胎兒超聲心動圖檢測技術的臨床應用
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姜志榮1由 分享
【關鍵詞】 超聲檢查,產(chǎn)前；超聲心動描記術；講座
胎兒心臟異常是嚴重影響宮內(nèi)胎兒生長發(fā)育及活產(chǎn)新生兒生存能力的嚴重先天性疾病之一，在胎兒畸形中的發(fā)生率較高，約占活產(chǎn)新生兒的5‰～ 8‰左右。胎兒心臟異?？煞譃榻Y(jié)構異常和心律異常兩大類。胎兒心臟異常形成復雜、種類繁多。近 20年來，先天性心臟病的救治水平有了很大的提高，但一部分手術后存活者，仍具有較高的病死率。而有些心臟異常為不可矯治的致死性畸形，發(fā)現(xiàn)后難以進行處理。胎兒超聲心動圖可無創(chuàng)傷性地探測胎兒各期的心腔和大血管的內(nèi)徑、心臟瓣膜活動、胎兒血流動力學及心臟活動節(jié)律等。這不僅對了解不同時期胎兒心臟正常的解剖和生理發(fā)育特征有直接的意義，而且對胎兒先天性心臟病的篩查和診斷提供了有效的手段。胎兒時期先天性心臟病的早期診斷和早期治療，可顯著地改善新生兒嚴重復雜性、先天性心臟病的預后，對降低新生兒病死率可起到重要作用;對減輕家庭和社會經(jīng)濟負擔，對優(yōu)生優(yōu)育工作都有著十分重要的意義。
1 胎兒超聲心動圖的發(fā)展
圍生心臟病學超越了傳統(tǒng)的先天性心臟病的診斷范疇，對先天性心臟病心臟結(jié)構異常和血流動力學紊亂的了解和干預提前到胎兒時期，而這種干預的實施依靠的是高科技發(fā)展而形成的胎兒心臟超聲這一關鍵技術。
20世紀 80年代迅速發(fā)展起來的以胎兒超聲心動圖為核心技術的圍生心臟病學是基于二級預防的概念，通過產(chǎn)前篩查和診斷手段對先天性心臟病盡可能早期發(fā)現(xiàn)；通過規(guī)范的咨詢體系，為家庭、父母提供科學詳盡的咨詢服務，對妊娠過程進行決策，或?qū)^續(xù)妊娠可能發(fā)生的事件做好充分準備；對娩出的嬰兒即刻進行必要、恰當?shù)母深A。其中有些疾病如果能夠早期發(fā)現(xiàn)可行宮內(nèi)或母體治療后糾正。
胎兒超聲心動圖技術始于20世紀70年代晚期，當時主要利用一維超聲心動圖觀察胎兒心臟。80年代中期，開始利用二維（B型）超聲心動圖配合M型超聲心動圖，通過固定探頭位置準確調(diào)整M型掃描聲束的方向和取樣位置，獲得胎兒心臟各層組織與探頭間距離的節(jié)律性改變曲線，觀察胎兒心臟的解剖結(jié)構、收縮功能、心率等。80年代中后期，國外開始利用二維（B型）超聲心動圖實時影像配合彩色多普勒血流顯像技術（CDFI）結(jié)合頻譜多普勒超聲， 在妊娠中期及晚期對胎兒心臟結(jié)構、血流動力學、畸形等發(fā)育情況進行監(jiān)測和綜合評價。而我國在90年代末期才開展該項工作。近年來，三維超聲的應用對提高胎兒心臟畸形的診斷正確率發(fā)揮了很大作用。
2 胎兒心臟超聲篩查的適應證
目前胎兒心臟超聲篩查適應證主要包括以下兩個方面。
2.1 母親因素
