冠狀動脈造影術(shù)后血管縫合器應用的臨床評價
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吳玉輝 江蕊 解見業(yè)1由 分享
【摘要】 目的 探討冠狀動脈造影術(shù)(CAG)后病人股動脈穿刺部位應用血管縫合器止血的安全性和有效性。方法 對576 例經(jīng)股動脈行CAG病人進行前瞻性研究，所有病人術(shù)前均接受拜阿司匹林、波立維，術(shù)后接受低分子肝素治療；隨機分為兩組，縫合器組（267例）在完成CAG后立即拔除股動脈鞘管，選用血管縫合器止血，壓迫組（309例）在CAG術(shù)后拔除鞘管采用壓迫止血。結(jié)果 除在血栓形成以及動靜脈瘺或假性動脈瘤方面外，縫合器組病人的主要血管并發(fā)癥低于壓迫組，差異均有顯著性（χ2=6.63～15.23，P<0.05)；而且，縫合器組病人的止血時間及臥床時間均短于壓迫組，差異亦有顯著性（t′=-58.08、-56.26，P<0.05）。結(jié)論 應用血管縫合器是一種迅速、有效的止血方法, 能明顯縮短病人止血時間和臥床時間，降低血管并發(fā)癥發(fā)生率，提高病人的舒適度，值得臨床上推廣應用。
【關(guān)鍵詞】 血管縫合器；股動脈；冠狀動脈造影術(shù)；并發(fā)癥
隨著冠心病發(fā)病率和人民經(jīng)濟水平的提高，冠狀動脈診療術(shù)，包括冠狀動脈介入術(shù)(PCI)及冠狀動脈造影術(shù)(CAG)越來越普及。冠狀動脈診療術(shù)現(xiàn)一般采用股動脈途徑入路，術(shù)后需在拔除動脈鞘管后進行止血治療。以前介入診療術(shù)后通常采用手工壓迫法來達到止血的目的，效果一般。為提高止血效果，同時減輕傳統(tǒng)止血方法給病人帶來的痛苦，血管縫合器在動脈止血中的應用越來越廣泛，但在其減少并發(fā)癥方面的優(yōu)越性各家報道尚不一致[1]。2006年6月～2007年1月，我院對576例病人經(jīng)股動脈行CAG，通過對應用縫合器與傳統(tǒng)壓迫止血方法的比較，評價血管縫合器在止血方面的安全性及降低并發(fā)癥方面的優(yōu)越性。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。
1 對象和方法
1.1 研究對象
576例病人中，男375 例，女201例；平均年齡(58.4±18.7)歲；并發(fā)高血壓251例，糖尿病106例；術(shù)后按穿刺部位止血時是否應用血管縫合器，分為縫合器組（267例）和壓迫組（309例)。所有病人均除外出凝血功能障礙，術(shù)前常規(guī)服用阿司匹林和波立維，術(shù)中常規(guī)動脈肝素化，術(shù)后使用低分子肝素皮下注射3～5 d。兩組在性別、年齡、用藥及并發(fā)癥如高血壓和糖尿病等方面，差異均無顯著性。
1.2 血管縫合器止血方法
經(jīng)股動脈鞘送入縫合器鞘管,推進縫合器至血從標記管噴出后拉起拉桿,回撤縫合器到拉緊至沒有血從標記管流出,保持縫合器45°左右，按下打針器,抽出打針器至拉緊，近綠線端剪斷縫線,推進縫合器直至血再從標記管噴出，推下拉桿至原位。從指導管一起拉出兩根縫線（一根綠線，一根白線），將推結(jié)器掛在綠線上，沿血管軸方向拉緊綠線的同時撤出縫合器。用推結(jié)桿把結(jié)推向血管壁，滿意時再拉緊白色線，檢測、剪線及包扎。術(shù)后包扎固定股動脈，病人制動下肢。
1.3 壓迫止血方法
CAG術(shù)后立即拔除鞘管，局部壓迫止血20～30 min，10～20塊敷料覆蓋切口，“8”字繃帶加壓包扎，然后用1 kg沙袋壓迫切口6 h。同時，術(shù)側(cè)肢體保持伸直并制動12 h，12 h后床上坐起，24 h左右可下床活動。
1.4 觀察指標
①止血時間：從拔除動脈鞘管到穿刺部位無出血的時間；②臥床時間：從拔除動脈鞘管到病人離床下地活動的時間；③血管并發(fā)癥：穿刺部位局部血腫(直徑≥4 cm)、切口滲血、血栓形成、假性動脈瘤、動靜脈瘺、血管迷走反射；④腰背部不適情況；⑤尿潴留情況。
1.5 統(tǒng)計學方法
所有數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0軟件分析，計量資料以±s表示，統(tǒng)計處理采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或精確概率法。
2 結(jié)果
2.1 兩組止血、臥床時間比較
縫合器組病人止血時間（1.05±0.47）min，壓迫組為（25.36±7.34）min，兩組比較差異有顯著性（t′=-58.08,P<0.05）?？p合器組病人臥床時間為（3.58±2.17）ｈ，壓迫組為（22.35±5.38）ｈ，兩組比較差異亦有顯著性（t′=-56.26，P<0.05）。
