326例顯微輸卵管吻合術(shù)的臨床分析
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姚春艷 張玉蓉 崔淑瑜1由 分享
【摘要】目的：觀察顯微輸卵管吻合術(shù)對復(fù)孕的效果，探討應(yīng)用顯微外科技術(shù)進(jìn)行輸卵管吻合術(shù)的效果及影響妊娠的原因。方法：對我站1997～2011年應(yīng)用顯微外科技術(shù)，開展顯微輸卵管吻合術(shù)326例，進(jìn)行隨訪研究并對復(fù)通者的絕育方法、年限及輸卵管的長度等進(jìn)行分析。結(jié)果：全組病例中，通液順利者322例(98.9％)，復(fù)孕率93.9％，最早56 d受孕，最遲為28個月。結(jié)論：顯微輸卵管吻合術(shù)操作簡便，損傷較少，盡可能保留和恢復(fù)輸卵管生理功能，可提高復(fù)孕率。
【關(guān)鍵詞】 絕育；輸卵管；吻合術(shù)
顯微輸卵管吻合術(shù)是應(yīng)用顯微外科技術(shù)，將輸卵管兩斷端連接起來的一種方法，是女性絕育手術(shù)后要求再生育的一種效果好、復(fù)孕率高的手術(shù)。近年來由于手術(shù)操作技術(shù)的不斷提高以及醫(yī)療設(shè)備條件的改進(jìn)，特別是顯微技術(shù)的臨床應(yīng)用，使輸卵管吻合術(shù)的成功率幾乎達(dá)到了100％，生育率也有相應(yīng)的提高。我站1997年以來共行顯微輸卵管吻合術(shù)326例，獲得良好效果，現(xiàn)報道如下：
1資料與方法
1.1一般資料：受術(shù)者均為絕育術(shù)后符合再生育的對象，經(jīng)本人申請，上級主管部門批準(zhǔn)?；颊?26例，年齡：28～40歲者，絕育年限：1～5年者135例，6～10年185例，10～15年6例?；颊呱眢w健康，月經(jīng)周期規(guī)律，婦科檢查正常。手術(shù)時間：月經(jīng)干凈后3～7天。
1.2手術(shù)方法：局部侵潤麻醉后患者取平臥位，常規(guī)消毒皮膚，取下腹正中恥骨聯(lián)合上兩橫指長約2～3cm橫切口。逐層進(jìn)腹，探及腹盆腔無異常，指板法提起一側(cè)輸卵管于腹腔外，在5～10倍雙人雙目顯微鏡下，用生理鹽水注于結(jié)扎結(jié)節(jié)處輸卵管漿膜下，剪除瘢痕組織，暴露輸卵管管腔，通水順利后，使用顯微吻合器械，8/0無損傷尼龍針線進(jìn)行操作，在兩輸卵管斷端3、6、9及12點處間斷縫合4針，縫針不穿透輸卵管黏膜層，再間斷縫合漿膜層數(shù)針后，用生理鹽水注入輸卵管吻合后的管腔內(nèi)，檢查通水順利，吻合口處無液體外漏現(xiàn)象。關(guān)腹前常規(guī)用低分子右旋糖酐200 ml、地塞米松10 mg，慶大霉素8萬U，注入腹腔內(nèi)。
術(shù)后治療情況：術(shù)后予青霉素800萬U/d，靜脈滴注5～7 d。術(shù)后第3天、第7天通液。術(shù)后7天拆線，在術(shù)后的第1次月經(jīng)干凈后3～7 天，作輸卵管通水1次，緩慢注入宮腔。觀察有無液體溢出宮口，如無溢出，術(shù)者自覺下腹兩側(cè)脹痛有冰涼感為輸卵管通暢。反之則為不通。術(shù)后要求避孕2個月，半年后不孕者，再行輸卵管通液或輸卵管造影。
2 結(jié)果
術(shù)后復(fù)通與復(fù)孕：326例術(shù)后輸卵管通暢者322例，復(fù)通率98.9％，宮內(nèi)妊娠者306例，復(fù)孕率93.91％，最早56d受孕，最遲為18個月。妊娠者中，流產(chǎn)18例，占5.5％ ，足月妊娠分娩298例，占91.4％；輸卵管阻塞者10例。
年齡與復(fù)孕的關(guān)系：326例中28～32歲120例，已孕108例，復(fù)孕率90.0％；33～36歲者復(fù)孕率91.7％；37～40歲者復(fù)孕率90.0％。各年齡組的術(shù)后復(fù)孕率無顯著性差異（P>0.05）。
