經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理
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龔紅娟1由 分享
【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮腎鏡穿刺術(shù) 碎石取石術(shù) 護(hù)理
經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已成為目前治療上尿路結(jié)石的主要方法之一。我院于2005年11月至2010年10月共開展了經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療尿路結(jié)石160例，通過精心細(xì)致的圍手術(shù)期護(hù)理、未出現(xiàn)并發(fā)癥，效果滿意，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理總結(jié)如下。
1 臨床資料
本組患者共160例，男83例，女77例，年齡27～68歲，其中輸尿管結(jié)石35例，輸尿管合并腎結(jié)石40例，雙腎結(jié)石3例，單腎結(jié)石82例，結(jié)石縱徑2.0～6.8cm，橫徑1.5～5.6cm。
2 術(shù)前護(hù)理
2.1心理護(hù)理
病人面臨手術(shù)及術(shù)后能否痊愈而感到恐懼和焦慮，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)關(guān)心病人，加強(qiáng)病人及家屬的溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得病人的信任。向病人講解有關(guān)疾病的知識(shí)，引導(dǎo)其查看病房書面疾病健康教育資料，或邀主手術(shù)成功者現(xiàn)身說法，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極主動(dòng)配合手術(shù)。
2.2術(shù)前訓(xùn)練
經(jīng)皮腎手術(shù)病人絕對(duì)臥床休息1-2周，進(jìn)食、排泄一切生活只能在床上進(jìn)行，因此要教會(huì)其如何正確使用便器，指導(dǎo)正確的咳嗽的方法，教會(huì)床上被動(dòng)翻身以及臥床進(jìn)食方法?；颊咴谛g(shù)中采取俯臥位，指導(dǎo)患者練習(xí)體位，是特別俯臥位，由于復(fù)雜性結(jié)石石取石時(shí)間較長，所以先以每次30分鐘開始訓(xùn)練，再延長到1小時(shí)、2小時(shí)、3小時(shí)等。
2.3完善各項(xiàng)特殊檢查項(xiàng)目
與開放手術(shù)大致相同，需檢查血、尿常規(guī)、肝、腎功能，血液生化和電解質(zhì)，心、肺功能凝血四項(xiàng)，交叉合血準(zhǔn)備、B超檢查、靜脈腎盂造影檢查，常規(guī)行CT。
2.4完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備
為長時(shí)間臥床做好個(gè)人衛(wèi)生準(zhǔn)備，護(hù)士需督促病人術(shù)前一日洗澡、洗頭，準(zhǔn)備手術(shù)區(qū)的皮膚，術(shù)日晨更換潔凈的病服。為防止因術(shù)后嘔吐引起窒息或吸入性肺炎需告知病人術(shù)前12小時(shí)禁食，4-6小時(shí)禁水。為防止麻醉后引起肛門括約肌松弛，不能控制排便而增加污染機(jī)會(huì)，延遲術(shù)后排便，術(shù)前晚及術(shù)日晨為患者清潔洗腸各一次。為控制尿路感染還需合理使用抗生素。
3 手術(shù)方法
3.1 麻醉
3.2 患者取截石位，從尿道、膀胱逆行向輸尿管內(nèi)插入輸尿管導(dǎo)管；留置尿管；
3.3 改俯臥位，B超定位，選擇穿刺點(diǎn)：十一肋間、肩胛線近脊柱側(cè)、與地面水平角度約45-75度、穿刺深度大約3-6.5cm；
