，并進(jìn)行皮膚護(hù)理，按摩受壓和下肢部位，防止褥瘡和下肢深靜脈血栓形成。加強(qiáng)口腔護(hù)理，配合霧化吸入幫助病人咳痰，避免發(fā)生墜積性肺炎、口腔感染等并發(fā)癥。本組病例中1例出現(xiàn)住院期間再出血情況，究其原因，考慮與未經(jīng)允許擅自下床活動(dòng)有關(guān)，也從側(cè)面反映出我們?cè)谌粘５淖o(hù)理工作中與病人溝通不夠充分，未能讓病人清楚地了解自己的病情。
恢復(fù)期：經(jīng)2～3周治療后無再次出血，則進(jìn)入恢復(fù)期。病人從下床活動(dòng)到出院以及出院后復(fù)查均包括在此期內(nèi)，應(yīng)至少為2～3個(gè)月。此期臨床治療已基本停止，護(hù)理工作以衛(wèi)生宣教和護(hù)理指導(dǎo)為重點(diǎn)。因存在再出血風(fēng)險(xiǎn)，因做到：①在院期間不能單獨(dú)外出活動(dòng)，各項(xiàng)檢查均應(yīng)由護(hù)理人員陪伴，嚴(yán)禁患者私自離院；②出院指導(dǎo)要認(rèn)真具體，強(qiáng)調(diào)避免劇烈運(yùn)動(dòng)和遭受外力撞擊，避免暴飲暴食、用力咳嗽或排便，避免單獨(dú)外出活動(dòng)，以免發(fā)生危險(xiǎn)；③隨時(shí)注意病情變化，嚴(yán)格遵醫(yī)囑來院復(fù)診直至治療全部結(jié)束。
護(hù)理體會(huì)：脾臟血運(yùn)豐富，組織脆弱，容易遭受外傷，尤其是在腹部閉合性損傷中，脾破裂位居首位，主要危險(xiǎn)在于大出血。單純脾破裂的死亡率約為10%[3]。治療有手術(shù)行脾切除術(shù)和非手術(shù)治療兩種方法。兩種治療方法的臨床護(hù)理工作存在較大差異：①外傷行脾切除術(shù)的患者雖開始病情多較危重，但術(shù)后恢復(fù)一般較快，而非手術(shù)治療的患者開始雖病情多較輕，卻療效較為緩慢，發(fā)生再出血的機(jī)會(huì)較大；②脾破裂如行非手術(shù)治療，對(duì)于病情的監(jiān)測(cè)，特別是腹腔出血的監(jiān)測(cè)，通常情況僅能通過行床旁B超來完成，不能做到實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，所以在護(hù)理中我們只能通過監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、尿量以及腹部體征變化來判斷病情變化，這也就需要我們做到精心護(hù)理，密切觀察病情變化，將病人的情況及時(shí)準(zhǔn)確告知經(jīng)治醫(yī)師，調(diào)整治療方案，以利于病情的恢復(fù)；③就出院指導(dǎo)：外傷行脾切除術(shù)的患者出院后仍須定期復(fù)查血常規(guī)，監(jiān)測(cè)血小板水平，必要時(shí)行抗血小板聚集藥物治療，防止血栓性疾病的發(fā)生。非手術(shù)治療的患者出院后2～3個(gè)月仍應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)和遭受外力撞擊，減少再出血風(fēng)險(xiǎn)。定期來院復(fù)查，觀察脾破裂愈合情況以及是否發(fā)生并發(fā)癥。
外傷性脾破裂非手術(shù)治療較經(jīng)典的脾切除術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，對(duì)臨床護(hù)理工作要求也更高。加強(qiáng)護(hù)理工作對(duì)保證療效和減少風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]陳孝平.外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2006,538-539.
[2]夏穗生.現(xiàn)代脾臟外科學(xué).南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1990，63-65.
[3]吳孟超.黃家駟外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2008，1330-1331.