齒狀突游離并腰椎管狹窄癥1例
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段國慶 周大勇1由 分享
【關(guān)鍵詞】 齒突尖;椎管狹窄;病例報告
樞椎齒狀突游離畸形是臨床上少見的先天性枕頸部畸形之一，同時并腰椎管狹窄癥者更是少見。2008年9月，我科收治了1例齒狀突游離頸髓損傷并腰椎管狹窄癥的病人，先后實施了腰椎管減壓擴(kuò)大成形術(shù)及枕頸融合術(shù)?，F(xiàn)報告如下。
病人，男，56歲，因四肢無力伴行走困難1年、加重1月入院。病人1年前無明顯原因出現(xiàn)四肢無力伴行走困難，癥狀逐漸加重，同時伴有腰部疼痛，雙下肢麻木不適，小便排出困難(留置尿管)，大便干結(jié)。查體：行走困難，蹣跚步態(tài)，拄拐行走，頸部無壓痛，四肢肌張力高，雙側(cè)臂叢牽拉試驗陰性，雙上肢肌力3級，皮膚感覺減退，雙側(cè)腱反射亢進(jìn)，雙HOFFMANN征陽性，雙下肢肌力3～4級，皮膚感覺無明顯異常，腱反射亢進(jìn)，右下肢直腿抬高試驗陽性，雙BABINSKI征陽性。影像學(xué)檢查：頸椎CT平掃及三維重建示頸2游離齒狀突畸形，無明顯骨折、脫位征象;頸椎MR示寰樞椎半脫位，相應(yīng)平面脊髓受壓，枕骨大孔處頸髓內(nèi)信號異常，T1加權(quán)呈低信號，T2加權(quán)呈高信號，提示脊髓內(nèi)變形;腰椎CT示腰5椎體前滑脫，椎管狹窄;腰椎MR示腰5?骶1椎間盤右后突出，椎管狹窄。
入院后給予脫水、抗炎治療，完善術(shù)前檢查，行顱骨牽引?？紤]病人體質(zhì)較差，排除手術(shù)禁忌證后首先一期行腰椎后路椎管減壓擴(kuò)大成形術(shù)，2周后二期行寰椎后弓切除椎管+枕頸內(nèi)固定+取髂骨植骨融合術(shù)。一期手術(shù)：取腰部以腰4、5棘突為中心縱形切口，長約10 cm。剝離雙側(cè)椎旁肌，暴露腰4、5棘突及椎板，見椎板肥厚，關(guān)節(jié)突增生及骨化明顯，腰5?骶1椎間盤突出，壓迫骶1神經(jīng)根，予以擴(kuò)大椎管及神經(jīng)根管，摘除突出的髓核。由于椎弓根骨化嚴(yán)重，椎弓根螺釘不能植入，與家屬商議后決定不行內(nèi)固定手術(shù)。術(shù)后病人腰痛及右下肢疼痛癥狀消失。2周后腰部切口拆線，頸椎正側(cè)位X線片示寰椎脫位已復(fù)位，行二期手術(shù)：取頸部后正中切口，以頸2棘突為中心，長約10 cm。剝離雙側(cè)椎旁肌，顯露枕外隆突、枕骨大孔上緣、寰樞椎及頸3椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，咬除寰椎后弓，植入枕頸融合內(nèi)固定系統(tǒng)(即枕外隆突下方正中打入2枚皮質(zhì)枕骨釘，頸2兩側(cè)椎弓根各打入2枚椎弓根螺釘，頸3兩側(cè)側(cè)塊各打入2枚側(cè)塊螺釘)，取燕尾樣髂骨塊植入枕骨與樞椎棘突之間，絲線固定。
術(shù)后給予抗炎、脫水、糖皮質(zhì)激素治療3 d，由康復(fù)師指導(dǎo)肢體康復(fù)功能鍛煉，第7天戴頭頸胸支具下床站立，拔除尿管后可自行排尿，第10天切口拆線，愈合好。病人術(shù)后3個月門診復(fù)查，未訴特殊不適，大小便正常，四肢肌力4～5級，肌張力及腱反射正常，雙HOFFMANN征及BABINSKI征可疑陽性，四肢皮膚感覺無異常。X線片示植骨塊已融合，拆除頭頸胸支具。
