剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥17例分析
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張可楠1由 分享
【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)
近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，手術(shù)并發(fā)癥也相應(yīng)增多。子宮內(nèi)膜異位癥以盆腔病灶占大多數(shù)，腹壁切口處較少見(jiàn)。1990年1月~2004年12月，我院共收治剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口瘢痕部位子宮內(nèi)膜異位癥病人17例，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
17例病人均有剖宮產(chǎn)術(shù)史，年齡25~47歲，平均35.3歲。其中足月妊娠行剖宮產(chǎn)術(shù)16例，中期妊娠行剖宮產(chǎn)術(shù)1例。首發(fā)癥狀距剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)間為3個(gè)月~9年，平均3.6年，其中1~2年9例，占52.94%。
1.2 臨床表現(xiàn)
17例病人均表現(xiàn)為月經(jīng)周期腹壁切口瘢痕處疼痛或腫脹，可觸及不規(guī)則、質(zhì)韌有不同程度壓痛的包塊，隨術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)，周期性疼痛加重，以月經(jīng)前后為著。其包塊大小隨月經(jīng)周期發(fā)生變化，經(jīng)前及經(jīng)期增大，經(jīng)后縮小。腹部檢查示：手術(shù)切口瘢痕處有孤立或多個(gè)結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，質(zhì)硬，活動(dòng)差，壓痛。包塊直徑1~5 cm。彩色超聲檢查示：皮下或肌肉層內(nèi)呈低至無(wú)回聲區(qū)，包塊形狀不規(guī)則，無(wú)明顯包膜，內(nèi)部無(wú)明顯血流信號(hào)。病理診斷為異位的子宮內(nèi)膜組織，含有4種成分：子宮內(nèi)膜腺體、子宮內(nèi)膜間質(zhì)、纖維素及血液成分。
1.3 治療方法及結(jié)果
手術(shù)切除病灶，包塊及侵及范圍較大的病人加用藥物治療。17例病人均在硬膜外麻醉下行切口瘢痕部位病灶切除術(shù)：距包塊邊緣外側(cè)1 cm處切開(kāi)皮膚，電刀銳性切除全部病灶及包塊外側(cè)緣1 cm的正常組織。術(shù)中發(fā)現(xiàn)病灶均向下侵及腹直肌前筋膜，行筋膜減張縫合。其中1例筋膜切除范圍較大，減張縫合較困難，采用生物補(bǔ)片加固筋膜層。常規(guī)沖洗縫合切口。17例切口均Ⅰ期愈合。7例術(shù)后服用孕三烯酮（北京紫竹藥業(yè)公司生產(chǎn)），用法：月經(jīng)第1天開(kāi)始，每次2.5 mg,每周2次，持續(xù)3個(gè)月。術(shù)后17例均無(wú)復(fù)發(fā)。
2 討 論
2.1 子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制
子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機(jī)制不清，其來(lái)源有幾種學(xué)說(shuō)，包括種植學(xué)說(shuō)、體腔上皮化生學(xué)說(shuō)、免疫學(xué)說(shuō)及血行-淋巴播散學(xué)說(shuō)等。與腹壁子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生密切相關(guān)的是子宮內(nèi)膜的直接種植。子宮切開(kāi)術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率為1%，剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生率為0.03%~0.20%，腹壁子宮內(nèi)膜異位癥病人中約24%同時(shí)有盆腔子宮內(nèi)膜異位癥［1］。子宮內(nèi)膜由表面的功能層及其下的基底層兩部分構(gòu)成，基底層的作用是增殖分化重新構(gòu)成周期性脫落的功能層。在行經(jīng)和分娩時(shí)功能層退化變質(zhì)并隨不同數(shù)量的基底層組織一起脫落。
如果基底層細(xì)胞移至適宜的環(huán)境，可黏附于其上增殖分化，形成新種植的子宮內(nèi)膜異位癥病灶。隨著切口愈合，包圍于其中的子宮內(nèi)膜細(xì)胞在激素的作用下繼續(xù)生長(zhǎng)，最終達(dá)到一定的體積而引起硬結(jié)、疼痛等臨床癥狀，嚴(yán)重時(shí)引起皮膚破潰出血。有學(xué)者證明不同時(shí)期子宮內(nèi)膜種植能力不同，增殖初期>增殖后期>分泌期>分泌后期>月經(jīng)期>早期妊娠>中期妊娠>晚期妊娠。其中增殖初期子宮內(nèi)膜主要由基底細(xì)胞組成，最具生長(zhǎng)活力［2］。妊娠期、分娩期子宮內(nèi)膜增殖和生存能力比非孕期低，分娩后體內(nèi)雌激素迅速下降至極低水平均不利于異位內(nèi)膜種植。這是腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率低于盆腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥的原因。
