三踝骨折的手術(shù)治療
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三踝骨折是踝部的一種嚴(yán)重?fù)p傷，治療上強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定、早期功能鍛煉。正確的治療方法對(duì)恢復(fù)關(guān)節(jié)功能起決定性作用。我科2001年至2006年共收治三踝骨折患者30例。治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下：
1 臨床資料
1.1 一般資料本組男20例，女10例。年齡在19-75歲。損傷原因：車禍25例，墜落傷5例。就診時(shí)間2小時(shí)-13天。根據(jù)large-hansen分型法，旋后-外旋型8例，旋前-外旋型6例，旋后-內(nèi)收型6例，旋前-外展型1例，旋前-背屈型10例，垂直壓縮3例，開放骨折10例。
1.2 手術(shù)方法 在止血帶下手術(shù)，先取腓骨遠(yuǎn)端后外側(cè)切口，逐層切開軟組織，顯露腓骨下段和外踝，復(fù)位重點(diǎn)在于恢復(fù)腓骨的長(zhǎng)度和解剖對(duì)位。再自腓骨后緣進(jìn)入顯露脛距關(guān)節(jié)后方，當(dāng)后踝骨折塊大于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的四分之一時(shí)應(yīng)解剖復(fù)位。用空心螺釘固定，方向可以從前或后方擰入。腓骨用三分之一管型鋼板或腓骨遠(yuǎn)端外側(cè)鋼板固定。螺釘內(nèi)固定下脛腓聯(lián)合分離應(yīng)于踝關(guān)節(jié)水平間隙上方2-3cm自腓骨向脛骨擰入3.5mm皮質(zhì)骨螺釘，穿過三層骨皮質(zhì)便可，擰緊螺釘之前踝關(guān)節(jié)應(yīng)背伸90°，防止踝穴變小而使術(shù)后踝關(guān)節(jié)背伸受限。
再取內(nèi)踝處弧形切口，顯露三角韌帶和內(nèi)踝， 復(fù)位后用1-2枚空心螺釘固定。固定后踝骨折的切口從內(nèi)踝或外踝進(jìn)入，取決于術(shù)前踝關(guān)節(jié)三維CT的診斷，后踝骨折塊靠近內(nèi)側(cè)還是外側(cè)。松止血帶。生理鹽水沖洗切口，檢查踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和牢固程度，引流后縫合切口。術(shù)后小腿石膏固定踝關(guān)節(jié)功能位2周。
2 治療結(jié)果
本組30例患者術(shù)后隨訪12-20個(gè)月。傷口均Ⅰ期愈合。無骨不連和關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。
3 討論
3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)三踝骨折為嚴(yán)重的踝部骨折，最理想的手術(shù)時(shí)機(jī)為傷后6-8小時(shí)，亦即在腫脹或張力性水泡發(fā)生之前，或傷后6-7天，但要注意是出血腫脹還是軟組織水腫；有些骨折嚴(yán)重移位，甚至引起踝關(guān)節(jié)脫位，骨折壓迫皮膚引起壞死，均應(yīng)早期處理。復(fù)位后固定、冷敷、彈力繃帶固定，手術(shù)時(shí)間盡可能提前。
3.2 內(nèi)固定物的選擇 對(duì)于外踝骨折，應(yīng)解剖復(fù)位選用解剖鋼板或重建鋼板固定，使腓骨和外踝呈10-15°外翻角，牢固固定腓骨、外踝。如伴下脛腓關(guān)節(jié)分離，用3.5mm皮質(zhì)骨螺釘固定，脛腓韌帶盡可能修復(fù)。
3.3外踝復(fù)位的重要性和三踝骨折的手術(shù)順序外踝骨折主要由距骨的直接撞擊而引起，距腓之間的韌帶連接常是完整的，而內(nèi)踝多為三角韌帶的牽拉及扭轉(zhuǎn)所造成的撕脫骨折。在發(fā)生骨折之前，多存在三角韌帶的拉傷松弛。足的外旋暴力及距腓韌帶的完整性決定了距骨向外后方脫位，并與外踝保持正常的解剖關(guān)系。形成三踝骨折后常見的“距骨跟著外踝走”的臨床結(jié)果。而內(nèi)踝骨折多由三角韌帶的牽拉及扭轉(zhuǎn)力所致，表現(xiàn)為“內(nèi)踝跟著距骨走”。