討論 游離齒突又稱齒狀突游離、游離齒突小骨，是齒狀突畸形中最常見的一種類型。由于這種畸形可導(dǎo)致寰樞椎不穩(wěn)，在生長和發(fā)育過程中，在一定的誘因(如創(chuàng)傷、退變)下，這種畸形可能加劇該部位不穩(wěn)或移位，脊髓受到刺激或壓迫，導(dǎo)致臨床發(fā)病，嚴(yán)重者危及生命。目前有關(guān)游離齒突的病因還不明確，由于該類病人多無特殊病史，且通常合并多種先天性畸形，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這是一種先天性畸形。腰椎管狹窄癥是指馬尾和(或)神經(jīng)根在腰椎管、神經(jīng)根管或椎間孔處受壓所引起的臨床綜合征，分為先天性和退變性兩種。先天性椎管狹窄是指椎管的原發(fā)性狹窄或骨發(fā)育不良引起的發(fā)育性狹窄。退變性狹窄多由代謝性骨病、腫瘤、感染及創(chuàng)傷引起的腰椎管狹窄或不穩(wěn)。
本病人術(shù)中見骨質(zhì)硬化，且病人無明顯外傷史，考慮游離齒突和腰椎管狹窄癥為先天性發(fā)育異常引起，隨著年齡增長，伴隨著頸椎及腰椎的退變或輕微外傷導(dǎo)致脊髓和(或)神經(jīng)壓迫而出現(xiàn)臨床癥狀。對于此類病人，治療的目的主要是局部減壓，解除對脊髓、神經(jīng)的壓迫，恢復(fù)或重建頸部及腰部的穩(wěn)定性。本病人由于骨質(zhì)硬化，椎弓根螺釘無法植入，僅行腰椎管擴(kuò)大減壓術(shù);而對于頸椎不穩(wěn)、頸髓受壓，手術(shù)方法很多，術(shù)式選擇可根據(jù)具體畸形特點、脊髓神經(jīng)受壓情況而定。該病人采用頸枕融合術(shù)，雖然犧牲了寰枕、寰樞關(guān)節(jié)的功能，但是它體現(xiàn)了寰樞椎生物力學(xué)的三維固定理論，可使枕頸融合處獲得可靠的穩(wěn)定性，枕頸融合合并植骨融合，融合率高，國內(nèi)研究表明可達(dá)90%～95%;同時由于固定階段短，最大限度保留了頸椎部分功能。本病例表明，枕頸融合植骨術(shù)+腰椎管擴(kuò)大減壓術(shù)是治療齒狀突游離伴頸髓損傷并腰椎管狹窄癥的有效方法。
樞椎齒狀突游離畸形是臨床上少見的先天性枕頸部畸形之一，同時并腰椎管狹窄癥者更是少見。2008年9月，我科收治了1例齒狀突游離頸髓損傷并腰椎管狹窄癥的病人，先后實施了腰椎管減壓擴(kuò)大成形術(shù)及枕頸融合術(shù)?，F(xiàn)報告如下。
病人，男，56歲，因四肢無力伴行走困難1年、加重1月入院。病人1年前無明顯原因出現(xiàn)四肢無力伴行走困難，癥狀逐漸加重，同時伴有腰部疼痛，雙下肢麻木不適，小便排出困難(留置尿管)，大便干結(jié)。查體：行走困難，蹣跚步態(tài)，拄拐行走，頸部無壓痛，四肢肌張力高，雙側(cè)臂叢牽拉試驗陰性，雙上肢肌力3級，皮膚感覺減退，雙側(cè)腱反射亢進(jìn)，雙HOFFMANN征陽性，雙下肢肌力3～4級，皮膚感覺無明顯異常，腱反射亢進(jìn)，右下肢直腿抬高試驗陽性，雙BABINSKI征陽性。影像學(xué)檢查：頸椎CT平掃及三維重建示頸2游離齒狀突畸形，無明顯骨折、脫位征象;頸椎MR示寰樞椎半脫位，相應(yīng)平面脊髓受壓，枕骨大孔處頸髓內(nèi)信號異常，T1加權(quán)呈低信號，T2加權(quán)呈高信號，提示脊髓內(nèi)變形;腰椎CT示腰5椎體前滑脫，椎管狹窄;腰椎MR示腰5?骶1椎間盤右后突出，椎管狹窄。