2.2 兩組血管并發(fā)癥比較
壓迫組有38例發(fā)生血腫，縫合器組僅有9例，兩組比較差異有顯著性（χ2=15.23，P<0.05）；在切口滲血方面，壓迫組和縫合器組分別有51、17例，差異有顯著性（χ2=14.14，P<0.05）；在血栓形成方面，雖然縫合器組有１例病人發(fā)生股動脈血栓形成，但差異無顯著性（P=0.46）；壓迫組有5例發(fā)生動靜脈瘺或假性動脈瘤，而縫合器組無1例發(fā)生，差異亦無顯著意義（χ2=2.68，P>0.05）；壓迫組有21例發(fā)生血管迷走反射，縫合器組僅有6例，發(fā)生率明顯低于壓迫組，差異有顯著意義（χ2=6.63，P<0.05）。
2.3 病人舒適度比較
壓迫組與縫合器組分別有35例和9例發(fā)生尿潴留，其發(fā)生率分別為11.33%、3.37%，二者比較差異有顯著性（χ2=12.85，P<0.01）；在腰背部不適方面，壓迫組為47例，縫合器組為16例，壓迫組發(fā)生率（15.21%）明顯高于縫合器組（5.99%），差異有顯著性（χ2=12.49，P<0.01）。所有尿潴留的病人均經(jīng)誘導排尿無效后插導尿管協(xié)助排尿。
3 討論
近年來，隨著冠心病發(fā)病率的升高，CAG在臨床上得以廣泛開展。目前常用股動脈作為血管徑路，而CAG后血管穿刺部位的并發(fā)癥影響CAG的開展。就術(shù)后而言,恰當?shù)闹寡椒ㄊ穷A防血管徑路并發(fā)癥的重要措施[2],同時也有利于減輕醫(yī)務人員負擔及提高工作效率，并減輕病人的痛苦。既往采用常規(guī)人工或機械壓迫止血的方法,存在不少弊端[3],如費時、費力，壓迫過程中有較高的迷走神經(jīng)反射發(fā)生率，嚴重時甚至會危及病人生命。此外，由于股動脈穿刺處與股靜脈相距較近，若在壓迫股動脈時股靜脈同時受壓，則會使血流速度變慢，甚至形成靜脈血栓[4]。而且加壓包扎及較長的臥床時間也使病人在制動期間常會出現(xiàn)腰背部酸痛、腹脹、大小便不適等情況，使病人的舒適度明顯降低[5]。
因此，為了解決這些問題，近年來除傳統(tǒng)的手工壓迫止血外，目前已有多種血管閉合裝置應用到臨床，像Perclose血管縫合器以及A ngio?Seal血管閉合器，其中Perclose血管縫合器可在完全抗凝的情況下達到可靠的止血效果。
與手工壓迫止血相比，血管閉合裝置具有止血迅速、并發(fā)癥少等優(yōu)點[6]。SHRAKE[7]認為，使用血管閉合器后總的外周血管并發(fā)癥低于或類似于壓迫止血。但也有醫(yī)生對血管縫合器的應用提出了相反的意見，DANGAS等[8]報道，經(jīng)股動脈接受PCI手術(shù)病人行手工壓迫止血和采用血管閉合裝置止血的外周血管并發(fā)癥相比較，雖然血管閉合裝置可輔助術(shù)后快速止血, 縮短病人臥床時間及住院時間, 但較手工壓迫止血更容易出現(xiàn)術(shù)后血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺等并發(fā)癥。KORENY 等[9]通過對2003年以前有關(guān)這方面的資料進行meta分析, 結(jié)果顯示血管閉合裝置的止血效果不如手工壓迫止血法, 且可增加血腫和假性動脈瘤的風險。國內(nèi)也有研究表明，縫合器組與壓迫組相比，其一次性止血成功率稍低[10]。而且，還應該看到，血管閉合裝置的使用增加了病人的經(jīng)濟負擔，且一旦發(fā)生并發(fā)癥處置會更困難。
本研究中,縫合器組和壓迫組相比較,在止血時間、 臥床時間方面差異有顯著性，同國外的研究結(jié)果相似[11,12]；縫合器組血管并發(fā)癥的發(fā)生率明顯較壓迫組低，而且縫合器組病人尿潴留以及腰背部不適的發(fā)生率明顯低于常規(guī)壓迫組；這說明血管縫合器確實減少了病人血管并發(fā)癥的發(fā)生率，減少了患肢制動所帶來的痛苦，改善了病人的舒適度，從而提高了病人從股動脈行CAG的依從性。但是，目前在經(jīng)濟不發(fā)達的我國，血管縫合裝置的使用增加了病人的經(jīng)濟負擔，且一旦發(fā)生血管并發(fā)癥（如出血）處置會更困難。本研究中，縫合器組中1例病人術(shù)后3 h下床活動時出現(xiàn)股動脈穿刺處血腫，經(jīng)反復壓迫止血效果不佳形成股動脈周圍血腫及股動脈內(nèi)血栓，后在手術(shù)室行股動脈切開取栓血管縫合術(shù)。因此，為確保血管縫合裝置使用成功，應選擇合適的病例和有操作經(jīng)驗的醫(yī)師進行。同時，應加強術(shù)后患肢的護理，及時發(fā)現(xiàn)相應并發(fā)癥并及時處理。
【參考文獻】
[1]彭文華,王勇,曾玉杰,等. 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后應用第三代Perclose血管縫合器的初步臨床觀察[J]. 中日友好醫(yī)院學報, 2005,19(5):259?261.