從踝關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)也可以看出，距骨與外踝形成的關(guān)節(jié)面遠(yuǎn)大于內(nèi)踝，而且外踝明顯低于內(nèi)踝，因而外踝對(duì)距骨的約束力較大。外踝得到完全的解剖復(fù)位及固定。 因內(nèi)踝對(duì)距骨的約束力較小，及時(shí)獲得解剖復(fù)位，也難以恢復(fù)正常的踝穴結(jié)構(gòu)。因此，在三踝骨折的治療過程中，外踝處于最重要的位置。三踝骨折伴踝關(guān)節(jié)半脫位時(shí)，治療的首要目標(biāo)是恢復(fù)距骨的正常位置?；谝陨涎芯拷Y(jié)果，應(yīng)首先是使外踝獲得解剖復(fù)位及可靠固定。通過后踝的固定，可以部分重建下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，使整個(gè)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性得到進(jìn)一步加強(qiáng)。因此，大于關(guān)節(jié)面四分之一的后踝骨折行復(fù)位固定，也有其顯著的臨床意義。當(dāng)外踝及后踝復(fù)位固定后，使距骨恢復(fù)并保持正常位置，導(dǎo)致距骨對(duì)內(nèi)踝的牽拉張力消失，內(nèi)踝復(fù)位固定也易于進(jìn)行。根據(jù)上述研究結(jié)果，可以確定三踝骨折的手術(shù)順序?yàn)椋和怩?后踝-內(nèi)踝。
3.4 術(shù)后處理如術(shù)中內(nèi)固定牢靠，則不需外固定，傷后第2天囑其主動(dòng)行背伸和趾屈功能鍛煉，避免內(nèi)外翻活動(dòng)。如果固定欠牢靠，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，術(shù)后石膏托固定踝關(guān)節(jié)功能位3-4周后行主動(dòng)背伸，趾屈活動(dòng)，8周后逐漸負(fù)重行走。強(qiáng)調(diào)早期踝關(guān)節(jié)活動(dòng)的目的，是通過踝關(guān)節(jié)的磨合作用，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)的軟骨面的修復(fù)，因下脛腓聯(lián)合愈合較慢，故8-12周負(fù)重行走前取出下脛腓聯(lián)合固定螺釘，防止螺釘折斷，取出過早會(huì)導(dǎo)致下脛腓聯(lián)合再次分離。術(shù)后常規(guī)預(yù)防靜脈血栓。
1 臨床資料
1.1 一般資料本組男20例，女10例。年齡在19-75歲。損傷原因：車禍25例，墜落傷5例。就診時(shí)間2小時(shí)-13天。根據(jù)large-hansen分型法，旋后-外旋型8例，旋前-外旋型6例，旋后-內(nèi)收型6例，旋前-外展型1例，旋前-背屈型10例，垂直壓縮3例，開放骨折10例。
1.2 手術(shù)方法 在止血帶下手術(shù)，先取腓骨遠(yuǎn)端后外側(cè)切口，逐層切開軟組織，顯露腓骨下段和外踝，復(fù)位重點(diǎn)在于恢復(fù)腓骨的長(zhǎng)度和解剖對(duì)位。再自腓骨后緣進(jìn)入顯露脛距關(guān)節(jié)后方，當(dāng)后踝骨折塊大于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的四分之一時(shí)應(yīng)解剖復(fù)位。用空心螺釘固定，方向可以從前或后方擰入。腓骨用三分之一管型鋼板或腓骨遠(yuǎn)端外側(cè)鋼板固定。螺釘內(nèi)固定下脛腓聯(lián)合分離應(yīng)于踝關(guān)節(jié)水平間隙上方2-3cm自腓骨向脛骨擰入3.5mm皮質(zhì)骨螺釘，穿過三層骨皮質(zhì)便可，擰緊螺釘之前踝關(guān)節(jié)應(yīng)背伸90°，防止踝穴變小而使術(shù)后踝關(guān)節(jié)背伸受限。
再取內(nèi)踝處弧形切口，顯露三角韌帶和內(nèi)踝， 復(fù)位后用1-2枚空心螺釘固定。固定后踝骨折的切口從內(nèi)踝或外踝進(jìn)入，取決于術(shù)前踝關(guān)節(jié)三維CT的診斷，后踝骨折塊靠近內(nèi)側(cè)還是外側(cè)。松止血帶。生理鹽水沖洗切口，檢查踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和牢固程度，引流后縫合切口。術(shù)后小腿石膏固定踝關(guān)節(jié)功能位2周。
