中心靜脈導(dǎo)管治療惡性胸腔積液的應(yīng)用及護(hù)理
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姚果 譚倩梅1由 分享
惡性胸腔積液是晚期癌癥常見的并發(fā)癥，大量胸腔積液可引起呼吸困難，影響心肺功能，甚至威脅人的生命。但反復(fù)穿刺抽液，可增加病人的痛苦影響病人的生存質(zhì)量。我科2009年05月至2010年05月對(duì)40例惡性胸腔積液患者，采用微創(chuàng)胸腔置入CVC中心靜脈導(dǎo)管引流新方法，間歇性排液，注入藥物，控制胸水以達(dá)到緩解病情，取得了很好效果。現(xiàn)報(bào)告如下：
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組40例均住院患者，經(jīng)B超或X線檢查顯示有中至大量胸腔積液；患者均有不同程度的胸悶、胸痛、氣緊、呼吸困難等癥狀。胸腔積液性質(zhì)均經(jīng)病理學(xué)證實(shí)為惡性胸腔積液。其中肺癌20例，乳腺癌12例，賁門癌6例，食道癌2例；男25例，女15例，年齡35～82歲，平均54歲。
1.2 物品準(zhǔn)備：CVC中心靜脈導(dǎo)管1套（德國(guó)貝朗公司生產(chǎn)），治療包一個(gè)，手套2雙，3M敷貼1張，引流袋1個(gè)，肝素帽1個(gè)或正壓接頭1個(gè)，2%利多卡因1支，5ml、20ml空針各1具；消毒用碘伏棉簽及腎上腺素、阿托品等搶救物品，備好氧氣。
2 操作方法
（1）胸腔積液者經(jīng)B超定位，將穿刺點(diǎn)標(biāo)記于體表（多取患側(cè)第7或第8肋間腋中線與腋后線之間），并向患者講明穿刺的目的與注意事項(xiàng)。（2）患者取騎坐位或半臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，局麻后將導(dǎo)管針緩慢刺入胸腔內(nèi)，見胸水流至注射器時(shí)即停止進(jìn)針。（3）再將金屬軟導(dǎo)絲沿該注射器的導(dǎo)絲孔徐緩?fù)迫胄厍粌?nèi)，退出導(dǎo)管針及注射器，用皮膚擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲擴(kuò)張皮膚及皮下組織，退出擴(kuò)張器，再將導(dǎo)管沿導(dǎo)絲置入，將導(dǎo)管送入胸腔內(nèi)約15cm后即退出導(dǎo)絲并固定于胸壁。（4）通過(guò)連接管外連無(wú)菌引流袋，持續(xù)引流(一般48～72h)至無(wú)胸水流出，在導(dǎo)管末端連接肝素帽或者正壓接頭用無(wú)菌紗布包裹后固定于胸壁。以便于下次引流。
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（5）如果胸腔內(nèi)化療時(shí)，將順鉑45mg/m2溶于20mL生理鹽水中從導(dǎo)管中注入，囑患者仰、俯、側(cè)臥及頭低足高位交替反復(fù)數(shù)次，使藥液與胸膜充分接觸，閉管24h后繼續(xù)引流或抽液，至無(wú)胸水流出；若仍有胸水引出，持續(xù)引流一周后可再次向胸腔注入順鉑，直至確定無(wú)胸水引出即可拔管。
3 護(hù)理?