[2]HEINZEN M P, STRAUER B E. Peripheral arterial complications after heart catheterization[J]. Herz, 1998,23:4?20.
[3]NASSER T K, MOHLER E R, WILENSKY R L, et al. Peripheral vascular complications following coronary interventional procedures[J]. Clin Cardiol, 1995,18(11):609?614.
[4]惠海鵬,許頂立,侯玉清,等. 冠狀動脈造影術(shù)后并發(fā)急性肺栓塞和右股深靜脈血栓各1例[J]. 臨床心血管病雜志, 2000,16(5): 202.
[5]KORNOWSKI R, BRANDES S, TEPLITSKY I, et al. Safety and efficacy of a 6 French perclose arterial sutring device following percutaneous coronary intervertions: a pilot evalution[J]. J Invasive Cardiol, 2002,14:741?745.
[6]BLANE R, MOUNAYER C, PIOTIN M, et al. Hemostatic closure device after carotid punture for stent and coil placement in an intracranial aneurysm: technical nate[J]. AJNR Am J Euroradiol, 2002,23(6):978?981.
[7]SHRAKE K L. Comparison of major complication rates associated with four methods of arterial closure[J]. Am J Cardiol, 2000, 85:1024?1025.
[8]DANGAS G, MEHRAN R, KOKOLIS S, et al. Vascular complications after percutaneous coronary interventions following hemostasis with manual? compression versus arteriotomy closure devices1[J]. J Am Coll Cardiol, 2001,38(3):638?641.
[9]KORENY M, RIEDMULLER E, NIKFARDJAM M, et al. Arterial puncture closing devices compared with standard man?ual compression after cardiac catheterrization: systematic review and meta analysis[J]. JAMA, 2004,291(3):350?371
[10]侯磊,周可,徐建剛. 冠狀動脈造影和治療術(shù)后應用血管縫合器的研究[J]. 中華心血管病雜志, 2005,33(1):65.
[11]NASU K, T SUCHIKANE E, SUMITSUJI S, et al. The safety and eficacy of “pre?closure” utilizing the closure suture?mediated vascular closure device for achievement of hemostasis in patients following coronary interventions: results of the second perclose accelerated ambulation and discharge (paradise Ⅱ) trial[J]. J Invasive Cardiol, 2005,17(1):30?33.
[12]NIKOLSKY E, MEHRAN R, HALKIN A, et al. Vascular complications associated with arteriotomy closure devices in patients undergoing percutaneous coronary procedures: a meta?analysis[J]. J Am Coll Cardiol, 2004,44(6):1200?1209.
