急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒誤診分析
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李少昆1由 分享
典型的有機(jī)磷中毒診斷并不難，但病史不清、癥狀不典型者早期往往被誤診。為提高臨床診斷率和治愈率，現(xiàn)將近年來本院搶救的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病例150例中誤診的14例作一回顧性分析。
1 臨床資料
1.1 一般資料：誤診14例患者中，男6例，女8例。年齡最小5歲，最大48歲，平均年齡22歲。就診時(shí)間最短5小時(shí)，最長(zhǎng)36小時(shí)，平均19小時(shí)。
1.2 中毒農(nóng)藥及接觸史：甲胺磷中毒患者4例、敵敵畏中毒者6例、1605中毒者4例。14例患者均有有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史，包括床鋪及衣物滅蟲者6例，農(nóng)藥噴灑儲(chǔ)存小麥5例、內(nèi)衣里面涂抹農(nóng)藥藥液或用農(nóng)藥稀釋液浸泡內(nèi)褲滅虱3例。
1.3 誤診疾病及誤診時(shí)間：14例患者中誤診為食物中毒5例，支氣管肺炎、肺水腫，癔病1例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、昏迷待查各1例。誤診時(shí)間：最短2小時(shí)，最長(zhǎng)者48小時(shí)。
2 誤診原因分析
2.1 病史不清或詢問病史不詳細(xì)：病史不清或詢問病史不詳細(xì)是造成誤診的重要原因之一。如有1例一家5口人飯后約2小時(shí)相繼出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐，伴腹痛、腹瀉，來本院診斷為“食物中毒”，給予對(duì)癥治療不見好轉(zhuǎn)。24小時(shí)后一5歲男孩死亡，經(jīng)反復(fù)追問病史，家屬提供前所食面粉是敵敵畏農(nóng)藥噴灑后儲(chǔ)存的小麥加工而成，隨按有機(jī)磷農(nóng)藥中毒處理，4人均痊愈出院。
另1例5歲男孩突然出現(xiàn)咳嗽、氣促乃至喘憋，立即就診。聽診兩肺可聞及少許干濕性啰音，診斷為支氣管肺炎，經(jīng)抗生素治療無效，且病情逐漸加重。經(jīng)反復(fù)詢問病史，了解到2小時(shí)前患兒所穿棉衣內(nèi)面曾涂抹1605農(nóng)藥原汁滅虱，因而造成患兒患兒皮膚吸收中毒，此后把患兒棉衣?lián)Q掉，反復(fù)清洗全身皮膚，并按有機(jī)磷農(nóng)藥中毒處理，患兒痊愈出院。
2.2 癥狀不典型：有些患者因各種原因吞服有機(jī)磷農(nóng)藥，入院后有些有大蒜樣臭味，有些無大蒜樣臭味，病人否認(rèn)有服農(nóng)藥史，家屬認(rèn)為是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，可患者早期有無典型的有機(jī)磷中毒臨床表現(xiàn)。若接診醫(yī)生輕信患者主訴，往往會(huì)漏診：輕信家屬主訴，大量應(yīng)用解毒藥，又可致藥物中毒。因此對(duì)于這些早期癥狀不典型而不能明確診斷者，應(yīng)進(jìn)行血液膽堿酯酶活力測(cè)定或常規(guī)插入胃管，抽出胃內(nèi)容物進(jìn)行檢測(cè)，則有利于明確診斷。
2.3 體格檢查不全面：系統(tǒng)的查體是避免漏診、誤診的重要手段，某些體征可以給診斷提供可靠的依據(jù)。如有一戶人家，父母晨起發(fā)現(xiàn)其16歲的女兒不省人事，呼之不應(yīng)，遂將其急送本院。經(jīng)反復(fù)詢問病史，無異常發(fā)現(xiàn)?；颊咭酝眢w健康。查體；病人呈昏迷狀態(tài)，呼吸急促，雙瞳孔直徑為2毫米，對(duì)光反射遲鈍。雙肺散在干濕性啰音；以昏迷原因待查收住入院。在給病人導(dǎo)尿時(shí)發(fā)現(xiàn)其下腹部及雙側(cè)臀部皮膚散在大小不等的水泡，追問其原因時(shí)，患者母親供認(rèn)，因女兒（陰毛處）有虱子寄生，曾用敵敵畏稀釋液浸泡內(nèi)褲，由此得以確診。經(jīng)按有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救10天，患著痊愈出院。