①孕婦早期患各類感染性疾病，尤其是病毒性感染，如風疹、水痘、流流行性感冒、流行性腮腺炎等，其胎兒先天性心臟病的發(fā)病率很高。②各種類型的糖尿病，尤其是妊娠早期的胰島素依賴型婦女，其胎兒畸形的發(fā)生率約為正常人群的4～5倍，其中1/3有心血管畸型，常見為房間隔缺損、室間隔缺損、大動脈轉(zhuǎn)位，尤其是肥厚型心肌病的發(fā)病率可高達 30％～50％。③患結(jié)締組織疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風濕性關節(jié)炎的婦女，其胎兒先天性心臟病發(fā)病率為40％左右。母體患結(jié)締組織病所產(chǎn)生的抗體可以通過胎盤損害胎兒的心臟傳導系統(tǒng)。④孕婦孕期接受某些藥物治療或受某些毒物影響，常見有苯丙胺、鋰、三甲雙酮、大倫丁、乙醇、 尼古丁等，其胎兒先天性心臟病發(fā)病率較高。⑤高齡孕婦，孕婦年齡大于35歲，其胎兒染色體畸變的概率增高。⑥羊水過多或過少時，胎兒先天性心臟病的發(fā)病率也隨之增高。⑦孕婦有不正常妊娠史，既往史中有反復流產(chǎn)、死胎或所生胎兒有先天性畸形發(fā)生等均是胎兒先天性心臟病的高危因素。⑧有先天性心臟病家族史的孕婦。包括父母親本身為先天性心臟病病人，家庭中已有其他子女患先天性心臟病，較近的旁系親屬中患先天性心臟病。在這組人群中，胎兒先天性心臟病的發(fā)病率約為3％～5％。
2.2 胎兒因素
①產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒心臟可疑異常，尤其是四腔心切面異常，根據(jù)美國費城兒童醫(yī)院的統(tǒng)計，其中近 80％的胎兒有各種先天性心臟病。②常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)以下器官畸形，提示與先天性心臟病有較大關聯(lián)：腦積水、食管閉鎖、十二指腸閉鎖、空腸閉鎖、臍膨出、胃腸膨出、腎臟發(fā)育不全、膈疝等。③染色體異常，如 21-三體綜合征、18-三體綜合征、Tu-ner綜合征、Noonan綜合征、 William綜合征等胎兒先天性心臟病的發(fā)病率高。其中 21-三體綜合征病兒的先天性心臟病發(fā)病率約為 40％～50％。④胎兒心律失常，包括心動過緩、心動過速和心律不齊等。⑤胎兒水腫，是指胎兒皮下、體腔（胸、腹腔）積液，非溶血等免疫問題引起的胎兒水腫，可能因心臟畸形或心功能不全引起。
3 胎兒超聲心動圖檢測應注意的問題
在目前的超聲設備條件下，胎兒超聲心動圖的檢查可在妊娠早期12～14周進行，嚴重的先天性心臟病可以在這一時期得到準確診斷。作為妊娠中期胎兒超聲心動圖的補充，妊娠早期胎兒心臟超聲檢查的開展將使得多數(shù)嚴重先天性心臟病在孕早期被檢出并診斷。孕早期超聲心動圖發(fā)現(xiàn)胎兒心臟嚴重畸形后，優(yōu)生性引產(chǎn)成為產(chǎn)科臨床處理的選擇之一。引產(chǎn)處理越早越安全，尤其是在妊娠 14～15周之前，因此超聲診斷醫(yī)生應盡力提早胎兒嚴重先天性心臟病的檢出時間。妊娠早中期（<16周）進行胎兒超聲心動圖檢查的指征：①在妊娠早期發(fā)現(xiàn)胎兒頸項透明層 （NT）>4 mm，應嘗試在 12周進行胎兒心臟超聲檢查；②產(chǎn)科超聲篩查懷疑胎兒心內(nèi)或外畸形或有先天性心臟病家族史。胎兒超聲心動圖檢查最佳時間是孕22～28周時，此時容易獲得最滿意的圖像。這段時期羊水相對較多, 胎兒活動度較大，胎兒心臟結(jié)構、大小易于觀察。孕28周以后,隨著羊水的減少,胎兒活動度減小,觀察心臟缺乏好的透聲窗,胎兒骨骼發(fā)育及胎方位的影響均導致胎兒心臟的探查受影響,難以獲得較理想的心臟切面。