輸卵管吻合后長度與復(fù)孕的關(guān)系：本組322例中雙側(cè)輸卵吻合后的長度均≥5 cm者283例，單側(cè)輸卵管長度≥5 cm者30例，雙側(cè)輸卵管長度<5 cm者9例，其復(fù)孕率分別為97.3％、90.5％、57.1％，雙側(cè)或單側(cè)輸卵管長度≥5 cm的復(fù)孕率明顯高于雙側(cè)輸卵長度<5 cm者，兩者比較有顯著性差異(P<0.05)。
3討論
3.1進(jìn)行顯微輸卵管吻合術(shù)時，輸卵管的所有操作都要在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行，這樣可以盡可能地切除粘連瘢痕，層次清楚，不損傷系膜血管，吻合口對合精確、平整，手術(shù)分離和縫合的組織越少，瘢痕越輕，利于提高復(fù)通率。顯微輸卵管吻合術(shù)，手術(shù)操作簡便。此外，提高手術(shù)者鏡下操作水平，保持輸卵管黏膜的完整性，也是保證輸卵管吻合術(shù)成功率的關(guān)鍵。準(zhǔn)確的對合是輸卵管吻合術(shù)獲得成功的關(guān)鍵。應(yīng)用顯微外科技術(shù)進(jìn)行輸卵管吻合，使黏膜對合好，縫合準(zhǔn)確，端端對合整齊、嚴(yán)密，且術(shù)中不用支架，避免了對輸卵管黏膜的刺激和損傷，有利于輸卵管功能的恢復(fù)。采用顯微外科技術(shù)，在放大鏡下使用精細(xì)的顯微器械進(jìn)行輕柔操作，用8/0無損傷縫線貫穿縫合斷端輸卵管肌層及黏膜，打結(jié)松緊適中，對合平整無張力；縫合黏膜皺襞豐富的部位時，注意避免黏膜外翻；輸卵管兩斷端腔徑大小相差較大時，采用近端斜切法以擴(kuò)大腔徑，解決了腔徑不等所致的縫合困難，并可避免術(shù)后瘢痕攣縮引起的輸卵管狹窄。術(shù)中注意勿損傷系膜血管，以免卵巢血運障礙而使其功能減退，影響術(shù)后復(fù)孕
3.2輸卵管復(fù)通術(shù)成功率的高低除與結(jié)扎方法、結(jié)扎時輸卵管的損傷程度和感染與否、吻合的技巧密切相關(guān)外，還與吻合術(shù)后輸卵管的長度有關(guān)，Gomel等指出如果輸卵管復(fù)通后長度<4 cm，即使吻合口通暢也不能受孕［1］，吻合后輸卵管長度最好在5 cm以上，再短可能影響受精和受精卵的輸送，顯微手術(shù)操作中盡量保留健康組織，以保持輸卵管足夠的長度。因為輸卵管過短，孕卵過早進(jìn)入宮腔，與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步；傘端很難達(dá)到卵巢表面或僅能達(dá)到卵巢表面，不利于傘部的抬卵作用。
3.3對是否通液及通液的時間是有爭議的。術(shù)后輸卵管通液有診斷和治療作用，可了解輸卵管的通暢情況，清除管腔內(nèi)殘留碎屑、小血塊和纖維蛋白塊、消除炎癥，解除吻合口處的輕微粘連，軟化吻合口的瘢痕，保持管腔通暢。有學(xué)者［2］認(rèn)為：早期通液可使吻合術(shù)后輸卵管通暢，對減少粘連有重要意義。本文中322例均在術(shù)后第3天、第7天各通液一次，無感染及并發(fā)癥發(fā)生?？梢娦g(shù)后早期通液，既可達(dá)到吻合部位的輕度擴(kuò)張作用，又可疏通粘連，可有效地增加受孕機(jī)會。
總之，輸卵管吻合術(shù)的本身并不是太復(fù)雜的手術(shù)，但是手術(shù)對鏨象的選擇卻有嚴(yán)格的要求，如年齡最好在35歲以下，全身健康情況應(yīng)該良好，婦科檢查子宮及盆腔內(nèi)無炎癥或腫瘤，月經(jīng)周期要正常，而且要確認(rèn)卵巢功能良好，并有周期性的成熟卵子排出。影響輸卵管吻合成功的因素有多方面，手術(shù)操作細(xì)致，減少損傷，盡可能保留和恢復(fù)輸卵管生理功能可提高復(fù)孕率。
參考文獻(xiàn)
［1］成琪，陳中偉，朱盛修．實用顯微外科學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社,1994.546-547．
［2］施光勇，潘桃生，張光華.性絕育術(shù)后顯微外科復(fù)通術(shù)119例臨床分析［J］.實用婦產(chǎn)科雜志,1997，13(6):300.