2.2 子宮內(nèi)膜異位癥的預(yù)防
關(guān)鍵是避免和減少子宮內(nèi)膜組織和間質(zhì)成分散落和遺留在手術(shù)切口上的機(jī)會(huì)，在切開(kāi)子宮前用兩塊紗布?jí)|放在切口左右兩側(cè)，以保護(hù)腹壁切口；用紗布清擦宮腔時(shí)，應(yīng)一次性使用；縫合子宮時(shí)，不要穿透子宮內(nèi)膜；關(guān)腹前吸凈腹腔殘余液體，用生理鹽水仔細(xì)清洗腹腔及腹壁切口。此外，降低剖宮產(chǎn)率，也就減少了本病的發(fā)生。提倡剖宮產(chǎn)術(shù)后母乳喂養(yǎng)以推遲月經(jīng)復(fù)潮，對(duì)預(yù)防腹壁切口瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生可能有益。
2.3 子宮內(nèi)膜異位癥的治療
手術(shù)是治療本癥的最好方法。該癥術(shù)后復(fù)發(fā)往往與手術(shù)切除不干凈有關(guān)。故在切除病灶時(shí)，應(yīng)同時(shí)切除病灶周?chē)睦w維組織，切除范圍按切除腫瘤原則，以保證無(wú)殘留異位病灶，如病灶范圍大、部位較深，病灶切除必須完全、徹底，以減少?gòu)?fù)發(fā)。與其他部位的子宮內(nèi)膜異位癥相比，腹壁切口病灶治療效果較好，可能與病灶可切除干凈有關(guān)。性激素治療對(duì)不同部位的子宮內(nèi)膜異位癥作用不同，以腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥治療效果最差，可能因?yàn)楦贡谇锌谟线^(guò)程中形成堅(jiān)硬的瘢痕，病灶處于大量結(jié)締組織包圍中，藥物難以進(jìn)入。本組17例均接受手術(shù)治療，無(wú)1例復(fù)發(fā)。
【參考文獻(xiàn)】
［1］ 梁元嬌,顧美嬌. 特殊部位子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療［J］. 中華婦產(chǎn)科雜志, 1997，11（6）：326-327.
［2］ 李亞里,張淑蘭. 子宮內(nèi)膜異位癥［J］. 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2002，18（3）：145-146.
近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，手術(shù)并發(fā)癥也相應(yīng)增多。子宮內(nèi)膜異位癥以盆腔病灶占大多數(shù)，腹壁切口處較少見(jiàn)。1990年1月~2004年12月，我院共收治剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口瘢痕部位子宮內(nèi)膜異位癥病人17例，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
17例病人均有剖宮產(chǎn)術(shù)史，年齡25~47歲，平均35.3歲。其中足月妊娠行剖宮產(chǎn)術(shù)16例，中期妊娠行剖宮產(chǎn)術(shù)1例。首發(fā)癥狀距剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)間為3個(gè)月~9年，平均3.6年，其中1~2年9例，占52.94%。
1.2 臨床表現(xiàn)
17例病人均表現(xiàn)為月經(jīng)周期腹壁切口瘢痕處疼痛或腫脹，可觸及不規(guī)則、質(zhì)韌有不同程度壓痛的包塊，隨術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)，周期性疼痛加重，以月經(jīng)前后為著。其包塊大小隨月經(jīng)周期發(fā)生變化，經(jīng)前及經(jīng)期增大，經(jīng)后縮小。腹部檢查示：手術(shù)切口瘢痕處有孤立或多個(gè)結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，質(zhì)硬，活動(dòng)差，壓痛。包塊直徑1~5 cm。彩色超聲檢查示：皮下或肌肉層內(nèi)呈低至無(wú)回聲區(qū)，包塊形狀不規(guī)則，無(wú)明顯包膜，內(nèi)部無(wú)明顯血流信號(hào)。病理診斷為異位的子宮內(nèi)膜組織，含有4種成分：子宮內(nèi)膜腺體、子宮內(nèi)膜間質(zhì)、纖維素及血液成分。
1.3 治療方法及結(jié)果
