關(guān)節(jié)鏡下脛骨平臺骨折的圍手術(shù)期護(hù)理
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李貞莉 石喜鳳 王雪1由 分享
脛骨平臺骨折是指由內(nèi)、外翻應(yīng)力及垂直壓力所致的脛骨內(nèi)外髁劈裂或塌陷骨折，占骨折總數(shù)的4.38%[1]。多為交通事故或高處墜落所致的高能量損傷，波及負(fù)重關(guān)節(jié)面，常合并半月板及關(guān)節(jié)韌帶的損傷，易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)強直、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)或者膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形。關(guān)節(jié)鏡下鋼板內(nèi)固定法具有手術(shù)創(chuàng)傷小、固定可靠、骨折愈合快的優(yōu)點，是治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的有效手段。我院自2008年1月至2011年11月采用關(guān)節(jié)鏡下鎖定鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折患者87例，取得了較好的效果，現(xiàn)將護(hù)理情況報告如下。
1 臨床資料
選擇我院住院脛骨平臺骨折患者共87例，男56例，女31例；年齡19～62歲，平均(36.1±3.7)歲。單純骨折61例，合并關(guān)節(jié)損傷26例，其中前交叉韌帶損傷6例，半月板損傷12例，側(cè)副韌帶損傷8例。手術(shù)時間為受傷后1～8天，平均為(3.0±0.6)天，按Schatzker分類法[2]，I型26例、Ⅱ型18 例、Ⅲ型22例、IV型5例、V型10例、VI型6例。治療效果根據(jù) Hohl’s膝關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)[3],按疼痛、主動活動能力、活動范圍、穩(wěn)定性及患者自我評價等5個項目進(jìn)行綜合評分,評分標(biāo)準(zhǔn):90分以上為優(yōu),80分以上為良,80～60分為可,60分以下者為差。結(jié)果:優(yōu)66例,良13例,可8例,差0例。優(yōu)良率為90.80%。
2 護(hù)理
2.1心理護(hù)理 突如其來的意外創(chuàng)傷，疼痛等刺激，使患者身體、心理均遭受嚴(yán)重的打擊。骨折致使膝關(guān)節(jié)活動障礙，使患者處于一種恐懼、緊張、無助的心理狀態(tài)。護(hù)士應(yīng)針對不同的患者，態(tài)度和藹的進(jìn)行入院宣教，及時與患者溝通交流，使其了解手術(shù)的方式、目的及效果，功能鍛練的重要性等，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以便配合治療。
2.2術(shù)前護(hù)理
2.2.1完善各項必要的檢查，改善營養(yǎng)狀況，提高患者對手術(shù)的耐受力，進(jìn)食高熱量、高蛋白及維生素飲食。指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便，為術(shù)后體位改變、排便不適做準(zhǔn)備。
2.2.2腫脹的護(hù)理 因骨折后骨斷筋傷，血瘀氣滯，氣血不足，患處腫脹疼痛，對骨折處腫脹嚴(yán)重者外敷三七散，口服活血祛瘀湯（鄭州市中醫(yī)院制劑室制備），一日三次，每次70ml，以活血化瘀、止疼痛為主，同時對患肢用勃浪氏架抬高，以促進(jìn)患肢血液回流，減輕腫脹，要隨時觀察血運。
2.2.3皮膚準(zhǔn)備 膝關(guān)節(jié)上下20cm備皮，保持局部皮膚清潔干燥無破損。觀察周圍皮膚的條件，如有破損、搔癢、化膿性感染灶、足癬等治愈后方可手術(shù)。注意將趾甲剪短，避免可能產(chǎn)生的感染灶。
2.2.4術(shù)前康復(fù)指導(dǎo) 首先要加強患者股四頭肌的靜力性練習(xí)，以及踝關(guān)節(jié)的主動運動，向患者講明練習(xí)的重要性。預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，防止術(shù)后發(fā)生肌肉萎縮，為術(shù)后順利完成康復(fù)計劃打下良好基礎(chǔ)。
