麻醉期間圍手術(shù)期血栓形成的風險
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【關(guān)鍵詞】圍手術(shù) 血栓 麻醉風險
圍手術(shù)期血栓形成以深靜脈血栓最為多見。深靜脈血栓形成(deep venous thrombo- sis，DVT)是指纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成分在深靜脈血管腔內(nèi)形成凝血塊(血栓)， DVT多發(fā)生于下肢深靜脈，臨床比較常見，引起肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembo-lism，PTE)的血栓主要來源于下肢DVT，PTE常為DVT的并發(fā)癥。DVT和PTE是一個疾病的兩個方面，近來，人們傾向于將兩者合稱為靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)。靜脈血栓形成(venous thrombosis，VT)在發(fā)達國家發(fā)病率為1‰，且隨年齡增長呈遞增趨勢，兒童的發(fā)病率為1／10萬，老年人接近1％。與其相關(guān)的并發(fā)癥是血栓后遺綜合征及致死性的PTE，發(fā)生率分別是20％及1％～2％。迄今為止，國內(nèi)尚缺乏大規(guī)模的有關(guān)血栓流行病學的調(diào)查資料。
一、臨床表現(xiàn)
血栓在髂靜脈、股靜脈的發(fā)生率最高，招致PTE發(fā)生的危險性也最大，特別是廣泛型 PTE。下肢淺靜脈血栓多在靜脈竇內(nèi)產(chǎn)生，可自行消退，但淺靜脈血栓有時向深靜脈發(fā)展時，也可成為發(fā)生PTE的血栓來源。
DVT形成的臨床癥狀與血栓的發(fā)生部位、發(fā)生速度、側(cè)支循環(huán)的程度不同，臨床表現(xiàn)也不一致。局限性小血栓可無臨床癥狀，而典型臨床所見為下肢腫脹、疼痛和壓痛。腫脹范圍大致反映堵塞部位，單側(cè)肢體的腫脹、水腫可提示本病。
1.腫脹、水腫
突然發(fā)生的下肢腫脹最為多見，下肢靜脈堵塞的程度不同，腫脹程度自然也不同，應當留意輕度的腫脹，特別是單側(cè)肢體腫脹時，應高度懷疑DVT形成的可能性，應做下肢周徑的測量。靜脈性水腫的特點是單側(cè)肢體，皮膚顏色發(fā)紺和靜脈擴張，特別是站立時的體征更明顯。典型的急性下肢DVT形成，表現(xiàn)為下肢水腫和發(fā)紺，診斷較為容易，但輕癥病人的癥狀并不十分明確，也有不少難以最終確診。DVT形成觸診血栓形成部位常有硬板感，急性期有觸痛感。
2.疼痛、壓痛
腓腸肌疼痛、壓痛是最常見的現(xiàn)象，與肌肉疼痛的鑒別有時困難，一般來說肌肉疼痛在腓腸肌的左右方向壓痛明顯；DVT形成的疼痛在前后位壓迫時疼痛增加，即所謂的Luke’s征。Homan’s征為病人仰臥位，輕輕按壓膝關(guān)節(jié)并取屈膝、踝關(guān)節(jié)急速背曲時，胭窩部、腓腸肌部位疼痛，陽性率達44％～99％。下肢股靜脈、肌肉內(nèi)靜脈支、淺靜脈急速且廣泛堵塞，靜脈回流中斷并伴有、下肢腫脹發(fā)紺，稱為股青腫；靜脈壓升高影響并使動脈血流出現(xiàn)障礙，可致肢體靜脈性壞疽，重度可出現(xiàn)休克死亡。
二、診斷