3.1 術(shù)前護(hù)理
3.1.1 向患者講解胸腔置管的意義；介紹導(dǎo)管的特點(diǎn)，及相關(guān)費(fèi)用，置管過(guò)程及注意事項(xiàng)，消除或減輕患者的緊張情緒和顧慮，以良好的心態(tài)配合治療。
3.1.2 講解術(shù)中患者必須配合的要點(diǎn)：穿刺過(guò)程中不動(dòng)，不咳嗽及深呼吸，以免損傷胸壁組織器官。
3.2 術(shù)中病情觀察 密切觀察患者生命體征；進(jìn)針后的反應(yīng)；若患者出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、頭暈、胸悶等，立刻停止進(jìn)針，并予平臥位，并給予必要的緊急處理。穿刺成功后囑患者按規(guī)定的要求變換體位，每種體位維持30分鐘使藥物充分均勻分布于胸腔內(nèi)達(dá)到治療目的。
3.3 術(shù)后護(hù)理
3.3.1 導(dǎo)管固定 中心靜脈穿刺管質(zhì)地細(xì)軟，如固定不當(dāng)或牽拉均易導(dǎo)致導(dǎo)管落脫。因此固定時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕穩(wěn)，穿刺處貼輸液敷貼，托盤處實(shí)行交叉固定，在蓋上小紡紗，用保護(hù)貼膜加強(qiáng)固定。
3.3.2 觀察引流 注意引流液的顏色，性狀及量。并注意控制引流速度，每天基本不超過(guò)2000ml，若患者出現(xiàn)頻繁劇烈的咳嗽，應(yīng)夾管，以防復(fù)張性肺水腫的發(fā)生，本組患者未發(fā)生復(fù)張性肺水腫。穿刺后要注意觀察生命體征變化、有無(wú)胃腸道反應(yīng)、疼痛等癥狀，如出現(xiàn)上述癥狀要及時(shí)對(duì)癥處理。
3.4 中心靜脈導(dǎo)管置管后維護(hù)
3.4.1 科室建立中心靜脈胸腔置管患者信息欄，明確標(biāo)示置管患者床號(hào)，姓名，讓全科護(hù)士知曉。
3.4.2 醫(yī)護(hù)密切配合，責(zé)任護(hù)士與醫(yī)生做好交流工作，共同協(xié)商做好并發(fā)癥的預(yù)防及處理。根據(jù)情況決定患者是否可以帶導(dǎo)管回家。
3.4.3 每周兩次對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行消毒，更換敷料，當(dāng)敷料潮濕，粘貼不牢固，敷料明顯污染時(shí)要及時(shí)更換。保持接頭處、正壓接頭或肝素帽無(wú)菌，一周更換一次，有污染時(shí)，隨時(shí)更換。每次使用要嚴(yán)格消毒15秒以上，防止逆性感染。
3.4.4 中心靜脈導(dǎo)管沖洗，在每次放液或胸腔注藥前用10毫升生理鹽水沖管，放液或注藥后用10毫升空針吸取10毫升肝素鈉溶液進(jìn)行脈沖式封管，治療間歇期，每周對(duì)中心靜脈導(dǎo)管沖封管兩次，防止堵塞。
3.4.5 注意觀察患者的體溫變化，如有原因不明發(fā)熱、局部紅腫，應(yīng)及時(shí)拔管，引流時(shí)間超過(guò)30天應(yīng)定期做細(xì)菌培養(yǎng)。
4 結(jié)果
本組病例穿刺置管成功率100%，平均置管時(shí)間為16天。治療過(guò)程中出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞、引流不暢21例、發(fā)生導(dǎo)管脫落3例；個(gè)別患者出現(xiàn)惡心、食欲不振等化療副作用，均經(jīng)對(duì)癥治療后緩解。全組未發(fā)生嚴(yán)重副作用及毒副反應(yīng)。
5 討論
有效控制惡心胸腔積液，可提高患者生存質(zhì)量。但傳統(tǒng)的胸腔抽液注射藥物，穿刺次多，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，使患者遭受許多痛苦和不便。應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液治療惡性胸腔積液具有操作簡(jiǎn)便、安全性高、用藥方便，使患者痛苦減小，易于接受，較少發(fā)生并發(fā)癥，可延長(zhǎng)治療周期等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)極大地方便了護(hù)士的護(hù)理工作和降低了腫瘤細(xì)胞在穿刺處置的機(jī)會(huì)。40例經(jīng)我們術(shù)前術(shù)后的精心護(hù)理，患者及家屬的積極配合，胸腔積液得到了不同程度的控制，取得了較好的效果。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 彭朝華.徐俊.李云華.中心靜脈導(dǎo)管引流和常規(guī)胸腔穿刺控制惡性胸腔積液的比較[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué).2007.8（9）：31.
[2] 韓希芬.何伏玲.使用中心靜脈導(dǎo)管引流惡性胸腔積液的觀察及護(hù)理.醫(yī)藥世界.2006.7（10）：79.
[3] 夏建華.中心靜脈導(dǎo)管在胸腔穿刺技術(shù)中的應(yīng)用及護(hù)理.中國(guó)科技信息.2005.17：251.