2.3術(shù)后護(hù)理
2.3.1一般護(hù)理 硬麻后常規(guī)護(hù)理，患者回房去枕平臥6h，暫禁食、禁水，密切監(jiān)測生命體征的變化，患肢抬高20～30°，保持引流管通暢，24h引流量<30mL時，撥除引流管，做好各項基礎(chǔ)護(hù)理。
2.3.2傷口護(hù)理 觀察傷口敷料有無滲血、滲液、較多時及時報告醫(yī)生給予處理；一般無需加壓包扎傷口。
2.3.3疼痛護(hù)理 疼痛是影響患者患肢功能恢復(fù)時間和強度的主要因素，手術(shù)后留置靜脈鎮(zhèn)痛泵，給予妥善固定，防止針管脫出。針管保持通暢，鎮(zhèn)痛藥物正常泵入。3-5天后疼痛減輕，可拔出鎮(zhèn)痛泵，改為口服止痛藥西樂葆膠囊3天，每次200mg，每天兩次。
2.3.4術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) 首先要加強患者股四頭肌的靜力性練習(xí)，以及踝關(guān)節(jié)的主動運動，向患者講明練習(xí)的重要性。預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，防止術(shù)后發(fā)生肌肉萎縮。
2.3.5膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動功能活動(Continuous Passive Movement，CPM)功能鍛煉 內(nèi)固定術(shù)后早期使用關(guān)節(jié) CPM行膝關(guān)節(jié)被動活動，可以維持和增加關(guān)節(jié)活動度，改善關(guān)節(jié)功能，防止粘連和僵硬。關(guān)節(jié)面軟骨骨折，尤其是粉碎性骨折，能利用關(guān)節(jié)活動的互相適應(yīng)力對骨折塊進(jìn)行二次復(fù)位，從而提高療效。術(shù)后第 3d即可行膝關(guān)節(jié)CPM功能鍛煉，但鍛煉應(yīng)循序進(jìn)。一般前3天0～30°，第4～9天0～50°，第10～15天逐步達(dá)到0～90°。
2.3.6輔助療法 利用中西醫(yī)結(jié)合治療特點，指導(dǎo)患者正確應(yīng)用用中西醫(yī)活血化瘀藥物，配合針灸、結(jié)合紅外線理療、推拿等傳統(tǒng)治療手法，增加局部血液循環(huán)，有利于血腫吸收和骨痂形成，促進(jìn)骨折愈合和康復(fù)的目的。
3 出院指導(dǎo)
出院后應(yīng)囑患者不負(fù)重功能鍛煉，禁止過早負(fù)重，正確使用拐杖。三個月后負(fù)重，半年后恢復(fù)正常生活。
4 討論
膝關(guān)節(jié)是人體最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，而脛骨平臺骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，直接影響到膝關(guān)節(jié)功能。脛骨平臺骨折治療的目的和原則包括使下陷及劈裂的骨折片復(fù)位，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)面的平整，糾正膝外翻或內(nèi)翻畸形，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，早活動關(guān)節(jié)，預(yù)防或減少粘連的發(fā)生[4]。臨床工作中大部份病人因為術(shù)后疼痛并缺乏指導(dǎo)功能鍛煉而遺留肌腱、關(guān)節(jié)囊黏連和攣縮等后遺癥，我們開展圍手術(shù)期指導(dǎo)膝關(guān)節(jié)無痛功能鍛煉增加膝關(guān)節(jié)的屈曲度，縮短術(shù)后恢復(fù)期，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防畸形，最大范圍地恢復(fù)功能，最大程度地降低致殘率。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]R.Orozco(著)，邱貴興(主譯).長骨骨折內(nèi)固定圖譜.第1版[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:201.