【關(guān)鍵詞】 血管縫合器；股動脈；冠狀動脈造影術(shù)；并發(fā)癥
隨著冠心病發(fā)病率和人民經(jīng)濟水平的提高，冠狀動脈診療術(shù)，包括冠狀動脈介入術(shù)(PCI)及冠狀動脈造影術(shù)(CAG)越來越普及。冠狀動脈診療術(shù)現(xiàn)一般采用股動脈途徑入路，術(shù)后需在拔除動脈鞘管后進行止血治療。以前介入診療術(shù)后通常采用手工壓迫法來達到止血的目的，效果一般。為提高止血效果，同時減輕傳統(tǒng)止血方法給病人帶來的痛苦，血管縫合器在動脈止血中的應用越來越廣泛，但在其減少并發(fā)癥方面的優(yōu)越性各家報道尚不一致[1]。2006年6月～2007年1月，我院對576例病人經(jīng)股動脈行CAG，通過對應用縫合器與傳統(tǒng)壓迫止血方法的比較，評價血管縫合器在止血方面的安全性及降低并發(fā)癥方面的優(yōu)越性。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。
1 對象和方法
1.1 研究對象
576例病人中，男375 例，女201例；平均年齡(58.4±18.7)歲；并發(fā)高血壓251例，糖尿病106例；術(shù)后按穿刺部位止血時是否應用血管縫合器，分為縫合器組（267例）和壓迫組（309例)。所有病人均除外出凝血功能障礙，術(shù)前常規(guī)服用阿司匹林和波立維，術(shù)中常規(guī)動脈肝素化，術(shù)后使用低分子肝素皮下注射3～5 d。兩組在性別、年齡、用藥及并發(fā)癥如高血壓和糖尿病等方面，差異均無顯著性。
1.2 血管縫合器止血方法
經(jīng)股動脈鞘送入縫合器鞘管,推進縫合器至血從標記管噴出后拉起拉桿,回撤縫合器到拉緊至沒有血從標記管流出,保持縫合器45°左右，按下打針器,抽出打針器至拉緊，近綠線端剪斷縫線,推進縫合器直至血再從標記管噴出，推下拉桿至原位。從指導管一起拉出兩根縫線（一根綠線，一根白線），將推結(jié)器掛在綠線上，沿血管軸方向拉緊綠線的同時撤出縫合器。用推結(jié)桿把結(jié)推向血管壁，滿意時再拉緊白色線，檢測、剪線及包扎。術(shù)后包扎固定股動脈，病人制動下肢。
1.3 壓迫止血方法
CAG術(shù)后立即拔除鞘管，局部壓迫止血20～30 min，10～20塊敷料覆蓋切口，“8”字繃帶加壓包扎，然后用1 kg沙袋壓迫切口6 h。同時，術(shù)側(cè)肢體保持伸直并制動12 h，12 h后床上坐起，24 h左右可下床活動。
1.4 觀察指標
①止血時間：從拔除動脈鞘管到穿刺部位無出血的時間；②臥床時間：從拔除動脈鞘管到病人離床下地活動的時間；③血管并發(fā)癥：穿刺部位局部血腫(直徑≥4 cm)、切口滲血、血栓形成、假性動脈瘤、動靜脈瘺、血管迷走反射；④腰背部不適情況；⑤尿潴留情況。
1.5 統(tǒng)計學方法
所有數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0軟件分析，計量資料以±s表示，統(tǒng)計處理采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或精確概率法。
2 結(jié)果
2.1 兩組止血、臥床時間比較
縫合器組病人止血時間（1.05±0.47）min，壓迫組為（25.36±7.34）min，兩組比較差異有顯著性（t′=-58.08,P<0.05）?？p合器組病人臥床時間為（3.58±2.17）ｈ，壓迫組為（22.35±5.38）ｈ，兩組比較差異亦有顯著性（t′=-56.26，P<0.05）。
2.2 兩組血管并發(fā)癥比較
壓迫組有38例發(fā)生血腫，縫合器組僅有9例，兩組比較差異有顯著性（χ2=15.23，P<0.05）；在切口滲血方面，壓迫組和縫合器組分別有51、17例，差異有顯著性（χ2=14.14，P<0.05）；在血栓形成方面，雖然縫合器組有１例病人發(fā)生股動脈血栓形成，但差異無顯著性（P=0.46）；壓迫組有5例發(fā)生動靜脈瘺或假性動脈瘤，而縫合器組無1例發(fā)生，差異亦無顯著意義（χ2=2.68，P>0.05）；壓迫組有21例發(fā)生血管迷走反射，縫合器組僅有6例，發(fā)生率明顯低于壓迫組，差異有顯著意義（χ2=6.63，P<0.05）。