【關(guān)鍵詞】 絕育；輸卵管；吻合術(shù)
顯微輸卵管吻合術(shù)是應(yīng)用顯微外科技術(shù)，將輸卵管兩斷端連接起來的一種方法，是女性絕育手術(shù)后要求再生育的一種效果好、復(fù)孕率高的手術(shù)。近年來由于手術(shù)操作技術(shù)的不斷提高以及醫(yī)療設(shè)備條件的改進(jìn)，特別是顯微技術(shù)的臨床應(yīng)用，使輸卵管吻合術(shù)的成功率幾乎達(dá)到了100％，生育率也有相應(yīng)的提高。我站1997年以來共行顯微輸卵管吻合術(shù)326例，獲得良好效果，現(xiàn)報道如下：
1資料與方法
1.1一般資料：受術(shù)者均為絕育術(shù)后符合再生育的對象，經(jīng)本人申請，上級主管部門批準(zhǔn)?；颊?26例，年齡：28～40歲者，絕育年限：1～5年者135例，6～10年185例，10～15年6例?；颊呱眢w健康，月經(jīng)周期規(guī)律，婦科檢查正常。手術(shù)時間：月經(jīng)干凈后3～7天。
1.2手術(shù)方法：局部侵潤麻醉后患者取平臥位，常規(guī)消毒皮膚，取下腹正中恥骨聯(lián)合上兩橫指長約2～3cm橫切口。逐層進(jìn)腹，探及腹盆腔無異常，指板法提起一側(cè)輸卵管于腹腔外，在5～10倍雙人雙目顯微鏡下，用生理鹽水注于結(jié)扎結(jié)節(jié)處輸卵管漿膜下，剪除瘢痕組織，暴露輸卵管管腔，通水順利后，使用顯微吻合器械，8/0無損傷尼龍針線進(jìn)行操作，在兩輸卵管斷端3、6、9及12點處間斷縫合4針，縫針不穿透輸卵管黏膜層，再間斷縫合漿膜層數(shù)針后，用生理鹽水注入輸卵管吻合后的管腔內(nèi)，檢查通水順利，吻合口處無液體外漏現(xiàn)象。關(guān)腹前常規(guī)用低分子右旋糖酐200 ml、地塞米松10 mg，慶大霉素8萬U，注入腹腔內(nèi)。
術(shù)后治療情況：術(shù)后予青霉素800萬U/d，靜脈滴注5～7 d。術(shù)后第3天、第7天通液。術(shù)后7天拆線，在術(shù)后的第1次月經(jīng)干凈后3～7 天，作輸卵管通水1次，緩慢注入宮腔。觀察有無液體溢出宮口，如無溢出，術(shù)者自覺下腹兩側(cè)脹痛有冰涼感為輸卵管通暢。反之則為不通。術(shù)后要求避孕2個月，半年后不孕者，再行輸卵管通液或輸卵管造影。
2 結(jié)果
術(shù)后復(fù)通與復(fù)孕：326例術(shù)后輸卵管通暢者322例，復(fù)通率98.9％，宮內(nèi)妊娠者306例，復(fù)孕率93.91％，最早56d受孕，最遲為18個月。妊娠者中，流產(chǎn)18例，占5.5％ ，足月妊娠分娩298例，占91.4％；輸卵管阻塞者10例。
年齡與復(fù)孕的關(guān)系：326例中28～32歲120例，已孕108例，復(fù)孕率90.0％；33～36歲者復(fù)孕率91.7％；37～40歲者復(fù)孕率90.0％。各年齡組的術(shù)后復(fù)孕率無顯著性差異（P>0.05）。
輸卵管吻合后長度與復(fù)孕的關(guān)系：本組322例中雙側(cè)輸卵吻合后的長度均≥5 cm者283例，單側(cè)輸卵管長度≥5 cm者30例，雙側(cè)輸卵管長度<5 cm者9例，其復(fù)孕率分別為97.3％、90.5％、57.1％，雙側(cè)或單側(cè)輸卵管長度≥5 cm的復(fù)孕率明顯高于雙側(cè)輸卵長度<5 cm者，兩者比較有顯著性差異(P<0.05)。
3討論