[2]蔡?？担方ㄐ?11例V型(Schatzker 分類)脛骨平臺骨折的手術(shù)治療[J].中華綜合臨床醫(yī)學(xué)雜志，2005，7(8):22 - 23.
[3]紀(jì)斌平.膝關(guān)節(jié)功能評估的歷史與現(xiàn)狀[J]. 中華骨科雜志，2004，(4)244-248.
[4]何曉真，進(jìn)川.實用骨科護(hù)理學(xué)[M]第一版.河南醫(yī)科大學(xué)出版社，1999：355.
1 臨床資料
選擇我院住院脛骨平臺骨折患者共87例，男56例，女31例；年齡19～62歲，平均(36.1±3.7)歲。單純骨折61例，合并關(guān)節(jié)損傷26例，其中前交叉韌帶損傷6例，半月板損傷12例，側(cè)副韌帶損傷8例。手術(shù)時間為受傷后1～8天，平均為(3.0±0.6)天，按Schatzker分類法[2]，I型26例、Ⅱ型18 例、Ⅲ型22例、IV型5例、V型10例、VI型6例。治療效果根據(jù) Hohl’s膝關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)[3],按疼痛、主動活動能力、活動范圍、穩(wěn)定性及患者自我評價等5個項目進(jìn)行綜合評分,評分標(biāo)準(zhǔn):90分以上為優(yōu),80分以上為良,80～60分為可,60分以下者為差。結(jié)果:優(yōu)66例,良13例,可8例,差0例。優(yōu)良率為90.80%。
2 護(hù)理
2.1心理護(hù)理 突如其來的意外創(chuàng)傷，疼痛等刺激，使患者身體、心理均遭受嚴(yán)重的打擊。骨折致使膝關(guān)節(jié)活動障礙，使患者處于一種恐懼、緊張、無助的心理狀態(tài)。護(hù)士應(yīng)針對不同的患者，態(tài)度和藹的進(jìn)行入院宣教，及時與患者溝通交流，使其了解手術(shù)的方式、目的及效果，功能鍛練的重要性等，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以便配合治療。
2.2術(shù)前護(hù)理
2.2.1完善各項必要的檢查，改善營養(yǎng)狀況，提高患者對手術(shù)的耐受力，進(jìn)食高熱量、高蛋白及維生素飲食。指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便，為術(shù)后體位改變、排便不適做準(zhǔn)備。
2.2.2腫脹的護(hù)理 因骨折后骨斷筋傷，血瘀氣滯，氣血不足，患處腫脹疼痛，對骨折處腫脹嚴(yán)重者外敷三七散，口服活血祛瘀湯（鄭州市中醫(yī)院制劑室制備），一日三次，每次70ml，以活血化瘀、止疼痛為主，同時對患肢用勃浪氏架抬高，以促進(jìn)患肢血液回流，減輕腫脹，要隨時觀察血運。
2.2.3皮膚準(zhǔn)備 膝關(guān)節(jié)上下20cm備皮，保持局部皮膚清潔干燥無破損。觀察周圍皮膚的條件，如有破損、搔癢、化膿性感染灶、足癬等治愈后方可手術(shù)。注意將趾甲剪短，避免可能產(chǎn)生的感染灶。
2.2.4術(shù)前康復(fù)指導(dǎo) 首先要加強患者股四頭肌的靜力性練習(xí)，以及踝關(guān)節(jié)的主動運動，向患者講明練習(xí)的重要性。預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，防止術(shù)后發(fā)生肌肉萎縮，為術(shù)后順利完成康復(fù)計劃打下良好基礎(chǔ)。
2.3術(shù)后護(hù)理
2.3.1一般護(hù)理 硬麻后常規(guī)護(hù)理，患者回房去枕平臥6h，暫禁食、禁水，密切監(jiān)測生命體征的變化，患肢抬高20～30°，保持引流管通暢，24h引流量<30mL時，撥除引流管，做好各項基礎(chǔ)護(hù)理。
2.3.2傷口護(hù)理 觀察傷口敷料有無滲血、滲液、較多時及時報告醫(yī)生給予處理；一般無需加壓包扎傷口。
2.3.3疼痛護(hù)理 疼痛是影響患者患肢功能恢復(fù)時間和強度的主要因素，手術(shù)后留置靜脈鎮(zhèn)痛泵，給予妥善固定，防止針管脫出。針管保持通暢，鎮(zhèn)痛藥物正常泵入。3-5天后疼痛減輕，可拔出鎮(zhèn)痛泵，改為口服止痛藥西樂葆膠囊3天，每次200mg，每天兩次。