1)對存在危險因素的病人若出現(xiàn)相關(guān)的臨床表現(xiàn)應提高警惕，常見的危險因素有遺傳性和獲得性危險因素，后者多見于產(chǎn)后、盆腔術(shù)后、外傷、晚期癌腫、昏迷或長期臥床的病人。這些病人如果出現(xiàn)典型的癥狀如肢體腫脹、疼痛和壓痛，疼痛常見于腓腸肌，前后位壓迫時疼痛增加，稱Luke’s征；屈膝、足關(guān)節(jié)背屈，腓腸肌部位疼痛，稱Homan’s征。單側(cè)肢體的腫脹、水腫，常提示本病，雙下肢同一部位周徑差大于1cm以上有意義；但也不盡然，應結(jié)合病人具體情況，如偏癱病人，癱瘓側(cè)下肢往往無血栓存在也發(fā)生腫脹。局限性小栓塞或側(cè)支循環(huán)充分，也可無臨床癥狀。后期血栓吸收機化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征(post-DVT syndrome)。血栓脫落可致PTE而引起相應癥狀。D-二聚體(D-dimer)是一種交聯(lián)纖維的降解產(chǎn)物，由新鮮血栓的纖維片段降解產(chǎn)生。D-dimer的檢測是一種有價值的DVT初篩措施，對有癥狀的DVT病人，以500ng／ml為閾值，診斷的敏感性為97％，但特異性僅為35％～45％。
2)臨床一旦疑診DVT即應進行輔助檢查以進一步明確診斷。DVT的臨床表現(xiàn)不典型，診斷必須依靠客觀檢查。
(1)多普勒血管超聲檢查(doppler vascular ultrason-ography，DVUS)：DVUS是臨床診斷DVT的首選方法。單次DVUS陰性加上臨床DVT評估為低?；駾-二聚體陰性，可不必重復檢查。
(2)間接性CT靜脈造影術(shù)(computerized tomographic venography，CTV)：間接CTV是在螺旋CT肺動脈造影后，不用添加造影劑，延遲2～3分鐘后掃描，使下腔靜脈、髂靜脈、股靜脈、胭靜脈等顯影的方法。其優(yōu)點是不需另加造影劑，一次檢查可同時獲得DVT及PTE的情況，且顯影好，可最大限度地增強顯示盆腔及下肢靜脈通暢情況，由于該檢查時間短，減少了活動造成的偽影，同時也適用于急診病人。
(3)磁共振靜脈造影術(shù)(magnetic resonance venography，MRV)：該法檢出DVT的敏感性達90％，特異性達95％。MRV還可有鑒別新舊血栓的功能。其無創(chuàng)、無放射線照射、無需碘油造影劑的優(yōu)點，適用于碘過敏病人。
(4)放射性核素深靜脈顯像(radionuclide deep veno-gram，RDV)：對DVT診斷的準確性達90％，敏感性為88％，特異性為96％，陽性預測值為98％，陰性預測值為79％。由于本方法可同時進行包括下腔靜脈、髂靜脈或股靜脈等下肢深靜脈造影和肺灌注顯像，適用于懷疑PTE、但無下肢DVT癥狀和體征的病人，也適用于既往對X線造影劑過敏的病人。
(5)X線靜脈造影(contrast venography，CV)：CV是診斷DVT的“金標準”，可顯示靜脈堵塞的部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)和靜脈功能狀態(tài)，其診斷敏感性和特異性接近100%。但其有創(chuàng)性限制了臨床推廣應用。
(6)肢體電阻抗容積描記(impedance plethysmography，IPG)：對有癥狀的近端DVT具有很高的敏感性和特異性，對無癥狀的下肢靜脈血栓敏感性低。
3)通過以上手段可基本明確DVT診斷，同時可行血漿蛋白S、血漿蛋白C、AT-Ⅲ和抗心磷脂抗體(phosphatide antibody，PA)等檢查，可作為機體是否存在高凝狀態(tài)、易栓癥或遺傳性危險因素的指標，即達到求因診斷。
三、治療