4 胎兒心臟超聲檢查的臨床應用
4.1 心臟超聲檢查對胎兒先天性心臟病早期診斷及其意義
胎兒心臟超聲檢查不僅是早期診斷先天性心臟病的安全可靠的手段，更為進一步改善先天性心臟病的預后，提高新生兒生存率創(chuàng)造了良好的條件。
①胎兒超聲心動圖檢查有異常，結(jié)合心臟畸形的嚴重程度和生后治療手段的有限性，可對臨床決策是否終止妊娠起到重要作用；對于繼續(xù)妊娠所必須面臨的問題做好必要準備，同時妊娠過程中的密切監(jiān)護也將發(fā)揮重要作用。②先天性心臟病的早期診斷和早期治療，顯著地改善了新生兒嚴重復雜性先天性心臟病的預后，對降低新生兒病死率起到了重要作用。③近年來先天性心臟病胎兒和新生兒早期的干預手段有了重要進展，胎兒期嚴重主動脈瓣和肺動脈瓣狹窄，可通過超聲引導下的胎兒心導管解除，使相關心室的發(fā)育能夠繼續(xù)，使生后復雜畸形的根治手術得以進行。另外，胎兒時期的心臟嚴重傳導阻滯也有了起搏手段。
總之，積極開展圍生期先天性心臟病診治方面的工作，對我國的優(yōu)生優(yōu)育、降低新生兒病死率有著重要的意義。
4.2 用于心律失常的診斷
胎兒超聲心動圖可檢出胎兒心律失常并確診其類型，同時可檢測心律失常對胎兒血流動力學所產(chǎn)生的影響。并對臨床治療干預進行評價。
4.3 用于胎兒心臟功能檢測
胎兒心功能不全反映胎兒處于危急狀態(tài)，是胎兒宮內(nèi)死亡的重要原因之一。 Tei指數(shù)是一個重要的超聲多普勒指數(shù)，是等容時間（包括等容收縮和等容舒張時間）與射血時間的比值。Tei指數(shù)不受心室?guī)缀涡螒B(tài)的影響，可以同時綜合評價心室收縮和舒張功能，并且不受心率影響。Tei指數(shù)能夠可靠地評價水腫胎兒心臟功能。此外，心/胸面積比值>0.33、下腔靜脈逆向血流流速增加、異常臍靜脈搏動征、三尖瓣反流征、心室縮短分數(shù)降低及心肌運動TDE減弱等均可反映胎兒心臟功能狀態(tài)。
4.4 在胎兒心臟病治療方面的應用
最近國外學者成功地將胎兒超聲心動圖應用于指導胎兒心臟病的治療，為先天性心臟病治療開辟了新的領域。胎兒超聲心動圖不僅能夠幫助確定產(chǎn)前干預治療的最佳病員及最佳時機，而且可知道干預路徑（如導管或外科手術等）及過程。其無創(chuàng)及可重復性又為術后即刻及隨訪觀察療效提供了方便。
5 胎兒超聲心動圖檢測的局限性
5.1 妊娠早期胎兒超聲心動圖檢測存在的問題
①妊娠早期胎兒心臟體積小，受超聲圖像分辨率影響，診斷準確性受到限制，如小型缺損由于超聲分辨率限制無法在早期被發(fā)現(xiàn)。②一些隨孕期進行性發(fā)展的先天性心臟病無法在早期被檢出，如肺動脈狹窄、主動脈弓縮窄、左心發(fā)育不良等， 以上疾病呈進行性加重，隨孕周增加而逐漸顯現(xiàn)其特征。 因此，常規(guī)進行妊娠中期胎兒超聲心動圖隨訪是必需的。③超聲檢查需要檢查者既有較高的超聲心動圖診斷水平，又要求有一定的產(chǎn)科超聲檢測的基礎及產(chǎn)科與圍生心臟病學的臨床知識。④高危人群中心外畸形及染色體畸形的發(fā)病率較高，應同時結(jié)合產(chǎn)科超聲檢查及染色體檢查進行全面的評價。⑤雖然目前無流行病學資料證實妊娠早期超聲檢查的危險性，但是也無肯定的安全性指數(shù)作為參考，故檢查者應在達到診斷要求的情況下盡量降低超聲暴露水平。