2.3 病人舒適度比較
壓迫組與縫合器組分別有35例和9例發(fā)生尿潴留，其發(fā)生率分別為11.33%、3.37%，二者比較差異有顯著性（χ2=12.85，P<0.01）；在腰背部不適方面，壓迫組為47例，縫合器組為16例，壓迫組發(fā)生率（15.21%）明顯高于縫合器組（5.99%），差異有顯著性（χ2=12.49，P<0.01）。所有尿潴留的病人均經(jīng)誘導排尿無效后插導尿管協(xié)助排尿。
3 討論
近年來，隨著冠心病發(fā)病率的升高，CAG在臨床上得以廣泛開展。目前常用股動脈作為血管徑路，而CAG后血管穿刺部位的并發(fā)癥影響CAG的開展。就術(shù)后而言,恰當?shù)闹寡椒ㄊ穷A防血管徑路并發(fā)癥的重要措施[2],同時也有利于減輕醫(yī)務人員負擔及提高工作效率，并減輕病人的痛苦。既往采用常規(guī)人工或機械壓迫止血的方法,存在不少弊端[3],如費時、費力，壓迫過程中有較高的迷走神經(jīng)反射發(fā)生率，嚴重時甚至會危及病人生命。此外，由于股動脈穿刺處與股靜脈相距較近，若在壓迫股動脈時股靜脈同時受壓，則會使血流速度變慢，甚至形成靜脈血栓[4]。而且加壓包扎及較長的臥床時間也使病人在制動期間常會出現(xiàn)腰背部酸痛、腹脹、大小便不適等情況，使病人的舒適度明顯降低[5]。
因此，為了解決這些問題，近年來除傳統(tǒng)的手工壓迫止血外，目前已有多種血管閉合裝置應用到臨床，像Perclose血管縫合器以及A ngio?Seal血管閉合器，其中Perclose血管縫合器可在完全抗凝的情況下達到可靠的止血效果。
與手工壓迫止血相比，血管閉合裝置具有止血迅速、并發(fā)癥少等優(yōu)點[6]。SHRAKE[7]認為，使用血管閉合器后總的外周血管并發(fā)癥低于或類似于壓迫止血。但也有醫(yī)生對血管縫合器的應用提出了相反的意見，DANGAS等[8]報道，經(jīng)股動脈接受PCI手術(shù)病人行手工壓迫止血和采用血管閉合裝置止血的外周血管并發(fā)癥相比較，雖然血管閉合裝置可輔助術(shù)后快速止血, 縮短病人臥床時間及住院時間, 但較手工壓迫止血更容易出現(xiàn)術(shù)后血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺等并發(fā)癥。KORENY 等[9]通過對2003年以前有關(guān)這方面的資料進行meta分析, 結(jié)果顯示血管閉合裝置的止血效果不如手工壓迫止血法, 且可增加血腫和假性動脈瘤的風險。國內(nèi)也有研究表明，縫合器組與壓迫組相比，其一次性止血成功率稍低[10]。而且，還應該看到，血管閉合裝置的使用增加了病人的經(jīng)濟負擔，且一旦發(fā)生并發(fā)癥處置會更困難。
本研究中,縫合器組和壓迫組相比較,在止血時間、 臥床時間方面差異有顯著性，同國外的研究結(jié)果相似[11,12]；縫合器組血管并發(fā)癥的發(fā)生率明顯較壓迫組低，而且縫合器組病人尿潴留以及腰背部不適的發(fā)生率明顯低于常規(guī)壓迫組；這說明血管縫合器確實減少了病人血管并發(fā)癥的發(fā)生率，減少了患肢制動所帶來的痛苦，改善了病人的舒適度，從而提高了病人從股動脈行CAG的依從性。但是，目前在經(jīng)濟不發(fā)達的我國，血管縫合裝置的使用增加了病人的經(jīng)濟負擔，且一旦發(fā)生血管并發(fā)癥（如出血）處置會更困難。本研究中，縫合器組中1例病人術(shù)后3 h下床活動時出現(xiàn)股動脈穿刺處血腫，經(jīng)反復壓迫止血效果不佳形成股動脈周圍血腫及股動脈內(nèi)血栓，后在手術(shù)室行股動脈切開取栓血管縫合術(shù)。因此，為確保血管縫合裝置使用成功，應選擇合適的病例和有操作經(jīng)驗的醫(yī)師進行。同時，應加強術(shù)后患肢的護理，及時發(fā)現(xiàn)相應并發(fā)癥并及時處理。
【參考文獻】
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