急性期治療的目的在于預防PTE，減輕血栓后并發(fā)癥，緩解癥狀。積極治療DVT，對降低死亡率和致殘率十分有效。近年來DVT的急性期治療主要是非手術(shù)療法：溶栓、抗凝、濾過器置入以及其他介入治療手段，偶爾需手術(shù)治療。
1.一般治療
臥床休息和抬高患肢。急性DVT，需臥床休息1～2周，使血栓緊附于靜脈內(nèi)膜以減輕局部疼痛，促使炎癥反應消退。在此期間，避免用力排便以防血栓脫落導致PTE。
2.抗凝治療
是DVT最基本的治療手段，適應證：①靜脈血栓形成后1個月內(nèi)；②靜脈血栓形成后有發(fā)生肺栓塞的可能時；③血栓取出術(shù)后。禁忌證：①出血素質(zhì)；②流產(chǎn)后；③亞急性心內(nèi)膜炎；④潰瘍病。
常用藥物有普通肝素(unfractionated heparin，UFH)、低分子量肝素(low molecular weight heparin，LMWH)和華法林等。UFH可先以80 IU／kg負荷劑量靜脈推注，繼以18 IU／(kg?h)的劑量維持，6小時后復查APTT，根據(jù)活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)調(diào)整用量，使APTT維持在正常對照1.5～2.3倍范圍內(nèi)。近年來，臨床以皮下注射LMWH繼以口服華法林為較普遍的治療方法。研究認為 LMWH至少與肝素同樣有效，且半衰期長，可每日1次給藥，出血不良反應小，且無需監(jiān)測。
3.溶栓治療
溶栓治療可使靜脈血栓快速溶解并恢復靜脈血流，還可降低血栓后綜合征的發(fā)生率。但溶栓治療比單獨抗凝治療使嚴重出血的發(fā)生率增加3倍，顱內(nèi)出血接近2％，故溶栓治療限定于發(fā)生了影響下肢循環(huán)的大塊靜脈血栓的年輕病人。為預防過敏，用藥前30分鐘肌注25mg非那根或5mg地塞米松。近期有鏈球菌感染者不宜用。尿激酶：4400IU／kg，溶于生理鹽水或5％葡萄糖注射液100ml中，30分鐘內(nèi)連續(xù)滴完。隨后以每小時2200 IU／kg的劑量維持，連續(xù)12～24小時。
4.下腔靜脈濾器
適于下肢近端DVT伴有嚴重出血或存在抗凝禁忌證、抗凝過程中PTE反復發(fā)作或加重、VTE手術(shù)或介入清除后下肢DVT仍存在，以及DVT-PTE的高危人群，由于其遠期效果不理想，也容易發(fā)生濾器移位、局部出血、濾器局部血栓形成的并發(fā)癥，因此決定放置下腔靜脈濾器時應慎重。
5.循序加壓彈力襪(gradational compressing socks，GCS)
DVT病人穿著加壓彈力襪，可減少PTS的發(fā)生率。一項對149例初發(fā)近端DVT病人的研究顯示，如果應用GCS，PTS可減少50％。
6.手術(shù)治療
早期快速摘除急性靜脈血栓可恢復局部血流，防止靜脈壁和內(nèi)膜的損傷，避免發(fā)展為PTS，術(shù)后輔以抗凝治療。常用的手術(shù)治療方法為球囊導管取栓術(shù)，適于股青腫和股白腫、 DVT引起的壞疽性潰瘍、血腫形成在72小時以內(nèi)有抗凝或溶栓禁忌證或保守治療過程中肢體腫脹進一步加劇者。不適于血栓形成繼發(fā)感染、血栓已機化、全身情況差、血栓性靜脈炎以及再發(fā)性DVT。對髂股靜脈的血栓可選擇血栓切除術(shù)，早期和遠期的血管再通率接近80%，而抗凝治療僅達30%。
參 考 文 獻
[1] 孫蘭玉,王義典,趙健.患者圍手術(shù)期心理探討及對策[A];山東省心理衛(wèi)生協(xié)會首屆學術(shù)研討會獲獎論文選萃[C];1999年.
