急診開胸探查術(shù)21例治療體會(huì)

【摘要】目的 探索針灸與推拿結(jié)合對(duì)肩周炎的療如何，以找打最適合肩周炎治療的方法，緩解病人的病情或治愈患者。方法 采用對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組相對(duì)比的方法，將患者分為兩組——實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組結(jié)合針灸和推拿兩種方法對(duì)患者進(jìn)行治療，對(duì)照組僅僅給予患者針灸治療。治療都是一天一次，十天為一個(gè)療程，兩個(gè)療程為一個(gè)觀察周期。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組的總的治療率為100% 而對(duì)照組為 73.33% ，此外，實(shí)驗(yàn)組各個(gè)治療層次的情況如下表所示 ，經(jīng)過卡方檢驗(yàn)得到實(shí)驗(yàn)組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 針灸與推拿結(jié)合的治療方法要優(yōu)于單純的針灸療法，值得臨床推廣，這將帶來很大的醫(yī)療價(jià)值。
【關(guān)鍵詞】針灸 推拿 肩周炎
肩周炎是肩關(guān)節(jié)周圍炎的簡稱，它是一種非細(xì)菌性的慢性炎癥，是發(fā)生在肩關(guān)節(jié)囊以及周圍組織的炎癥。它的癥狀一般以肩關(guān)節(jié)以及周圍疼痛為主要表現(xiàn)，要是患者對(duì)疾病的不重視，會(huì)使病情加重，可能產(chǎn)生肩關(guān)節(jié)功能障礙，影響正常的生理活動(dòng)，從而影響患者的生活。因此，對(duì)肩周炎的治療方法的探索是很有醫(yī)用價(jià)值的，針灸在臨床上對(duì)肩周炎的治療取得了一定的成效，但就沒有更好的治療方法了嗎？筆者基于這種疑問，嘗試結(jié)合針灸與推拿兩種中醫(yī)治療方案，希望能得到更好地療效，現(xiàn)報(bào)告如下：
1 臨床資料
1.1一般資料 筆者將兩年來，本院就診的被明確確診為肩周炎的60例患者隨機(jī)的分為兩組，實(shí)驗(yàn)組男患者10例女患者20例，年齡最小的40歲，最大的62歲，左肩患者16例，右肩患者14例。對(duì)照組中男患者有11例女患者有19例，年齡最小的也是40歲，最大的63歲，左肩患者15例，右肩患者15例。計(jì)算兩組患者的一般資料的P值，P>0.05，這意味著兩組患者在為進(jìn)行差異治療前沒有明顯的差異。這是對(duì)照試驗(yàn)的前提。
1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)如在《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中所述：①肩關(guān)節(jié)疼痛，在運(yùn)動(dòng)或者夜間疼痛會(huì)加劇，疼痛部位多在肩關(guān)節(jié)前后或者是外方，有的情況在頸部或者前臂也能感覺到疼痛感。②肩關(guān)節(jié)炎并非僅僅是肩關(guān)節(jié)的不適，在肱二頭肌長肌腱溝部，三角肌前后緣也會(huì)有壓痛的感覺。③發(fā)展到一定階段就會(huì)影響肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)，時(shí)間長了可能會(huì)產(chǎn)生功能障礙。④疼痛感使得局部肌肉的活動(dòng)量會(huì)有所減少，久而久之，肩部的肌肉可能產(chǎn)生肌肉萎縮現(xiàn)象。⑤X射線檢查，若患者處于早期，檢驗(yàn)的結(jié)果不明顯，要是患者處于后期的話，就有出現(xiàn)骨質(zhì)疏松現(xiàn)象。⑥排除其他引起的關(guān)節(jié)疼痛的疾病的可能性。
2 治療方法