5.2 胎兒超聲心動圖篩查胎兒先天性心臟畸形的局限性
由于胎兒血流動力學特殊性，有部分先天性心臟畸形不易確定：①胎兒心臟有卵圓孔和動脈導管2個特殊通道，出生后3～6個月逐漸閉合，一般在1周歲以后上述兩個通道還持續(xù)存在才能診斷卵圓孔未閉和動脈導管未閉。②小的繼發(fā)孔型房間隔缺損與卵圓孔難以區(qū)別，如卵圓孔直徑過大可考慮有房間隔缺損或出生后卵圓孔不閉合的可能。③小的室間隔缺損與輕微的主動脈瓣狹窄二維圖像難以顯示。然而，在先天性心臟病中以房間隔缺損、室間隔缺損發(fā)生率最高。④有時受胎兒體位影響，主動脈弓因脊柱的遮擋難以顯示，對主動脈病變的判斷也有一定的局限。針對以上情況，利用超聲進行胎兒超聲心動圖檢查時，必須與孕婦進行必要的溝通，使之認識胎兒超聲心動圖檢測的局限性，以避免不必要的醫(yī)療糾紛。
6 展望
胎兒超聲心動圖技術已經(jīng)在胎兒先天性心臟病診斷的應用中取得了巨大進展。但在許多方面有待進一步研究，如組織多普勒在正常胎兒心臟及胎兒心肌病診斷中的應用、實時三維超聲心動圖在胎兒心臟外科手術中的應用等。我們相信，隨著超聲心動圖檢測技術的不斷成熟，作為一種安全、無創(chuàng)的臨床檢查方法，胎兒超聲心動圖技術在圍生醫(yī)學及心臟外科等領域?qū)⒂懈鼜V闊的應用前景。
胎兒心臟異常是嚴重影響宮內(nèi)胎兒生長發(fā)育及活產(chǎn)新生兒生存能力的嚴重先天性疾病之一，在胎兒畸形中的發(fā)生率較高，約占活產(chǎn)新生兒的5‰～ 8‰左右。胎兒心臟異?？煞譃榻Y(jié)構異常和心律異常兩大類。胎兒心臟異常形成復雜、種類繁多。近 20年來，先天性心臟病的救治水平有了很大的提高，但一部分手術后存活者，仍具有較高的病死率。而有些心臟異常為不可矯治的致死性畸形，發(fā)現(xiàn)后難以進行處理。胎兒超聲心動圖可無創(chuàng)傷性地探測胎兒各期的心腔和大血管的內(nèi)徑、心臟瓣膜活動、胎兒血流動力學及心臟活動節(jié)律等。這不僅對了解不同時期胎兒心臟正常的解剖和生理發(fā)育特征有直接的意義，而且對胎兒先天性心臟病的篩查和診斷提供了有效的手段。胎兒時期先天性心臟病的早期診斷和早期治療，可顯著地改善新生兒嚴重復雜性、先天性心臟病的預后，對降低新生兒病死率可起到重要作用;對減輕家庭和社會經(jīng)濟負擔，對優(yōu)生優(yōu)育工作都有著十分重要的意義。
1 胎兒超聲心動圖的發(fā)展
圍生心臟病學超越了傳統(tǒng)的先天性心臟病的診斷范疇，對先天性心臟病心臟結(jié)構異常和血流動力學紊亂的了解和干預提前到胎兒時期，而這種干預的實施依靠的是高科技發(fā)展而形成的胎兒心臟超聲這一關鍵技術。