2.3.4術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) 首先要加強患者股四頭肌的靜力性練習(xí)，以及踝關(guān)節(jié)的主動運動，向患者講明練習(xí)的重要性。預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，防止術(shù)后發(fā)生肌肉萎縮。
2.3.5膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動功能活動(Continuous Passive Movement，CPM)功能鍛煉 內(nèi)固定術(shù)后早期使用關(guān)節(jié) CPM行膝關(guān)節(jié)被動活動，可以維持和增加關(guān)節(jié)活動度，改善關(guān)節(jié)功能，防止粘連和僵硬。關(guān)節(jié)面軟骨骨折，尤其是粉碎性骨折，能利用關(guān)節(jié)活動的互相適應(yīng)力對骨折塊進(jìn)行二次復(fù)位，從而提高療效。術(shù)后第 3d即可行膝關(guān)節(jié)CPM功能鍛煉，但鍛煉應(yīng)循序進(jìn)。一般前3天0～30°，第4～9天0～50°，第10～15天逐步達(dá)到0～90°。
2.3.6輔助療法 利用中西醫(yī)結(jié)合治療特點，指導(dǎo)患者正確應(yīng)用用中西醫(yī)活血化瘀藥物，配合針灸、結(jié)合紅外線理療、推拿等傳統(tǒng)治療手法，增加局部血液循環(huán)，有利于血腫吸收和骨痂形成，促進(jìn)骨折愈合和康復(fù)的目的。
3 出院指導(dǎo)
出院后應(yīng)囑患者不負(fù)重功能鍛煉，禁止過早負(fù)重，正確使用拐杖。三個月后負(fù)重，半年后恢復(fù)正常生活。
4 討論
膝關(guān)節(jié)是人體最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，而脛骨平臺骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，直接影響到膝關(guān)節(jié)功能。脛骨平臺骨折治療的目的和原則包括使下陷及劈裂的骨折片復(fù)位，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)面的平整，糾正膝外翻或內(nèi)翻畸形，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，早活動關(guān)節(jié)，預(yù)防或減少粘連的發(fā)生[4]。臨床工作中大部份病人因為術(shù)后疼痛并缺乏指導(dǎo)功能鍛煉而遺留肌腱、關(guān)節(jié)囊黏連和攣縮等后遺癥，我們開展圍手術(shù)期指導(dǎo)膝關(guān)節(jié)無痛功能鍛煉增加膝關(guān)節(jié)的屈曲度，縮短術(shù)后恢復(fù)期，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防畸形，最大范圍地恢復(fù)功能，最大程度地降低致殘率。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]R.Orozco(著)，邱貴興(主譯).長骨骨折內(nèi)固定圖譜.第1版[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:201.
[2]蔡?？担方ㄐ?11例V型(Schatzker 分類)脛骨平臺骨折的手術(shù)治療[J].中華綜合臨床醫(yī)學(xué)雜志，2005，7(8):22 - 23.
[3]紀(jì)斌平.膝關(guān)節(jié)功能評估的歷史與現(xiàn)狀[J]. 中華骨科雜志，2004，(4)244-248.
[4]何曉真，進(jìn)川.實用骨科護(hù)理學(xué)[M]第一版.河南醫(yī)科大學(xué)出版社，1999：355.