喉結(jié)核18例誤診分析
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劉祥銀 張玉庫 張云玲1由 分享
【關(guān)鍵詞】 結(jié)核 喉 誤診 治療
近年來，隨著全球結(jié)核病疫情的漫延，喉結(jié)核病人也有逐漸增多的趨勢。由于喉結(jié)核的發(fā)病學(xué)、臨床表現(xiàn)和局部病變與過去典型的喉結(jié)核有很大的差異，在臨床上極易被忽視、誤診。本文對1996～2004年我所收治的曾被誤診的18例喉結(jié)核病人的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
喉結(jié)核病人18例，男12例，女6例；年齡18～56歲，平均41歲。臨床表現(xiàn)為聲音嘶啞、發(fā)音無力13例，咽喉疼痛10例，咳嗽、咳痰(或痰血)8例，發(fā)熱、乏力、盜汗9例，吞咽困難2例。實驗室檢查：結(jié)核菌素皮膚試驗陽性13例，其中強陽性6例；紅細胞沉降率增快16例。胸部X線平片示：繼發(fā)性肺結(jié)核13例，亞急性血行播散性肺結(jié)核2例，結(jié)核性胸膜炎2例，肺部未見明顯異常1例。痰涂片(集菌法)查抗酸桿菌陽性8例。喉鏡檢查：咽喉部黏膜蒼白充血10例，黏膜潰瘍12例，肉芽增生8例。
本組病例誤診為非特異性喉炎8例，喉息肉2例，會厭炎3例，喉癌3例，會厭潰瘍2例。誤診時間20 d～6個月，平均97 d。17例經(jīng)喉鏡及喉部病理檢查而確診；另1例因喉部癥狀嚴重行喉部病灶活檢，病理見干酪性壞死，并見郎罕巨細胞、類上皮細胞，抗酸染色找到陽性桿菌確診。
1.2 治療方法及預(yù)后
本文18例均給予2HRZE/8HRE方案治療(H：異煙肼0.3 g/d，R：利福平0.6 g/d，Z：吡嗪酰胺1.5 g/d，E:乙胺丁醇 0.75 g/d)；異煙肼注射液0.1 g加地塞米松2.5 mg霧化吸入，每天1次，療程2周～1個月。治療結(jié)果：治療1個月復(fù)查，聲嘶、咽喉疼痛消失各1例，各種癥狀減輕12例。復(fù)查喉鏡：黏膜充血或蒼白水腫基本消失4例，潰瘍灶變淺或范圍縮小7例，肉芽縮小4例。3個月復(fù)查，聲音嘶啞、發(fā)音無力消失6例，咽喉疼痛及吞咽不適全部消失。咽喉黏膜充血水腫消失8例，黏膜潰瘍消失8例，肉芽增生消失5例。6個月全部病例喉部癥狀及病變消失。
2 討論
喉結(jié)核是呼吸系統(tǒng)結(jié)核的肺外病變，60％～80％繼發(fā)于肺結(jié)核，單發(fā)時不易找到感染源[1]，國內(nèi)文獻報道喉結(jié)核在肺結(jié)核中發(fā)病率為0.3％～1.2％[2]。由于臨床表現(xiàn)、局部體征差異較大，常與咽喉部其他疾病難以鑒別，誤診率較高。本組資料顯示，喉結(jié)核合并肺結(jié)核的發(fā)病率較高，分析原因喉結(jié)核多繼發(fā)于肺結(jié)核，痰涂片結(jié)核菌陰性的喉結(jié)核病人多數(shù)全身癥狀較輕，沒有明顯發(fā)熱、盜汗等全身癥狀，以局部癥狀為主，咽痛、吞咽痛及聲音嘶啞，血常規(guī)無明顯改變；病理分型以增生型為主，分析感染途徑通過血液、淋巴循環(huán)可能性大；痰涂片結(jié)核菌陽性的喉結(jié)核病人多有發(fā)熱、乏力、盜汗，并且局部癥狀如咽痛、吞咽痛、咳嗽咳痰等癥狀也較重，病理以滲出型、潰瘍型為主，分析感染途徑通過支氣管肺痰菌直接感染可能性大。