3.4 B超引導(dǎo)下穿刺，將穿刺套管針刺入目標(biāo)腎盞內(nèi)，退出針芯，有清亮尿液流出，證明穿刺成功；退出針芯，沿穿刺針套管置入導(dǎo)絲；
3.5 沿導(dǎo)絲依次擴(kuò)張，擴(kuò)張通道至直徑6mm大小，置入相應(yīng)大小的擴(kuò)張鞘，并將擴(kuò)張鞘推入目標(biāo)腎盞；
3.6 沿?cái)U(kuò)張鞘置入輸尿管鏡；
3.7 觀察腎臟集合系統(tǒng)，尋找到結(jié)石；
3.8 用氣壓彈道或鈥激光碎石機(jī)將結(jié)石擊碎并沖出，徹底取盡結(jié)石；
3.9 碎石結(jié)束后，輸尿管內(nèi)置入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲留置雙J管；
3.10 放腎造瘺管并固定。
4 術(shù)中配合
患者入手術(shù)室后巡回護(hù)士在上肢建立靜脈通道，協(xié)助麻醉。麻醉成功后，先取截石位行膀胱鏡下患側(cè)輸尿管插管并留置雙腔氣囊尿管，改俯臥位，根據(jù)病人的體形選擇合適寬度和高度的海棉墊，使腎區(qū)凸起便于手術(shù)操作。選擇寬敞的手術(shù)間合理布局，電視監(jiān)視系統(tǒng)、B超機(jī)放置患側(cè)。鈥激光機(jī)、液壓灌注泵入置患側(cè)，便于術(shù)者操作。準(zhǔn)備好生理鹽水灌注液。術(shù)中需要通過輸尿管鏡灌注大量的生理鹽水持續(xù)術(shù)野進(jìn)行沖洗，沖洗液大量吸收會(huì)加重心臟負(fù)荷，還可能造成患者體溫下降，導(dǎo)致寒戰(zhàn)，心律失常及麻醉蘇醒延遲等并發(fā)癥的發(fā)生。因此術(shù)中采取有效的保暖措施，室溫控制在22～24℃，加強(qiáng)手術(shù)期間體溫監(jiān)測(cè)有利于早期發(fā)現(xiàn)低體溫。減少身體暴露部分，控制手術(shù)時(shí)間，加溫沖洗液，用恒溫箱加溫到37℃。手術(shù)區(qū)域鋪無菌巾后在手術(shù)區(qū)粘上腦科護(hù)皮膜，同時(shí)將袋下端口置于污物桶內(nèi)，這樣可以防止灌注液的浸濕無菌巾，又便于收集碎石塊。無菌技術(shù)和保持造瘺管通暢是預(yù)防感染的關(guān)鍵，所以在搬運(yùn)患者及轉(zhuǎn)送途中，要嚴(yán)防腎造瘺管脫出，因此要做好床邊交接班，以確保安全。
5 術(shù)后護(hù)理
5.1 按腎臟手術(shù)常規(guī)護(hù)理
5.1.1 心理護(hù)理
病人因腎臟手而必須絕對(duì)臥床休息，不能自主翻身，長時(shí)間被迫體位，易導(dǎo)致全身不適、睡眠異常。應(yīng)向病人認(rèn)真、細(xì)致地做好解釋工作，并創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，減少探視，讓病人得到充分地休息，保持愉快的心情有利于疾病的康復(fù)。
5.1.2 飲食護(hù)理
由于手術(shù)和麻醉的原因，胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間一般24-72小時(shí)。肛門未排氣時(shí)應(yīng)禁食，靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，肛門排氣后從流汁逐漸過渡到普通飲食并鼓勵(lì)病人多吃富含粗纖維的蔬菜水果，保持大便通暢防止便秘。
5.1.3 體位
術(shù)后一般去枕平臥6-8小時(shí)，全麻未清醒者應(yīng)頭偏向一側(cè)，防誤吸。絕對(duì)臥床休息1-2周。
5.1.4 皮膚的護(hù)理
長期臥床加強(qiáng)皮膚護(hù)理，不能翻身時(shí)需臥氣墊床3-5天，加強(qiáng)受壓部位皮膚護(hù)理，定期協(xié)助病人翻身，每日床上擦浴，定期更換床單位，保持床單位的整潔和干燥。通過以上措施減輕局部壓力并促進(jìn)局部血液循環(huán)，減少磨擦力、剪切力來預(yù)防壓瘡。
5.2 傷口的護(hù)理