2.1對(duì)照組 對(duì)患者施以現(xiàn)在流行的針灸方法——溫針灸法。這種針灸方法需要根據(jù)壓痛部位，確定所需要針灸的部位，常用的方法是局部取穴與循環(huán)取穴相結(jié)合的方法。壓痛部位在確定下針部位的時(shí)候很重要，像上臂痛，曲池穴和加臂穴就會(huì)列在針灸位點(diǎn)之列。而天宗則是在肩胛有痛感的時(shí)候常選的針灸部位。在針灸過程中患者要取臥位，醫(yī)生在給患者的下針部位消完毒后，要用2寸毫針對(duì)準(zhǔn)下針部位采取直刺的方法。針刺效果完成后，還要對(duì)患者進(jìn)行瀉法和留針操作，接下來進(jìn)行溫針灸的操作，將艾條套在針柄上，熏要針灸的部位，在熏的過程中艾條要離皮膚4厘米左右。具體操作是，從艾條的上端點(diǎn)燃，當(dāng)艾條燃盡的時(shí)候，把灰燼出去，然后把針取出。在這個(gè)過程中，還有一個(gè)防止皮膚燙傷的小技巧，可以借助中間有空的硬紙板，將針柄穿過小孔放在皮膚上，這樣就不會(huì)使得艾條的落灰燙到患者了。如前所述，針灸的頻率是每天一次，留針需要三十分鐘左右。一個(gè)療程為十天，兩三天后進(jìn)行第二個(gè)療程。
2.2實(shí)驗(yàn)組 實(shí)驗(yàn)組是要結(jié)合針灸與推拿兩種手段的。在針灸完后再給患者進(jìn)行推拿治療，推拿治療的具體過程大致如下所述，先讓患者做端正，雙手自然下垂，讓患者充分放松，然后 讓患者解衣把患病的肩膀露出來，推拿的人站在患者的患病的肩膀的那一側(cè)，用掌心貼服在患肩上，輕輕按摩揉動(dòng)三至五分鐘，然后用拇指點(diǎn)按天宗、肩井等穴位，各穴位的點(diǎn)按時(shí)間大約一分鐘左右。然后再按摩肩部痛筋和三角肌束，按摩的方法是用中間三指對(duì)握這兩個(gè)部位。這樣就能緩解甚至解除肩部的疼痛。接下來推拿者（此時(shí)仍站在患者患肩那一側(cè)）一只手按住患者的患肩，另一只手握住患者的患肢做一些伸展?fàn)坷壬先?dòng)作，接下來，推拿者要來到患者的前面仍然和剛才那樣一只手按壓患者的患肩，而另一只手拖住患者患肩的肘部，做五或六次聳肩動(dòng)作，然后使患者的患臂與患肩相平，使肩關(guān)節(jié)做旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。最后，推拿者仍需回到患者的患肩的那一側(cè)，為了便于患者的患臂處于向外展的姿勢（此時(shí)推拿者兩個(gè)手掌要緊握患者魚際），然后是患肢抖動(dòng)一分鐘左右。推拿治療也是一天一次，十天一個(gè)療程，間隔兩三天進(jìn)行第二個(gè)療程。
【摘要】目的 總結(jié)在急診科行開胸探查治療心臟外傷患者21例的經(jīng)驗(yàn)，探討在急診科實(shí)施開胸探查術(shù)的可行性。方法 對(duì)21例心臟外傷患者合并意識(shí)喪失、失血性休克等危重患者，入急診科后立即行開胸探查、心包剪開、心臟按壓復(fù)蘇、術(shù)后手術(shù)室或相關(guān)科室繼續(xù)治療。結(jié)果 21例患者中心臟成功復(fù)跳15例，搶救成功率71.4%。結(jié)論 心臟外傷患者可以在急診科盡快開胸探查、止血和復(fù)蘇。
【關(guān)鍵詞】心臟 急診科 開胸探查
心臟外傷（cardiac trauma）約占胸部傷的2%-4%。平時(shí)多為鈍性損傷，戰(zhàn)傷多為穿透傷[1]。易引起短時(shí)間內(nèi)大量失血致低血容量休克或出血致心臟壓塞引起心源性休克，一般病情危重，死亡率高。若觀察、處理不及時(shí)、不準(zhǔn)確，可導(dǎo)致患者迅速死亡。我院于2004年7月-2011年10月收治21例心臟外傷患者并于急診室開胸手術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1一般資料 男16例，女5例，年齡18-50歲，平均年齡36歲。從受傷至就診時(shí)間15-60分鐘以內(nèi)12例，60分鐘-3小時(shí)以內(nèi)9例：在急診室內(nèi)搶救及做術(shù)前準(zhǔn)備最短10分鐘，最長20分鐘。
1.2傷情介紹 心臟穿透傷13例，心臟挫傷2例，肋間動(dòng)脈斷裂1例，肺裂傷2例，電擊傷3例。6例有合并傷，包括顱腦損傷2例，腹部損傷1例，腎破裂1例。本組有失血性休克10例，急性呼吸窘迫綜合征5例，多器官功能不全2例。
1.3手術(shù)治療 心包剪開并心臟修補(bǔ)13例，肺裂傷修補(bǔ)2例，所有患者均采用開胸心肺復(fù)蘇，同時(shí)給予呼吸機(jī)輔助通氣、積極抗休克、各科室協(xié)同救治。
2 結(jié)果