本文18例都曾經(jīng)在院內(nèi)外被誤診或漏診，分析誤診原因：①大多數(shù)病人早期癥狀隱匿，體征不典型且無特異性，而肺結(jié)核原發(fā)癥狀較輕，不易引起臨床醫(yī)師注意；②喉結(jié)核病變多樣，包括勺狀軟骨、聲帶、勺間區(qū)及會厭處充血水腫，潰瘍糜爛瘢痕粘連而誤診為非特異性咽喉炎，或者因伴有肉芽增生性病變而誤診為喉部腫瘤；③臨床醫(yī)師主觀上對本病缺乏全面的認識，診斷思路局限，病史詢問不詳細，查體不全面，缺乏深入細致的檢查，如X線胸片、喉鏡病理檢查、PPD試驗等；④喉結(jié)核多繼發(fā)于肺結(jié)核，部分病人以咳嗽、咳痰為首發(fā)或主要表現(xiàn)，則先就診于內(nèi)科，使耳鼻喉科醫(yī)師對繼發(fā)的喉結(jié)核無從獲得相關(guān)信息；⑤結(jié)核菌本身的變異，如L型桿菌的出現(xiàn)增加了診斷的難度，同時也導(dǎo)致喉結(jié)核癥狀不典型；⑥按非特異性咽喉炎應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、氨基甙類藥物、喹諾酮類藥物治療，癥狀暫時好轉(zhuǎn)而未作進一步診治；⑦基層結(jié)核病防治機構(gòu)醫(yī)師知識面狹窄、缺乏設(shè)備和經(jīng)驗。這些都是導(dǎo)致喉結(jié)核誤診漏診的重要原因。
綜上所述，喉結(jié)核早期臨床表現(xiàn)不典型，為避免誤診，要求臨床醫(yī)師詳細詢問病史，全面體格檢查，注意篩選可疑病例，對咽喉部可疑病灶盡可能作病理檢查。X線胸片示活動性肺結(jié)核，特別是涂陽病人，咽喉部出現(xiàn)典型癥狀，對喉結(jié)核的診斷有提示性。對診斷非特異性咽喉炎，抗炎治療2周以上無效，特別是有低熱、乏力等結(jié)核中毒癥狀者，要警惕喉結(jié)核的可能，應(yīng)進一步檢查PPD、X線胸片、喉鏡等，必要時行胸部CT檢查以協(xié)助確診。對臨床高度懷疑者，診斷性抗結(jié)核治療也是一種有價值方法，但要排除肺尖結(jié)核或縱隔結(jié)核引起的喉返神經(jīng)麻痹及間接的喉功能障礙。
【參考文獻】
[1]彭衛(wèi)生,王永年,肖成志,等. 新編結(jié)核病學(xué)[M]. 北京：中國醫(yī)藥科技出版社， 2003：307.
[2]陶水根,仕龍. 喉結(jié)核演變4例報告[J]. 江西醫(yī)學(xué)， 1996，31（1）：15?16.
近年來，隨著全球結(jié)核病疫情的漫延，喉結(jié)核病人也有逐漸增多的趨勢。由于喉結(jié)核的發(fā)病學(xué)、臨床表現(xiàn)和局部病變與過去典型的喉結(jié)核有很大的差異，在臨床上極易被忽視、誤診。本文對1996～2004年我所收治的曾被誤診的18例喉結(jié)核病人的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
喉結(jié)核病人18例，男12例，女6例；年齡18～56歲，平均41歲。臨床表現(xiàn)為聲音嘶啞、發(fā)音無力13例，咽喉疼痛10例，咳嗽、咳痰(或痰血)8例，發(fā)熱、乏力、盜汗9例，吞咽困難2例。實驗室檢查：結(jié)核菌素皮膚試驗陽性13例，其中強陽性6例；紅細胞沉降率增快16例。胸部X線平片示：繼發(fā)性肺結(jié)核13例，亞急性血行播散性肺結(jié)核2例，結(jié)核性胸膜炎2例，肺部未見明顯異常1例。痰涂片(集菌法)查抗酸桿菌陽性8例。喉鏡檢查：咽喉部黏膜蒼白充血10例，黏膜潰瘍12例，肉芽增生8例。
本組病例誤診為非特異性喉炎8例，喉息肉2例，會厭炎3例，喉癌3例，會厭潰瘍2例。誤診時間20 d～6個月，平均97 d。17例經(jīng)喉鏡及喉部病理檢查而確診；另1例因喉部癥狀嚴重行喉部病灶活檢，病理見干酪性壞死，并見郎罕巨細胞、類上皮細胞，抗酸染色找到陽性桿菌確診。
1.2 治療方法及預(yù)后
本文18例均給予2HRZE/8HRE方案治療(H：異煙肼0.3 g/d，R：利福平0.6 g/d，Z：吡嗪酰胺1.5 g/d，E:乙胺丁醇 0.75 g/d)；異煙肼注射液0.1 g加地塞米松2.5 mg霧化吸入，每天1次，療程2周～1個月。治療結(jié)果：治療1個月復(fù)查，聲嘶、咽喉疼痛消失各1例，各種癥狀減輕12例。復(fù)查喉鏡：黏膜充血或蒼白水腫基本消失4例，潰瘍灶變淺或范圍縮小7例，肉芽縮小4例。3個月復(fù)查，聲音嘶啞、發(fā)音無力消失6例，咽喉疼痛及吞咽不適全部消失。咽喉黏膜充血水腫消失8例，黏膜潰瘍消失8例，肉芽增生消失5例。6個月全部病例喉部癥狀及病變消失。