手術(shù)切除病灶，包塊及侵及范圍較大的病人加用藥物治療。17例病人均在硬膜外麻醉下行切口瘢痕部位病灶切除術(shù)：距包塊邊緣外側(cè)1 cm處切開(kāi)皮膚，電刀銳性切除全部病灶及包塊外側(cè)緣1 cm的正常組織。術(shù)中發(fā)現(xiàn)病灶均向下侵及腹直肌前筋膜，行筋膜減張縫合。其中1例筋膜切除范圍較大，減張縫合較困難，采用生物補(bǔ)片加固筋膜層。常規(guī)沖洗縫合切口。17例切口均Ⅰ期愈合。7例術(shù)后服用孕三烯酮（北京紫竹藥業(yè)公司生產(chǎn)），用法：月經(jīng)第1天開(kāi)始，每次2.5 mg,每周2次，持續(xù)3個(gè)月。術(shù)后17例均無(wú)復(fù)發(fā)。
2 討 論
2.1 子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制
子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機(jī)制不清，其來(lái)源有幾種學(xué)說(shuō)，包括種植學(xué)說(shuō)、體腔上皮化生學(xué)說(shuō)、免疫學(xué)說(shuō)及血行-淋巴播散學(xué)說(shuō)等。與腹壁子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生密切相關(guān)的是子宮內(nèi)膜的直接種植。子宮切開(kāi)術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率為1%，剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生率為0.03%~0.20%，腹壁子宮內(nèi)膜異位癥病人中約24%同時(shí)有盆腔子宮內(nèi)膜異位癥［1］。子宮內(nèi)膜由表面的功能層及其下的基底層兩部分構(gòu)成，基底層的作用是增殖分化重新構(gòu)成周期性脫落的功能層。在行經(jīng)和分娩時(shí)功能層退化變質(zhì)并隨不同數(shù)量的基底層組織一起脫落。
如果基底層細(xì)胞移至適宜的環(huán)境，可黏附于其上增殖分化，形成新種植的子宮內(nèi)膜異位癥病灶。隨著切口愈合，包圍于其中的子宮內(nèi)膜細(xì)胞在激素的作用下繼續(xù)生長(zhǎng)，最終達(dá)到一定的體積而引起硬結(jié)、疼痛等臨床癥狀，嚴(yán)重時(shí)引起皮膚破潰出血。有學(xué)者證明不同時(shí)期子宮內(nèi)膜種植能力不同，增殖初期>增殖后期>分泌期>分泌后期>月經(jīng)期>早期妊娠>中期妊娠>晚期妊娠。其中增殖初期子宮內(nèi)膜主要由基底細(xì)胞組成，最具生長(zhǎng)活力［2］。妊娠期、分娩期子宮內(nèi)膜增殖和生存能力比非孕期低，分娩后體內(nèi)雌激素迅速下降至極低水平均不利于異位內(nèi)膜種植。這是腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率低于盆腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥的原因。
2.2 子宮內(nèi)膜異位癥的預(yù)防
關(guān)鍵是避免和減少子宮內(nèi)膜組織和間質(zhì)成分散落和遺留在手術(shù)切口上的機(jī)會(huì)，在切開(kāi)子宮前用兩塊紗布?jí)|放在切口左右兩側(cè)，以保護(hù)腹壁切口；用紗布清擦宮腔時(shí)，應(yīng)一次性使用；縫合子宮時(shí)，不要穿透子宮內(nèi)膜；關(guān)腹前吸凈腹腔殘余液體，用生理鹽水仔細(xì)清洗腹腔及腹壁切口。此外，降低剖宮產(chǎn)率，也就減少了本病的發(fā)生。提倡剖宮產(chǎn)術(shù)后母乳喂養(yǎng)以推遲月經(jīng)復(fù)潮，對(duì)預(yù)防腹壁切口瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生可能有益。
2.3 子宮內(nèi)膜異位癥的治療
手術(shù)是治療本癥的最好方法。該癥術(shù)后復(fù)發(fā)往往與手術(shù)切除不干凈有關(guān)。故在切除病灶時(shí)，應(yīng)同時(shí)切除病灶周?chē)睦w維組織，切除范圍按切除腫瘤原則，以保證無(wú)殘留異位病灶，如病灶范圍大、部位較深，病灶切除必須完全、徹底，以減少?gòu)?fù)發(fā)。與其他部位的子宮內(nèi)膜異位癥相比，腹壁切口病灶治療效果較好，可能與病灶可切除干凈有關(guān)。性激素治療對(duì)不同部位的子宮內(nèi)膜異位癥作用不同，以腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥治療效果最差，可能因?yàn)楦贡谇锌谟线^(guò)程中形成堅(jiān)硬的瘢痕，病灶處于大量結(jié)締組織包圍中，藥物難以進(jìn)入。本組17例均接受手術(shù)治療，無(wú)1例復(fù)發(fā)。
【參考文獻(xiàn)】
［1］ 梁元嬌,顧美嬌. 特殊部位子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療［J］. 中華婦產(chǎn)科雜志, 1997，11（6）：326-327.
［2］ 李亞里,張淑蘭. 子宮內(nèi)膜異位癥［J］. 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2002，18（3）：145-146.