[2] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學[M].第三版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004，525.
圍手術(shù)期血栓形成以深靜脈血栓最為多見。深靜脈血栓形成(deep venous thrombo- sis，DVT)是指纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成分在深靜脈血管腔內(nèi)形成凝血塊(血栓)， DVT多發(fā)生于下肢深靜脈，臨床比較常見，引起肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembo-lism，PTE)的血栓主要來源于下肢DVT，PTE常為DVT的并發(fā)癥。DVT和PTE是一個疾病的兩個方面，近來，人們傾向于將兩者合稱為靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)。靜脈血栓形成(venous thrombosis，VT)在發(fā)達國家發(fā)病率為1‰，且隨年齡增長呈遞增趨勢，兒童的發(fā)病率為1／10萬，老年人接近1％。與其相關(guān)的并發(fā)癥是血栓后遺綜合征及致死性的PTE，發(fā)生率分別是20％及1％～2％。迄今為止，國內(nèi)尚缺乏大規(guī)模的有關(guān)血栓流行病學的調(diào)查資料。
一、臨床表現(xiàn)
血栓在髂靜脈、股靜脈的發(fā)生率最高，招致PTE發(fā)生的危險性也最大，特別是廣泛型 PTE。下肢淺靜脈血栓多在靜脈竇內(nèi)產(chǎn)生，可自行消退，但淺靜脈血栓有時向深靜脈發(fā)展時，也可成為發(fā)生PTE的血栓來源。
DVT形成的臨床癥狀與血栓的發(fā)生部位、發(fā)生速度、側(cè)支循環(huán)的程度不同，臨床表現(xiàn)也不一致。局限性小血栓可無臨床癥狀，而典型臨床所見為下肢腫脹、疼痛和壓痛。腫脹范圍大致反映堵塞部位，單側(cè)肢體的腫脹、水腫可提示本病。
1.腫脹、水腫
突然發(fā)生的下肢腫脹最為多見，下肢靜脈堵塞的程度不同，腫脹程度自然也不同，應當留意輕度的腫脹，特別是單側(cè)肢體腫脹時，應高度懷疑DVT形成的可能性，應做下肢周徑的測量。靜脈性水腫的特點是單側(cè)肢體，皮膚顏色發(fā)紺和靜脈擴張，特別是站立時的體征更明顯。典型的急性下肢DVT形成，表現(xiàn)為下肢水腫和發(fā)紺，診斷較為容易，但輕癥病人的癥狀并不十分明確，也有不少難以最終確診。DVT形成觸診血栓形成部位常有硬板感，急性期有觸痛感。
2.疼痛、壓痛
腓腸肌疼痛、壓痛是最常見的現(xiàn)象，與肌肉疼痛的鑒別有時困難，一般來說肌肉疼痛在腓腸肌的左右方向壓痛明顯；DVT形成的疼痛在前后位壓迫時疼痛增加，即所謂的Luke’s征。Homan’s征為病人仰臥位，輕輕按壓膝關(guān)節(jié)并取屈膝、踝關(guān)節(jié)急速背曲時，胭窩部、腓腸肌部位疼痛，陽性率達44％～99％。下肢股靜脈、肌肉內(nèi)靜脈支、淺靜脈急速且廣泛堵塞，靜脈回流中斷并伴有、下肢腫脹發(fā)紺，稱為股青腫；靜脈壓升高影響并使動脈血流出現(xiàn)障礙，可致肢體靜脈性壞疽，重度可出現(xiàn)休克死亡。
二、診斷