3.1進(jìn)行顯微輸卵管吻合術(shù)時，輸卵管的所有操作都要在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行，這樣可以盡可能地切除粘連瘢痕，層次清楚，不損傷系膜血管，吻合口對合精確、平整，手術(shù)分離和縫合的組織越少，瘢痕越輕，利于提高復(fù)通率。顯微輸卵管吻合術(shù)，手術(shù)操作簡便。此外，提高手術(shù)者鏡下操作水平，保持輸卵管黏膜的完整性，也是保證輸卵管吻合術(shù)成功率的關(guān)鍵。準(zhǔn)確的對合是輸卵管吻合術(shù)獲得成功的關(guān)鍵。應(yīng)用顯微外科技術(shù)進(jìn)行輸卵管吻合，使黏膜對合好，縫合準(zhǔn)確，端端對合整齊、嚴(yán)密，且術(shù)中不用支架，避免了對輸卵管黏膜的刺激和損傷，有利于輸卵管功能的恢復(fù)。采用顯微外科技術(shù)，在放大鏡下使用精細(xì)的顯微器械進(jìn)行輕柔操作，用8/0無損傷縫線貫穿縫合斷端輸卵管肌層及黏膜，打結(jié)松緊適中，對合平整無張力；縫合黏膜皺襞豐富的部位時，注意避免黏膜外翻；輸卵管兩斷端腔徑大小相差較大時，采用近端斜切法以擴(kuò)大腔徑，解決了腔徑不等所致的縫合困難，并可避免術(shù)后瘢痕攣縮引起的輸卵管狹窄。術(shù)中注意勿損傷系膜血管，以免卵巢血運障礙而使其功能減退，影響術(shù)后復(fù)孕
3.2輸卵管復(fù)通術(shù)成功率的高低除與結(jié)扎方法、結(jié)扎時輸卵管的損傷程度和感染與否、吻合的技巧密切相關(guān)外，還與吻合術(shù)后輸卵管的長度有關(guān)，Gomel等指出如果輸卵管復(fù)通后長度<4 cm，即使吻合口通暢也不能受孕［1］，吻合后輸卵管長度最好在5 cm以上，再短可能影響受精和受精卵的輸送，顯微手術(shù)操作中盡量保留健康組織，以保持輸卵管足夠的長度。因為輸卵管過短，孕卵過早進(jìn)入宮腔，與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步；傘端很難達(dá)到卵巢表面或僅能達(dá)到卵巢表面，不利于傘部的抬卵作用。
3.3對是否通液及通液的時間是有爭議的。術(shù)后輸卵管通液有診斷和治療作用，可了解輸卵管的通暢情況，清除管腔內(nèi)殘留碎屑、小血塊和纖維蛋白塊、消除炎癥，解除吻合口處的輕微粘連，軟化吻合口的瘢痕，保持管腔通暢。有學(xué)者［2］認(rèn)為：早期通液可使吻合術(shù)后輸卵管通暢，對減少粘連有重要意義。本文中322例均在術(shù)后第3天、第7天各通液一次，無感染及并發(fā)癥發(fā)生?？梢娦g(shù)后早期通液，既可達(dá)到吻合部位的輕度擴(kuò)張作用，又可疏通粘連，可有效地增加受孕機(jī)會。
總之，輸卵管吻合術(shù)的本身并不是太復(fù)雜的手術(shù)，但是手術(shù)對鏨象的選擇卻有嚴(yán)格的要求，如年齡最好在35歲以下，全身健康情況應(yīng)該良好，婦科檢查子宮及盆腔內(nèi)無炎癥或腫瘤，月經(jīng)周期要正常，而且要確認(rèn)卵巢功能良好，并有周期性的成熟卵子排出。影響輸卵管吻合成功的因素有多方面，手術(shù)操作細(xì)致，減少損傷，盡可能保留和恢復(fù)輸卵管生理功能可提高復(fù)孕率。
參考文獻(xiàn)
［1］成琪，陳中偉，朱盛修．實用顯微外科學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社,1994.546-547．
［2］施光勇，潘桃生，張光華.性絕育術(shù)后顯微外科復(fù)通術(shù)119例臨床分析［J］.實用婦產(chǎn)科雜志,1997，13(6):300.