2.4 忽略了瞳孔和膽堿酯酶活性的變化：瞳孔縮小和膽堿酯酶活性降低是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特異性改變，一些經(jīng)皮膚吸收中毒的患者早期表現(xiàn)不明顯，常常是誤診的原因之一。如一女性患者，35歲，平素有神經(jīng)衰弱史。病前曾為果樹噴灑1605農(nóng)藥，此后覺頭暈，乏力、四肢不自主的抽動(dòng)而來本院就診。查體無明顯異常發(fā)現(xiàn)，血液膽堿酯酶活力值正常，診斷為癔病，給予對(duì)癥處理。6小時(shí)后病人瞳孔縮小如針尖大小，皮膚出汗，雙肺布滿濕性啰音，復(fù)查膽堿酯酶活性降低而確診。按有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救而愈。
2.5 對(duì)各種農(nóng)藥中毒表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足：近年來在農(nóng)藥方面開發(fā)和引進(jìn)了一些農(nóng)藥新品種和多種復(fù)和農(nóng)藥，而基層醫(yī)務(wù)人員還不了解這些農(nóng)藥的特性和復(fù)合農(nóng)藥的組成成分，導(dǎo)致誤診時(shí)有發(fā)生。
通過以上分析，筆者認(rèn)為，臨床上凡遇到原因不明的頭痛、頭暈、抽搐、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、咳嗽、憋氣、心律失常、昏迷等病例，應(yīng)想到有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的可能性，要詳細(xì)追問病史，認(rèn)真查體，仔細(xì)觀察瞳孔和膽堿酯酶變化，以防誤診而延誤搶救時(shí)機(jī)，從而造成不良后果。
1 臨床資料
1.1 一般資料：誤診14例患者中，男6例，女8例。年齡最小5歲，最大48歲，平均年齡22歲。就診時(shí)間最短5小時(shí)，最長(zhǎng)36小時(shí)，平均19小時(shí)。
1.2 中毒農(nóng)藥及接觸史：甲胺磷中毒患者4例、敵敵畏中毒者6例、1605中毒者4例。14例患者均有有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史，包括床鋪及衣物滅蟲者6例，農(nóng)藥噴灑儲(chǔ)存小麥5例、內(nèi)衣里面涂抹農(nóng)藥藥液或用農(nóng)藥稀釋液浸泡內(nèi)褲滅虱3例。
1.3 誤診疾病及誤診時(shí)間：14例患者中誤診為食物中毒5例，支氣管肺炎、肺水腫，癔病1例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、昏迷待查各1例。誤診時(shí)間：最短2小時(shí)，最長(zhǎng)者48小時(shí)。
2 誤診原因分析
2.1 病史不清或詢問病史不詳細(xì)：病史不清或詢問病史不詳細(xì)是造成誤診的重要原因之一。如有1例一家5口人飯后約2小時(shí)相繼出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐，伴腹痛、腹瀉，來本院診斷為“食物中毒”，給予對(duì)癥治療不見好轉(zhuǎn)。24小時(shí)后一5歲男孩死亡，經(jīng)反復(fù)追問病史，家屬提供前所食面粉是敵敵畏農(nóng)藥噴灑后儲(chǔ)存的小麥加工而成，隨按有機(jī)磷農(nóng)藥中毒處理，4人均痊愈出院。