1)對存在危險因素的病人若出現(xiàn)相關(guān)的臨床表現(xiàn)應提高警惕，常見的危險因素有遺傳性和獲得性危險因素，后者多見于產(chǎn)后、盆腔術(shù)后、外傷、晚期癌腫、昏迷或長期臥床的病人。這些病人如果出現(xiàn)典型的癥狀如肢體腫脹、疼痛和壓痛，疼痛常見于腓腸肌，前后位壓迫時疼痛增加，稱Luke’s征；屈膝、足關(guān)節(jié)背屈，腓腸肌部位疼痛，稱Homan’s征。單側(cè)肢體的腫脹、水腫，常提示本病，雙下肢同一部位周徑差大于1cm以上有意義；但也不盡然，應結(jié)合病人具體情況，如偏癱病人，癱瘓側(cè)下肢往往無血栓存在也發(fā)生腫脹。局限性小栓塞或側(cè)支循環(huán)充分，也可無臨床癥狀。后期血栓吸收機化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征(post-DVT syndrome)。血栓脫落可致PTE而引起相應癥狀。D-二聚體(D-dimer)是一種交聯(lián)纖維的降解產(chǎn)物，由新鮮血栓的纖維片段降解產(chǎn)生。D-dimer的檢測是一種有價值的DVT初篩措施，對有癥狀的DVT病人，以500ng／ml為閾值，診斷的敏感性為97％，但特異性僅為35％～45％。
2)臨床一旦疑診DVT即應進行輔助檢查以進一步明確診斷。DVT的臨床表現(xiàn)不典型，診斷必須依靠客觀檢查。
(1)多普勒血管超聲檢查(doppler vascular ultrason-ography，DVUS)：DVUS是臨床診斷DVT的首選方法。單次DVUS陰性加上臨床DVT評估為低?；駾-二聚體陰性，可不必重復檢查。
(2)間接性CT靜脈造影術(shù)(computerized tomographic venography，CTV)：間接CTV是在螺旋CT肺動脈造影后，不用添加造影劑，延遲2～3分鐘后掃描，使下腔靜脈、髂靜脈、股靜脈、胭靜脈等顯影的方法。其優(yōu)點是不需另加造影劑，一次檢查可同時獲得DVT及PTE的情況，且顯影好，可最大限度地增強顯示盆腔及下肢靜脈通暢情況，由于該檢查時間短，減少了活動造成的偽影，同時也適用于急診病人。
(3)磁共振靜脈造影術(shù)(magnetic resonance venography，MRV)：該法檢出DVT的敏感性達90％，特異性達95％。MRV還可有鑒別新舊血栓的功能。其無創(chuàng)、無放射線照射、無需碘油造影劑的優(yōu)點，適用于碘過敏病人。
(4)放射性核素深靜脈顯像(radionuclide deep veno-gram，RDV)：對DVT診斷的準確性達90％，敏感性為88％，特異性為96％，陽性預測值為98％，陰性預測值為79％。由于本方法可同時進行包括下腔靜脈、髂靜脈或股靜脈等下肢深靜脈造影和肺灌注顯像，適用于懷疑PTE、但無下肢DVT癥狀和體征的病人，也適用于既往對X線造影劑過敏的病人。
(5)X線靜脈造影(contrast venography，CV)：CV是診斷DVT的“金標準”，可顯示靜脈堵塞的部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)和靜脈功能狀態(tài)，其診斷敏感性和特異性接近100%。但其有創(chuàng)性限制了臨床推廣應用。
(6)肢體電阻抗容積描記(impedance plethysmography，IPG)：對有癥狀的近端DVT具有很高的敏感性和特異性，對無癥狀的下肢靜脈血栓敏感性低。
3)通過以上手段可基本明確DVT診斷，同時可行血漿蛋白S、血漿蛋白C、AT-Ⅲ和抗心磷脂抗體(phosphatide antibody，PA)等檢查，可作為機體是否存在高凝狀態(tài)、易栓癥或遺傳性危險因素的指標，即達到求因診斷。
三、治療
急性期治療的目的在于預防PTE，減輕血栓后并發(fā)癥，緩解癥狀。積極治療DVT，對降低死亡率和致殘率十分有效。近年來DVT的急性期治療主要是非手術(shù)療法：溶栓、抗凝、濾過器置入以及其他介入治療手段，偶爾需手術(shù)治療。