11例痊愈出院：4例心跳驟停，經(jīng)開胸術(shù)心臟按壓后，心臟復(fù)跳，但因休克時(shí)間較長，心臟受損嚴(yán)重，引發(fā)多器官衰竭后死亡：6例心臟停搏，經(jīng)開胸心臟按壓后，心臟未復(fù)跳死亡。
3 討論
3.1明確診斷，及早行手術(shù)治療 心臟外傷傷情嚴(yán)重，進(jìn)展迅速，如不及時(shí)救治很容易導(dǎo)致死亡，據(jù)統(tǒng)計(jì)死亡率高達(dá)60-80%[2]。依靠對(duì)患者受傷機(jī)制、局部查體以及臨床經(jīng)驗(yàn)的綜合分析，做出迅速的診斷，由于受急診室條件及心臟外傷本身所具有的急、危、重等特點(diǎn)所限制，不易過分強(qiáng)調(diào)輔助檢查，避免延誤搶救時(shí)機(jī)及在搬運(yùn)過程中發(fā)生心跳停搏加重救治難度。本組患者中只有3例行心包穿刺協(xié)助診斷，其余均未作進(jìn)一步檢查，直接于急診室行開胸術(shù)?；颊呷⊙雠P位，均采用左胸骨旁4、5肋間至腋前線切口，根據(jù)受傷情況不同，分別進(jìn)行心包剪開，心臟修補(bǔ)，肺葉修補(bǔ)。術(shù)后在患者病情平穩(wěn)情況下轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房或手術(shù)室繼續(xù)由相關(guān)科室治療。本組有6例患者在打開心包后發(fā)現(xiàn)心臟停搏，經(jīng)復(fù)蘇和心臟修補(bǔ)后始終未復(fù)跳，考慮與患者從發(fā)病至送往醫(yī)院時(shí)間過長，造成嚴(yán)重失血性休克，心臟停跳難以恢復(fù)有關(guān)。
3.2積極抗休克治療，穩(wěn)定生命體征，縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間 心臟外傷患者絕大多數(shù)存在心包填塞、失血性休克，來院后在第一時(shí)間進(jìn)行病情分析做出臨床診斷的同時(shí)要積極行心電監(jiān)護(hù)，液體復(fù)蘇、積極抗休克治療，對(duì)存在血?dú)庑氐幕颊咝袣夤懿骞芙雍粑鼨C(jī)輔助通氣，胸腔閉式引流，在穩(wěn)定傷者生命體征的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。
3.3急診室開胸探查術(shù)的優(yōu)點(diǎn) (1)急診室醫(yī)師為首診醫(yī)師，掌握第一手傷者資料，避免了再次詢問病史及檢查而延誤病情。(2)對(duì)病情進(jìn)行初步的準(zhǔn)確的判斷后可以立即調(diào)用急診室各部門的力量，通力合作，對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)的救治。(3)避免了在搬動(dòng)或轉(zhuǎn)運(yùn)患者途中傷情惡化而危及生命。(4)充分利用急診室各種急救設(shè)備和資源，及時(shí)治療早期干預(yù)，預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)。
3.4急診室開胸探查術(shù)的缺點(diǎn) (1)手術(shù)條件局限，手術(shù)環(huán)境較手術(shù)室有所不足，患者術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)增大。(2)急診室無固定麻醉師，患者在意識(shí)尚存的情況下行氣管插管及開胸探查痛苦較大，無麻醉師配合，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加。
心臟外傷以其發(fā)病迅猛死亡率高的特點(diǎn)，向來是急診救治工作的難點(diǎn)所在，優(yōu)化急診工作流程，加強(qiáng)相關(guān)人員的培訓(xùn)，完善急診室的工作環(huán)境，打造出一支真正專業(yè)化的急診搶救隊(duì)伍，才能使心臟外傷的救治成功率得到提高。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]吳孟超，吳在德.黃家駟外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2025,3.
[2]易定華.心臟創(chuàng)傷臨床救治[J].中華急救醫(yī)學(xué)雜志，2003,12（3）：154.