20世紀 80年代迅速發(fā)展起來的以胎兒超聲心動圖為核心技術的圍生心臟病學是基于二級預防的概念，通過產(chǎn)前篩查和診斷手段對先天性心臟病盡可能早期發(fā)現(xiàn)；通過規(guī)范的咨詢體系，為家庭、父母提供科學詳盡的咨詢服務，對妊娠過程進行決策，或?qū)^續(xù)妊娠可能發(fā)生的事件做好充分準備；對娩出的嬰兒即刻進行必要、恰當?shù)母深A。其中有些疾病如果能夠早期發(fā)現(xiàn)可行宮內(nèi)或母體治療后糾正。
胎兒超聲心動圖技術始于20世紀70年代晚期，當時主要利用一維超聲心動圖觀察胎兒心臟。80年代中期，開始利用二維（B型）超聲心動圖配合M型超聲心動圖，通過固定探頭位置準確調(diào)整M型掃描聲束的方向和取樣位置，獲得胎兒心臟各層組織與探頭間距離的節(jié)律性改變曲線，觀察胎兒心臟的解剖結(jié)構、收縮功能、心率等。80年代中后期，國外開始利用二維（B型）超聲心動圖實時影像配合彩色多普勒血流顯像技術（CDFI）結(jié)合頻譜多普勒超聲， 在妊娠中期及晚期對胎兒心臟結(jié)構、血流動力學、畸形等發(fā)育情況進行監(jiān)測和綜合評價。而我國在90年代末期才開展該項工作。近年來，三維超聲的應用對提高胎兒心臟畸形的診斷正確率發(fā)揮了很大作用。
2 胎兒心臟超聲篩查的適應證
目前胎兒心臟超聲篩查適應證主要包括以下兩個方面。
2.1 母親因素
①孕婦早期患各類感染性疾病，尤其是病毒性感染，如風疹、水痘、流流行性感冒、流行性腮腺炎等，其胎兒先天性心臟病的發(fā)病率很高。②各種類型的糖尿病，尤其是妊娠早期的胰島素依賴型婦女，其胎兒畸形的發(fā)生率約為正常人群的4～5倍，其中1/3有心血管畸型，常見為房間隔缺損、室間隔缺損、大動脈轉(zhuǎn)位，尤其是肥厚型心肌病的發(fā)病率可高達 30％～50％。③患結(jié)締組織疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風濕性關節(jié)炎的婦女，其胎兒先天性心臟病發(fā)病率為40％左右。母體患結(jié)締組織病所產(chǎn)生的抗體可以通過胎盤損害胎兒的心臟傳導系統(tǒng)。④孕婦孕期接受某些藥物治療或受某些毒物影響，常見有苯丙胺、鋰、三甲雙酮、大倫丁、乙醇、 尼古丁等，其胎兒先天性心臟病發(fā)病率較高。⑤高齡孕婦，孕婦年齡大于35歲，其胎兒染色體畸變的概率增高。⑥羊水過多或過少時，胎兒先天性心臟病的發(fā)病率也隨之增高。⑦孕婦有不正常妊娠史，既往史中有反復流產(chǎn)、死胎或所生胎兒有先天性畸形發(fā)生等均是胎兒先天性心臟病的高危因素。⑧有先天性心臟病家族史的孕婦。包括父母親本身為先天性心臟病病人，家庭中已有其他子女患先天性心臟病，較近的旁系親屬中患先天性心臟病。在這組人群中，胎兒先天性心臟病的發(fā)病率約為3％～5％。
2.2 胎兒因素