入院后給予脫水、抗炎治療，完善術(shù)前檢查，行顱骨牽引?？紤]病人體質(zhì)較差，排除手術(shù)禁忌證后首先一期行腰椎后路椎管減壓擴(kuò)大成形術(shù)，2周后二期行寰椎后弓切除椎管+枕頸內(nèi)固定+取髂骨植骨融合術(shù)。一期手術(shù)：取腰部以腰4、5棘突為中心縱形切口，長約10 cm。剝離雙側(cè)椎旁肌，暴露腰4、5棘突及椎板，見椎板肥厚，關(guān)節(jié)突增生及骨化明顯，腰5?骶1椎間盤突出，壓迫骶1神經(jīng)根，予以擴(kuò)大椎管及神經(jīng)根管，摘除突出的髓核。由于椎弓根骨化嚴(yán)重，椎弓根螺釘不能植入，與家屬商議后決定不行內(nèi)固定手術(shù)。術(shù)后病人腰痛及右下肢疼痛癥狀消失。2周后腰部切口拆線，頸椎正側(cè)位X線片示寰椎脫位已復(fù)位，行二期手術(shù)：取頸部后正中切口，以頸2棘突為中心，長約10 cm。剝離雙側(cè)椎旁肌，顯露枕外隆突、枕骨大孔上緣、寰樞椎及頸3椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，咬除寰椎后弓，植入枕頸融合內(nèi)固定系統(tǒng)(即枕外隆突下方正中打入2枚皮質(zhì)枕骨釘，頸2兩側(cè)椎弓根各打入2枚椎弓根螺釘，頸3兩側(cè)側(cè)塊各打入2枚側(cè)塊螺釘)，取燕尾樣髂骨塊植入枕骨與樞椎棘突之間，絲線固定。
術(shù)后給予抗炎、脫水、糖皮質(zhì)激素治療3 d，由康復(fù)師指導(dǎo)肢體康復(fù)功能鍛煉，第7天戴頭頸胸支具下床站立，拔除尿管后可自行排尿，第10天切口拆線，愈合好。病人術(shù)后3個月門診復(fù)查，未訴特殊不適，大小便正常，四肢肌力4～5級，肌張力及腱反射正常，雙HOFFMANN征及BABINSKI征可疑陽性，四肢皮膚感覺無異常。X線片示植骨塊已融合，拆除頭頸胸支具。
討論 游離齒突又稱齒狀突游離、游離齒突小骨，是齒狀突畸形中最常見的一種類型。由于這種畸形可導(dǎo)致寰樞椎不穩(wěn)，在生長和發(fā)育過程中，在一定的誘因(如創(chuàng)傷、退變)下，這種畸形可能加劇該部位不穩(wěn)或移位，脊髓受到刺激或壓迫，導(dǎo)致臨床發(fā)病，嚴(yán)重者危及生命。目前有關(guān)游離齒突的病因還不明確，由于該類病人多無特殊病史，且通常合并多種先天性畸形，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這是一種先天性畸形。腰椎管狹窄癥是指馬尾和(或)神經(jīng)根在腰椎管、神經(jīng)根管或椎間孔處受壓所引起的臨床綜合征，分為先天性和退變性兩種。先天性椎管狹窄是指椎管的原發(fā)性狹窄或骨發(fā)育不良引起的發(fā)育性狹窄。退變性狹窄多由代謝性骨病、腫瘤、感染及創(chuàng)傷引起的腰椎管狹窄或不穩(wěn)。
本病人術(shù)中見骨質(zhì)硬化，且病人無明顯外傷史，考慮游離齒突和腰椎管狹窄癥為先天性發(fā)育異常引起，隨著年齡增長，伴隨著頸椎及腰椎的退變或輕微外傷導(dǎo)致脊髓和(或)神經(jīng)壓迫而出現(xiàn)臨床癥狀。對于此類病人，治療的目的主要是局部減壓，解除對脊髓、神經(jīng)的壓迫，恢復(fù)或重建頸部及腰部的穩(wěn)定性。本病人由于骨質(zhì)硬化，椎弓根螺釘無法植入，僅行腰椎管擴(kuò)大減壓術(shù);而對于頸椎不穩(wěn)、頸髓受壓，手術(shù)方法很多，術(shù)式選擇可根據(jù)具體畸形特點、脊髓神經(jīng)受壓情況而定。該病人采用頸枕融合術(shù)，雖然犧牲了寰枕、寰樞關(guān)節(jié)的功能，但是它體現(xiàn)了寰樞椎生物力學(xué)的三維固定理論，可使枕頸融合處獲得可靠的穩(wěn)定性，枕頸融合合并植骨融合，融合率高，國內(nèi)研究表明可達(dá)90%～95%;同時由于固定階段短，最大限度保留了頸椎部分功能。本病例表明，枕頸融合植骨術(shù)+腰椎管擴(kuò)大減壓術(shù)是治療齒狀突游離伴頸髓損傷并腰椎管狹窄癥的有效方法。