1.一般治療
臥床休息和抬高患肢。急性DVT，需臥床休息1～2周，使血栓緊附于靜脈內(nèi)膜以減輕局部疼痛，促使炎癥反應消退。在此期間，避免用力排便以防血栓脫落導致PTE。
2.抗凝治療
是DVT最基本的治療手段，適應證：①靜脈血栓形成后1個月內(nèi)；②靜脈血栓形成后有發(fā)生肺栓塞的可能時；③血栓取出術(shù)后。禁忌證：①出血素質(zhì)；②流產(chǎn)后；③亞急性心內(nèi)膜炎；④潰瘍病。
常用藥物有普通肝素(unfractionated heparin，UFH)、低分子量肝素(low molecular weight heparin，LMWH)和華法林等。UFH可先以80 IU／kg負荷劑量靜脈推注，繼以18 IU／(kg?h)的劑量維持，6小時后復查APTT，根據(jù)活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)調(diào)整用量，使APTT維持在正常對照1.5～2.3倍范圍內(nèi)。近年來，臨床以皮下注射LMWH繼以口服華法林為較普遍的治療方法。研究認為 LMWH至少與肝素同樣有效，且半衰期長，可每日1次給藥，出血不良反應小，且無需監(jiān)測。
3.溶栓治療
溶栓治療可使靜脈血栓快速溶解并恢復靜脈血流，還可降低血栓后綜合征的發(fā)生率。但溶栓治療比單獨抗凝治療使嚴重出血的發(fā)生率增加3倍，顱內(nèi)出血接近2％，故溶栓治療限定于發(fā)生了影響下肢循環(huán)的大塊靜脈血栓的年輕病人。為預防過敏，用藥前30分鐘肌注25mg非那根或5mg地塞米松。近期有鏈球菌感染者不宜用。尿激酶：4400IU／kg，溶于生理鹽水或5％葡萄糖注射液100ml中，30分鐘內(nèi)連續(xù)滴完。隨后以每小時2200 IU／kg的劑量維持，連續(xù)12～24小時。
4.下腔靜脈濾器
適于下肢近端DVT伴有嚴重出血或存在抗凝禁忌證、抗凝過程中PTE反復發(fā)作或加重、VTE手術(shù)或介入清除后下肢DVT仍存在，以及DVT-PTE的高危人群，由于其遠期效果不理想，也容易發(fā)生濾器移位、局部出血、濾器局部血栓形成的并發(fā)癥，因此決定放置下腔靜脈濾器時應慎重。
5.循序加壓彈力襪(gradational compressing socks，GCS)
DVT病人穿著加壓彈力襪，可減少PTS的發(fā)生率。一項對149例初發(fā)近端DVT病人的研究顯示，如果應用GCS，PTS可減少50％。
6.手術(shù)治療
早期快速摘除急性靜脈血栓可恢復局部血流，防止靜脈壁和內(nèi)膜的損傷，避免發(fā)展為PTS，術(shù)后輔以抗凝治療。常用的手術(shù)治療方法為球囊導管取栓術(shù)，適于股青腫和股白腫、 DVT引起的壞疽性潰瘍、血腫形成在72小時以內(nèi)有抗凝或溶栓禁忌證或保守治療過程中肢體腫脹進一步加劇者。不適于血栓形成繼發(fā)感染、血栓已機化、全身情況差、血栓性靜脈炎以及再發(fā)性DVT。對髂股靜脈的血栓可選擇血栓切除術(shù)，早期和遠期的血管再通率接近80%，而抗凝治療僅達30%。
參 考 文 獻
[1] 孫蘭玉,王義典,趙健.患者圍手術(shù)期心理探討及對策[A];山東省心理衛(wèi)生協(xié)會首屆學術(shù)研討會獲獎論文選萃[C];1999年.
[2] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學[M].第三版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004，525.