2 治療結(jié)果
本組30例患者術(shù)后隨訪12-20個(gè)月。傷口均Ⅰ期愈合。無骨不連和關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。
3 討論
3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)三踝骨折為嚴(yán)重的踝部骨折，最理想的手術(shù)時(shí)機(jī)為傷后6-8小時(shí)，亦即在腫脹或張力性水泡發(fā)生之前，或傷后6-7天，但要注意是出血腫脹還是軟組織水腫；有些骨折嚴(yán)重移位，甚至引起踝關(guān)節(jié)脫位，骨折壓迫皮膚引起壞死，均應(yīng)早期處理。復(fù)位后固定、冷敷、彈力繃帶固定，手術(shù)時(shí)間盡可能提前。
3.2 內(nèi)固定物的選擇 對(duì)于外踝骨折，應(yīng)解剖復(fù)位選用解剖鋼板或重建鋼板固定，使腓骨和外踝呈10-15°外翻角，牢固固定腓骨、外踝。如伴下脛腓關(guān)節(jié)分離，用3.5mm皮質(zhì)骨螺釘固定，脛腓韌帶盡可能修復(fù)。
3.3外踝復(fù)位的重要性和三踝骨折的手術(shù)順序外踝骨折主要由距骨的直接撞擊而引起，距腓之間的韌帶連接常是完整的，而內(nèi)踝多為三角韌帶的牽拉及扭轉(zhuǎn)所造成的撕脫骨折。在發(fā)生骨折之前，多存在三角韌帶的拉傷松弛。足的外旋暴力及距腓韌帶的完整性決定了距骨向外后方脫位，并與外踝保持正常的解剖關(guān)系。形成三踝骨折后常見的“距骨跟著外踝走”的臨床結(jié)果。而內(nèi)踝骨折多由三角韌帶的牽拉及扭轉(zhuǎn)力所致，表現(xiàn)為“內(nèi)踝跟著距骨走”。從踝關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)也可以看出，距骨與外踝形成的關(guān)節(jié)面遠(yuǎn)大于內(nèi)踝，而且外踝明顯低于內(nèi)踝，因而外踝對(duì)距骨的約束力較大。外踝得到完全的解剖復(fù)位及固定。 因內(nèi)踝對(duì)距骨的約束力較小，及時(shí)獲得解剖復(fù)位，也難以恢復(fù)正常的踝穴結(jié)構(gòu)。因此，在三踝骨折的治療過程中，外踝處于最重要的位置。三踝骨折伴踝關(guān)節(jié)半脫位時(shí)，治療的首要目標(biāo)是恢復(fù)距骨的正常位置?；谝陨涎芯拷Y(jié)果，應(yīng)首先是使外踝獲得解剖復(fù)位及可靠固定。通過后踝的固定，可以部分重建下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，使整個(gè)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性得到進(jìn)一步加強(qiáng)。因此，大于關(guān)節(jié)面四分之一的后踝骨折行復(fù)位固定，也有其顯著的臨床意義。當(dāng)外踝及后踝復(fù)位固定后，使距骨恢復(fù)并保持正常位置，導(dǎo)致距骨對(duì)內(nèi)踝的牽拉張力消失，內(nèi)踝復(fù)位固定也易于進(jìn)行。根據(jù)上述研究結(jié)果，可以確定三踝骨折的手術(shù)順序?yàn)椋和怩?后踝-內(nèi)踝。
3.4 術(shù)后處理如術(shù)中內(nèi)固定牢靠，則不需外固定，傷后第2天囑其主動(dòng)行背伸和趾屈功能鍛煉，避免內(nèi)外翻活動(dòng)。如果固定欠牢靠，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，術(shù)后石膏托固定踝關(guān)節(jié)功能位3-4周后行主動(dòng)背伸，趾屈活動(dòng)，8周后逐漸負(fù)重行走。強(qiáng)調(diào)早期踝關(guān)節(jié)活動(dòng)的目的，是通過踝關(guān)節(jié)的磨合作用，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)的軟骨面的修復(fù)，因下脛腓聯(lián)合愈合較慢，故8-12周負(fù)重行走前取出下脛腓聯(lián)合固定螺釘，防止螺釘折斷，取出過早會(huì)導(dǎo)致下脛腓聯(lián)合再次分離。術(shù)后常規(guī)預(yù)防靜脈血栓。