①產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒心臟可疑異常，尤其是四腔心切面異常，根據(jù)美國費城兒童醫(yī)院的統(tǒng)計，其中近 80％的胎兒有各種先天性心臟病。②常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)以下器官畸形，提示與先天性心臟病有較大關聯(lián)：腦積水、食管閉鎖、十二指腸閉鎖、空腸閉鎖、臍膨出、胃腸膨出、腎臟發(fā)育不全、膈疝等。③染色體異常，如 21-三體綜合征、18-三體綜合征、Tu-ner綜合征、Noonan綜合征、 William綜合征等胎兒先天性心臟病的發(fā)病率高。其中 21-三體綜合征病兒的先天性心臟病發(fā)病率約為 40％～50％。④胎兒心律失常，包括心動過緩、心動過速和心律不齊等。⑤胎兒水腫，是指胎兒皮下、體腔（胸、腹腔）積液，非溶血等免疫問題引起的胎兒水腫，可能因心臟畸形或心功能不全引起。
3 胎兒超聲心動圖檢測應注意的問題
在目前的超聲設備條件下，胎兒超聲心動圖的檢查可在妊娠早期12～14周進行，嚴重的先天性心臟病可以在這一時期得到準確診斷。作為妊娠中期胎兒超聲心動圖的補充，妊娠早期胎兒心臟超聲檢查的開展將使得多數(shù)嚴重先天性心臟病在孕早期被檢出并診斷。孕早期超聲心動圖發(fā)現(xiàn)胎兒心臟嚴重畸形后，優(yōu)生性引產(chǎn)成為產(chǎn)科臨床處理的選擇之一。引產(chǎn)處理越早越安全，尤其是在妊娠 14～15周之前，因此超聲診斷醫(yī)生應盡力提早胎兒嚴重先天性心臟病的檢出時間。妊娠早中期（<16周）進行胎兒超聲心動圖檢查的指征：①在妊娠早期發(fā)現(xiàn)胎兒頸項透明層 （NT）>4 mm，應嘗試在 12周進行胎兒心臟超聲檢查；②產(chǎn)科超聲篩查懷疑胎兒心內(nèi)或外畸形或有先天性心臟病家族史。胎兒超聲心動圖檢查最佳時間是孕22～28周時，此時容易獲得最滿意的圖像。這段時期羊水相對較多, 胎兒活動度較大，胎兒心臟結(jié)構、大小易于觀察。孕28周以后,隨著羊水的減少,胎兒活動度減小,觀察心臟缺乏好的透聲窗,胎兒骨骼發(fā)育及胎方位的影響均導致胎兒心臟的探查受影響,難以獲得較理想的心臟切面。
4 胎兒心臟超聲檢查的臨床應用
4.1 心臟超聲檢查對胎兒先天性心臟病早期診斷及其意義
胎兒心臟超聲檢查不僅是早期診斷先天性心臟病的安全可靠的手段，更為進一步改善先天性心臟病的預后，提高新生兒生存率創(chuàng)造了良好的條件。
①胎兒超聲心動圖檢查有異常，結(jié)合心臟畸形的嚴重程度和生后治療手段的有限性，可對臨床決策是否終止妊娠起到重要作用；對于繼續(xù)妊娠所必須面臨的問題做好必要準備，同時妊娠過程中的密切監(jiān)護也將發(fā)揮重要作用。②先天性心臟病的早期診斷和早期治療，顯著地改善了新生兒嚴重復雜性先天性心臟病的預后，對降低新生兒病死率起到了重要作用。③近年來先天性心臟病胎兒和新生兒早期的干預手段有了重要進展，胎兒期嚴重主動脈瓣和肺動脈瓣狹窄，可通過超聲引導下的胎兒心導管解除，使相關心室的發(fā)育能夠繼續(xù)，使生后復雜畸形的根治手術得以進行。另外，胎兒時期的心臟嚴重傳導阻滯也有了起搏手段。
總之，積極開展圍生期先天性心臟病診治方面的工作，對我國的優(yōu)生優(yōu)育、降低新生兒病死率有著重要的意義。
4.2 用于心律失常的診斷
胎兒超聲心動圖可檢出胎兒心律失常并確診其類型，同時可檢測心律失常對胎兒血流動力學所產(chǎn)生的影響。并對臨床治療干預進行評價。
4.3 用于胎兒心臟功能檢測