另1例5歲男孩突然出現(xiàn)咳嗽、氣促乃至喘憋，立即就診。聽診兩肺可聞及少許干濕性啰音，診斷為支氣管肺炎，經(jīng)抗生素治療無效，且病情逐漸加重。經(jīng)反復(fù)詢問病史，了解到2小時(shí)前患兒所穿棉衣內(nèi)面曾涂抹1605農(nóng)藥原汁滅虱，因而造成患兒患兒皮膚吸收中毒，此后把患兒棉衣?lián)Q掉，反復(fù)清洗全身皮膚，并按有機(jī)磷農(nóng)藥中毒處理，患兒痊愈出院。
2.2 癥狀不典型：有些患者因各種原因吞服有機(jī)磷農(nóng)藥，入院后有些有大蒜樣臭味，有些無大蒜樣臭味，病人否認(rèn)有服農(nóng)藥史，家屬認(rèn)為是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，可患者早期有無典型的有機(jī)磷中毒臨床表現(xiàn)。若接診醫(yī)生輕信患者主訴，往往會(huì)漏診：輕信家屬主訴，大量應(yīng)用解毒藥，又可致藥物中毒。因此對(duì)于這些早期癥狀不典型而不能明確診斷者，應(yīng)進(jìn)行血液膽堿酯酶活力測(cè)定或常規(guī)插入胃管，抽出胃內(nèi)容物進(jìn)行檢測(cè)，則有利于明確診斷。
2.3 體格檢查不全面：系統(tǒng)的查體是避免漏診、誤診的重要手段，某些體征可以給診斷提供可靠的依據(jù)。如有一戶人家，父母晨起發(fā)現(xiàn)其16歲的女兒不省人事，呼之不應(yīng)，遂將其急送本院。經(jīng)反復(fù)詢問病史，無異常發(fā)現(xiàn)?；颊咭酝眢w健康。查體；病人呈昏迷狀態(tài)，呼吸急促，雙瞳孔直徑為2毫米，對(duì)光反射遲鈍。雙肺散在干濕性啰音；以昏迷原因待查收住入院。在給病人導(dǎo)尿時(shí)發(fā)現(xiàn)其下腹部及雙側(cè)臀部皮膚散在大小不等的水泡，追問其原因時(shí)，患者母親供認(rèn)，因女兒（陰毛處）有虱子寄生，曾用敵敵畏稀釋液浸泡內(nèi)褲，由此得以確診。經(jīng)按有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救10天，患著痊愈出院。
2.4 忽略了瞳孔和膽堿酯酶活性的變化：瞳孔縮小和膽堿酯酶活性降低是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特異性改變，一些經(jīng)皮膚吸收中毒的患者早期表現(xiàn)不明顯，常常是誤診的原因之一。如一女性患者，35歲，平素有神經(jīng)衰弱史。病前曾為果樹噴灑1605農(nóng)藥，此后覺頭暈，乏力、四肢不自主的抽動(dòng)而來本院就診。查體無明顯異常發(fā)現(xiàn)，血液膽堿酯酶活力值正常，診斷為癔病，給予對(duì)癥處理。6小時(shí)后病人瞳孔縮小如針尖大小，皮膚出汗，雙肺布滿濕性啰音，復(fù)查膽堿酯酶活性降低而確診。按有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救而愈。
2.5 對(duì)各種農(nóng)藥中毒表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足：近年來在農(nóng)藥方面開發(fā)和引進(jìn)了一些農(nóng)藥新品種和多種復(fù)和農(nóng)藥，而基層醫(yī)務(wù)人員還不了解這些農(nóng)藥的特性和復(fù)合農(nóng)藥的組成成分，導(dǎo)致誤診時(shí)有發(fā)生。
通過以上分析，筆者認(rèn)為，臨床上凡遇到原因不明的頭痛、頭暈、抽搐、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、咳嗽、憋氣、心律失常、昏迷等病例，應(yīng)想到有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的可能性，要詳細(xì)追問病史，認(rèn)真查體，仔細(xì)觀察瞳孔和膽堿酯酶變化，以防誤診而延誤搶救時(shí)機(jī)，從而造成不良后果。