2 討論
喉結(jié)核是呼吸系統(tǒng)結(jié)核的肺外病變，60％～80％繼發(fā)于肺結(jié)核，單發(fā)時不易找到感染源[1]，國內(nèi)文獻報道喉結(jié)核在肺結(jié)核中發(fā)病率為0.3％～1.2％[2]。由于臨床表現(xiàn)、局部體征差異較大，常與咽喉部其他疾病難以鑒別，誤診率較高。本組資料顯示，喉結(jié)核合并肺結(jié)核的發(fā)病率較高，分析原因喉結(jié)核多繼發(fā)于肺結(jié)核，痰涂片結(jié)核菌陰性的喉結(jié)核病人多數(shù)全身癥狀較輕，沒有明顯發(fā)熱、盜汗等全身癥狀，以局部癥狀為主，咽痛、吞咽痛及聲音嘶啞，血常規(guī)無明顯改變；病理分型以增生型為主，分析感染途徑通過血液、淋巴循環(huán)可能性大；痰涂片結(jié)核菌陽性的喉結(jié)核病人多有發(fā)熱、乏力、盜汗，并且局部癥狀如咽痛、吞咽痛、咳嗽咳痰等癥狀也較重，病理以滲出型、潰瘍型為主，分析感染途徑通過支氣管肺痰菌直接感染可能性大。本文18例都曾經(jīng)在院內(nèi)外被誤診或漏診，分析誤診原因：①大多數(shù)病人早期癥狀隱匿，體征不典型且無特異性，而肺結(jié)核原發(fā)癥狀較輕，不易引起臨床醫(yī)師注意；②喉結(jié)核病變多樣，包括勺狀軟骨、聲帶、勺間區(qū)及會厭處充血水腫，潰瘍糜爛瘢痕粘連而誤診為非特異性咽喉炎，或者因伴有肉芽增生性病變而誤診為喉部腫瘤；③臨床醫(yī)師主觀上對本病缺乏全面的認識，診斷思路局限，病史詢問不詳細，查體不全面，缺乏深入細致的檢查，如X線胸片、喉鏡病理檢查、PPD試驗等；④喉結(jié)核多繼發(fā)于肺結(jié)核，部分病人以咳嗽、咳痰為首發(fā)或主要表現(xiàn)，則先就診于內(nèi)科，使耳鼻喉科醫(yī)師對繼發(fā)的喉結(jié)核無從獲得相關(guān)信息；⑤結(jié)核菌本身的變異，如L型桿菌的出現(xiàn)增加了診斷的難度，同時也導(dǎo)致喉結(jié)核癥狀不典型；⑥按非特異性咽喉炎應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、氨基甙類藥物、喹諾酮類藥物治療，癥狀暫時好轉(zhuǎn)而未作進一步診治；⑦基層結(jié)核病防治機構(gòu)醫(yī)師知識面狹窄、缺乏設(shè)備和經(jīng)驗。這些都是導(dǎo)致喉結(jié)核誤診漏診的重要原因。
綜上所述，喉結(jié)核早期臨床表現(xiàn)不典型，為避免誤診，要求臨床醫(yī)師詳細詢問病史，全面體格檢查，注意篩選可疑病例，對咽喉部可疑病灶盡可能作病理檢查。X線胸片示活動性肺結(jié)核，特別是涂陽病人，咽喉部出現(xiàn)典型癥狀，對喉結(jié)核的診斷有提示性。對診斷非特異性咽喉炎，抗炎治療2周以上無效，特別是有低熱、乏力等結(jié)核中毒癥狀者，要警惕喉結(jié)核的可能，應(yīng)進一步檢查PPD、X線胸片、喉鏡等，必要時行胸部CT檢查以協(xié)助確診。對臨床高度懷疑者，診斷性抗結(jié)核治療也是一種有價值方法，但要排除肺尖結(jié)核或縱隔結(jié)核引起的喉返神經(jīng)麻痹及間接的喉功能障礙。
【參考文獻】
[1]彭衛(wèi)生,王永年,肖成志,等. 新編結(jié)核病學(xué)[M]. 北京：中國醫(yī)藥科技出版社， 2003：307.
[2]陶水根,仕龍. 喉結(jié)核演變4例報告[J]. 江西醫(yī)學(xué)， 1996，31（1）：15?16.