經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，但患者仍有1個(gè)或2個(gè)腎造瘺口，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)觀察傷口敷料，保持傷口敷料清潔干燥，如有滲濕應(yīng)及時(shí)更換；如傷口敷料血性滲出多應(yīng)觀察病人是否出血，立即通知醫(yī)生給予相應(yīng)的處理。
5.3 引流管的護(hù)理
5.3.1 尿管的護(hù)理
妥善固定好尿管，觀察尿色變化及尿量，尿管高度不得高于膀胱，避免尿液返流引起逆行感染。每日清潔尿道口2次，每周更換引流袋2次。鼓勵(lì)患者多飲水,起到生理性沖洗的作用。
5.3.2 腎造瘺管的護(hù)理
妥善固定好造瘺管，翻身活動(dòng)時(shí)勿牽拉防止脫出，勿折疊擠壓保持引流通暢；觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量等，并做好記錄。若造瘺管引流出鮮紅血性液體，應(yīng)考慮出血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理；引流管的位置不能高于腎造瘺口，防止引流液逆流而感染。當(dāng)尿液轉(zhuǎn)清后則可試夾閉造瘺管觀察24小時(shí)，患者無高熱、腰痛、腰脹等表現(xiàn)即可拔管，拔管后健側(cè)臥位6小時(shí)。
5.3.3 雙J管的護(hù)理
術(shù)后常規(guī)放置雙J管可起到內(nèi)引流內(nèi)支撐的作用。留置雙J管期間，患者可有輕微的腰部不適等癥狀，在此期間囑患者多飲水、勤排尿、避免劇烈運(yùn)動(dòng)避免側(cè)彎腰等動(dòng)作。
6 出院指導(dǎo)
囑患者多飲水，每天2500-3000毫升，勿憋尿；腰部勿做劇烈運(yùn)動(dòng)，以防雙J管脫落，術(shù)后1-3月內(nèi)返院在膀胱鏡下拔雙J管；盡可能戒煙酒，咖啡和濃茶，少食油膩，減少糖的攝入；如出現(xiàn)劇烈的疼痛，伴有惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、高熱，尿液性狀和氣味改變，及時(shí)就診；每隔1-3月定期復(fù)查，了解結(jié)石有無復(fù)發(fā)。
經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已成為目前治療上尿路結(jié)石的主要方法之一。我院于2005年11月至2010年10月共開展了經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療尿路結(jié)石160例，通過精心細(xì)致的圍手術(shù)期護(hù)理、未出現(xiàn)并發(fā)癥，效果滿意，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理總結(jié)如下。
1 臨床資料
本組患者共160例，男83例，女77例，年齡27～68歲，其中輸尿管結(jié)石35例，輸尿管合并腎結(jié)石40例，雙腎結(jié)石3例，單腎結(jié)石82例，結(jié)石縱徑2.0～6.8cm，橫徑1.5～5.6cm。
2 術(shù)前護(hù)理
2.1心理護(hù)理
病人面臨手術(shù)及術(shù)后能否痊愈而感到恐懼和焦慮，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)關(guān)心病人，加強(qiáng)病人及家屬的溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得病人的信任。向病人講解有關(guān)疾病的知識(shí)，引導(dǎo)其查看病房書面疾病健康教育資料，或邀主手術(shù)成功者現(xiàn)身說法，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極主動(dòng)配合手術(shù)。
2.2術(shù)前訓(xùn)練