胎兒心功能不全反映胎兒處于危急狀態(tài)，是胎兒宮內(nèi)死亡的重要原因之一。 Tei指數(shù)是一個重要的超聲多普勒指數(shù)，是等容時間（包括等容收縮和等容舒張時間）與射血時間的比值。Tei指數(shù)不受心室?guī)缀涡螒B(tài)的影響，可以同時綜合評價心室收縮和舒張功能，并且不受心率影響。Tei指數(shù)能夠可靠地評價水腫胎兒心臟功能。此外，心/胸面積比值>0.33、下腔靜脈逆向血流流速增加、異常臍靜脈搏動征、三尖瓣反流征、心室縮短分數(shù)降低及心肌運動TDE減弱等均可反映胎兒心臟功能狀態(tài)。
4.4 在胎兒心臟病治療方面的應用
最近國外學者成功地將胎兒超聲心動圖應用于指導胎兒心臟病的治療，為先天性心臟病治療開辟了新的領域。胎兒超聲心動圖不僅能夠幫助確定產(chǎn)前干預治療的最佳病員及最佳時機，而且可知道干預路徑（如導管或外科手術等）及過程。其無創(chuàng)及可重復性又為術后即刻及隨訪觀察療效提供了方便。
5 胎兒超聲心動圖檢測的局限性
5.1 妊娠早期胎兒超聲心動圖檢測存在的問題
①妊娠早期胎兒心臟體積小，受超聲圖像分辨率影響，診斷準確性受到限制，如小型缺損由于超聲分辨率限制無法在早期被發(fā)現(xiàn)。②一些隨孕期進行性發(fā)展的先天性心臟病無法在早期被檢出，如肺動脈狹窄、主動脈弓縮窄、左心發(fā)育不良等， 以上疾病呈進行性加重，隨孕周增加而逐漸顯現(xiàn)其特征。 因此，常規(guī)進行妊娠中期胎兒超聲心動圖隨訪是必需的。③超聲檢查需要檢查者既有較高的超聲心動圖診斷水平，又要求有一定的產(chǎn)科超聲檢測的基礎及產(chǎn)科與圍生心臟病學的臨床知識。④高危人群中心外畸形及染色體畸形的發(fā)病率較高，應同時結(jié)合產(chǎn)科超聲檢查及染色體檢查進行全面的評價。⑤雖然目前無流行病學資料證實妊娠早期超聲檢查的危險性，但是也無肯定的安全性指數(shù)作為參考，故檢查者應在達到診斷要求的情況下盡量降低超聲暴露水平。
5.2 胎兒超聲心動圖篩查胎兒先天性心臟畸形的局限性
由于胎兒血流動力學特殊性，有部分先天性心臟畸形不易確定：①胎兒心臟有卵圓孔和動脈導管2個特殊通道，出生后3～6個月逐漸閉合，一般在1周歲以后上述兩個通道還持續(xù)存在才能診斷卵圓孔未閉和動脈導管未閉。②小的繼發(fā)孔型房間隔缺損與卵圓孔難以區(qū)別，如卵圓孔直徑過大可考慮有房間隔缺損或出生后卵圓孔不閉合的可能。③小的室間隔缺損與輕微的主動脈瓣狹窄二維圖像難以顯示。然而，在先天性心臟病中以房間隔缺損、室間隔缺損發(fā)生率最高。④有時受胎兒體位影響，主動脈弓因脊柱的遮擋難以顯示，對主動脈病變的判斷也有一定的局限。針對以上情況，利用超聲進行胎兒超聲心動圖檢查時，必須與孕婦進行必要的溝通，使之認識胎兒超聲心動圖檢測的局限性，以避免不必要的醫(yī)療糾紛。
6 展望
胎兒超聲心動圖技術已經(jīng)在胎兒先天性心臟病診斷的應用中取得了巨大進展。但在許多方面有待進一步研究，如組織多普勒在正常胎兒心臟及胎兒心肌病診斷中的應用、實時三維超聲心動圖在胎兒心臟外科手術中的應用等。我們相信，隨著超聲心動圖檢測技術的不斷成熟，作為一種安全、無創(chuàng)的臨床檢查方法，胎兒超聲心動圖技術在圍生醫(yī)學及心臟外科等領域?qū)⒂懈鼜V闊的應用前景。