經(jīng)皮腎手術(shù)病人絕對(duì)臥床休息1-2周，進(jìn)食、排泄一切生活只能在床上進(jìn)行，因此要教會(huì)其如何正確使用便器，指導(dǎo)正確的咳嗽的方法，教會(huì)床上被動(dòng)翻身以及臥床進(jìn)食方法?；颊咴谛g(shù)中采取俯臥位，指導(dǎo)患者練習(xí)體位，是特別俯臥位，由于復(fù)雜性結(jié)石石取石時(shí)間較長，所以先以每次30分鐘開始訓(xùn)練，再延長到1小時(shí)、2小時(shí)、3小時(shí)等。
2.3完善各項(xiàng)特殊檢查項(xiàng)目
與開放手術(shù)大致相同，需檢查血、尿常規(guī)、肝、腎功能，血液生化和電解質(zhì)，心、肺功能凝血四項(xiàng)，交叉合血準(zhǔn)備、B超檢查、靜脈腎盂造影檢查，常規(guī)行CT。
2.4完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備
為長時(shí)間臥床做好個(gè)人衛(wèi)生準(zhǔn)備，護(hù)士需督促病人術(shù)前一日洗澡、洗頭，準(zhǔn)備手術(shù)區(qū)的皮膚，術(shù)日晨更換潔凈的病服。為防止因術(shù)后嘔吐引起窒息或吸入性肺炎需告知病人術(shù)前12小時(shí)禁食，4-6小時(shí)禁水。為防止麻醉后引起肛門括約肌松弛，不能控制排便而增加污染機(jī)會(huì)，延遲術(shù)后排便，術(shù)前晚及術(shù)日晨為患者清潔洗腸各一次。為控制尿路感染還需合理使用抗生素。
3 手術(shù)方法
3.1 麻醉
3.2 患者取截石位，從尿道、膀胱逆行向輸尿管內(nèi)插入輸尿管導(dǎo)管；留置尿管；
3.3 改俯臥位，B超定位，選擇穿刺點(diǎn)：十一肋間、肩胛線近脊柱側(cè)、與地面水平角度約45-75度、穿刺深度大約3-6.5cm；
3.4 B超引導(dǎo)下穿刺，將穿刺套管針刺入目標(biāo)腎盞內(nèi)，退出針芯，有清亮尿液流出，證明穿刺成功；退出針芯，沿穿刺針套管置入導(dǎo)絲；
3.5 沿導(dǎo)絲依次擴(kuò)張，擴(kuò)張通道至直徑6mm大小，置入相應(yīng)大小的擴(kuò)張鞘，并將擴(kuò)張鞘推入目標(biāo)腎盞；
3.6 沿?cái)U(kuò)張鞘置入輸尿管鏡；
3.7 觀察腎臟集合系統(tǒng)，尋找到結(jié)石；
3.8 用氣壓彈道或鈥激光碎石機(jī)將結(jié)石擊碎并沖出，徹底取盡結(jié)石；
3.9 碎石結(jié)束后，輸尿管內(nèi)置入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲留置雙J管；
3.10 放腎造瘺管并固定。
4 術(shù)中配合
患者入手術(shù)室后巡回護(hù)士在上肢建立靜脈通道，協(xié)助麻醉。麻醉成功后，先取截石位行膀胱鏡下患側(cè)輸尿管插管并留置雙腔氣囊尿管，改俯臥位，根據(jù)病人的體形選擇合適寬度和高度的海棉墊，使腎區(qū)凸起便于手術(shù)操作。選擇寬敞的手術(shù)間合理布局，電視監(jiān)視系統(tǒng)、B超機(jī)放置患側(cè)。鈥激光機(jī)、液壓灌注泵入置患側(cè)，便于術(shù)者操作。準(zhǔn)備好生理鹽水灌注液。術(shù)中需要通過輸尿管鏡灌注大量的生理鹽水持續(xù)術(shù)野進(jìn)行沖洗，沖洗液大量吸收會(huì)加重心臟負(fù)荷，還可能造成患者體溫下降，導(dǎo)致寒戰(zhàn)，心律失常及麻醉蘇醒延遲等并發(fā)癥的發(fā)生。因此術(shù)中采取有效的保暖措施，室溫控制在22～24℃，加強(qiáng)手術(shù)期間體溫監(jiān)測(cè)有利于早期發(fā)現(xiàn)低體溫。減少身體暴露部分，控制手術(shù)時(shí)間，加溫沖洗液，用恒溫箱加溫到37℃。手術(shù)區(qū)域鋪無菌巾后在手術(shù)區(qū)粘上腦科護(hù)皮膜，同時(shí)將袋下端口置于污物桶內(nèi)，這樣可以防止灌注液的浸濕無菌巾，又便于收集碎石塊。無菌技術(shù)和保持造瘺管通暢是預(yù)防感染的關(guān)鍵，所以在搬運(yùn)患者及轉(zhuǎn)送途中，要嚴(yán)防腎造瘺管脫出，因此要做好床邊交接班，以確保安全。
5 術(shù)后護(hù)理
5.1 按腎臟手術(shù)常規(guī)護(hù)理
5.1.1 心理護(hù)理
病人因腎臟手而必須絕對(duì)臥床休息，不能自主翻身，長時(shí)間被迫體位，易導(dǎo)致全身不適、睡眠異常。應(yīng)向病人認(rèn)真、細(xì)致地做好解釋工作，并創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，減少探視，讓病人得到充分地休息，保持愉快的心情有利于疾病的康復(fù)。
5.1.2 飲食護(hù)理
由于手術(shù)和麻醉的原因，胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間一般24-72小時(shí)。肛門未排氣時(shí)應(yīng)禁食，靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，肛門排氣后從流汁逐漸過渡到普通飲食并鼓勵(lì)病人多吃富含粗纖維的蔬菜水果，保持大便通暢防止便秘。
5.1.3 體位
術(shù)后一般去枕平臥6-8小時(shí)，全麻未清醒者應(yīng)頭偏向一側(cè)，防誤吸。絕對(duì)臥床休息1-2周。
5.1.4 皮膚的護(hù)理
長期臥床加強(qiáng)皮膚護(hù)理，不能翻身時(shí)需臥氣墊床3-5天，加強(qiáng)受壓部位皮膚護(hù)理，定期協(xié)助病人翻身，每日床上擦浴，定期更換床單位，保持床單位的整潔和干燥。通過以上措施減輕局部壓力并促進(jìn)局部血液循環(huán)，減少磨擦力、剪切力來預(yù)防壓瘡。
5.2 傷口的護(hù)理
經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，但患者仍有1個(gè)或2個(gè)腎造瘺口，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)觀察傷口敷料，保持傷口敷料清潔干燥，如有滲濕應(yīng)及時(shí)更換；如傷口敷料血性滲出多應(yīng)觀察病人是否出血，立即通知醫(yī)生給予相應(yīng)的處理。
5.3 引流管的護(hù)理
5.3.1 尿管的護(hù)理
妥善固定好尿管，觀察尿色變化及尿量，尿管高度不得高于膀胱，避免尿液返流引起逆行感染。每日清潔尿道口2次，每周更換引流袋2次。鼓勵(lì)患者多飲水,起到生理性沖洗的作用。
5.3.2 腎造瘺管的護(hù)理
妥善固定好造瘺管，翻身活動(dòng)時(shí)勿牽拉防止脫出，勿折疊擠壓保持引流通暢；觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量等，并做好記錄。若造瘺管引流出鮮紅血性液體，應(yīng)考慮出血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理；引流管的位置不能高于腎造瘺口，防止引流液逆流而感染。當(dāng)尿液轉(zhuǎn)清后則可試夾閉造瘺管觀察24小時(shí)，患者無高熱、腰痛、腰脹等表現(xiàn)即可拔管，拔管后健側(cè)臥位6小時(shí)。
5.3.3 雙J管的護(hù)理
術(shù)后常規(guī)放置雙J管可起到內(nèi)引流內(nèi)支撐的作用。留置雙J管期間，患者可有輕微的腰部不適等癥狀，在此期間囑患者多飲水、勤排尿、避免劇烈運(yùn)動(dòng)避免側(cè)彎腰等動(dòng)作。
6 出院指導(dǎo)
囑患者多飲水，每天2500-3000毫升，勿憋尿；腰部勿做劇烈運(yùn)動(dòng)，以防雙J管脫落，術(shù)后1-3月內(nèi)返院在膀胱鏡下拔雙J管；盡可能戒煙酒，咖啡和濃茶，少食油膩，減少糖的攝入；如出現(xiàn)劇烈的疼痛，伴有惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、高熱，尿液性狀和氣味改變，及時(shí)就診；每隔1-3月定期復(fù)查，了解結(jié)石有無復(fù)發(fā)。