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組40例均住院患者，經(jīng)B超或X線檢查顯示有中至大量胸腔積液；患者均有不同程度的胸悶、胸痛、氣緊、呼吸困難等癥狀。胸腔積液性質(zhì)均經(jīng)病理學(xué)證實(shí)為惡性胸腔積液。其中肺癌20例，乳腺癌12例，賁門癌6例，食道癌2例；男25例，女15例，年齡35～82歲，平均54歲。
1.2 物品準(zhǔn)備：CVC中心靜脈導(dǎo)管1套（德國(guó)貝朗公司生產(chǎn)），治療包一個(gè)，手套2雙，3M敷貼1張，引流袋1個(gè)，肝素帽1個(gè)或正壓接頭1個(gè)，2%利多卡因1支，5ml、20ml空針各1具；消毒用碘伏棉簽及腎上腺素、阿托品等搶救物品，備好氧氣。
2 操作方法
（1）胸腔積液者經(jīng)B超定位，將穿刺點(diǎn)標(biāo)記于體表（多取患側(cè)第7或第8肋間腋中線與腋后線之間），并向患者講明穿刺的目的與注意事項(xiàng)。（2）患者取騎坐位或半臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，局麻后將導(dǎo)管針緩慢刺入胸腔內(nèi)，見胸水流至注射器時(shí)即停止進(jìn)針。（3）再將金屬軟導(dǎo)絲沿該注射器的導(dǎo)絲孔徐緩?fù)迫胄厍粌?nèi)，退出導(dǎo)管針及注射器，用皮膚擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲擴(kuò)張皮膚及皮下組織，退出擴(kuò)張器，再將導(dǎo)管沿導(dǎo)絲置入，將導(dǎo)管送入胸腔內(nèi)約15cm后即退出導(dǎo)絲并固定于胸壁。（4）通過(guò)連接管外連無(wú)菌引流袋，持續(xù)引流(一般48～72h)至無(wú)胸水流出，在導(dǎo)管末端連接肝素帽或者正壓接頭用無(wú)菌紗布包裹后固定于胸壁。以便于下次引流。
期刊文章分類查詢,盡在期刊圖書館
（5）如果胸腔內(nèi)化療時(shí)，將順鉑45mg/m2溶于20mL生理鹽水中從導(dǎo)管中注入，囑患者仰、俯、側(cè)臥及頭低足高位交替反復(fù)數(shù)次，使藥液與胸膜充分接觸，閉管24h后繼續(xù)引流或抽液，至無(wú)胸水流出；若仍有胸水引出，持續(xù)引流一周后可再次向胸腔注入順鉑，直至確定無(wú)胸水引出即可拔管。
3 護(hù)理?
3.1 術(shù)前護(hù)理
3.1.1 向患者講解胸腔置管的意義；介紹導(dǎo)管的特點(diǎn)，及相關(guān)費(fèi)用，置管過(guò)程及注意事項(xiàng)，消除或減輕患者的緊張情緒和顧慮，以良好的心態(tài)配合治療。
3.1.2 講解術(shù)中患者必須配合的要點(diǎn)：穿刺過(guò)程中不動(dòng)，不咳嗽及深呼吸，以免損傷胸壁組織器官。
3.2 術(shù)中病情觀察 密切觀察患者生命體征；進(jìn)針后的反應(yīng)；若患者出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、頭暈、胸悶等，立刻停止進(jìn)針，并予平臥位，并給予必要的緊急處理。穿刺成功后囑患者按規(guī)定的要求變換體位，每種體位維持30分鐘使藥物充分均勻分布于胸腔內(nèi)達(dá)到治療目的。
3.3 術(shù)后護(hù)理
3.3.1 導(dǎo)管固定 中心靜脈穿刺管質(zhì)地細(xì)軟，如固定不當(dāng)或牽拉均易導(dǎo)致導(dǎo)管落脫。因此固定時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕穩(wěn)，穿刺處貼輸液敷貼，托盤處實(shí)行交叉固定，在蓋上小紡紗，用保護(hù)貼膜加強(qiáng)固定。
3.3.2 觀察引流 注意引流液的顏色，性狀及量。并注意控制引流速度，每天基本不超過(guò)2000ml，若患者出現(xiàn)頻繁劇烈的咳嗽，應(yīng)夾管，以防復(fù)張性肺水腫的發(fā)生，本組患者未發(fā)生復(fù)張性肺水腫。穿刺后要注意觀察生命體征變化、有無(wú)胃腸道反應(yīng)、疼痛等癥狀，如出現(xiàn)上述癥狀要及時(shí)對(duì)癥處理。
3.4 中心靜脈導(dǎo)管置管后維護(hù)
3.4.1 科室建立中心靜脈胸腔置管患者信息欄，明確標(biāo)示置管患者床號(hào)，姓名，讓全科護(hù)士知曉。
3.4.2 醫(yī)護(hù)密切配合，責(zé)任護(hù)士與醫(yī)生做好交流工作，共同協(xié)商做好并發(fā)癥的預(yù)防及處理。根據(jù)情況決定患者是否可以帶導(dǎo)管回家。
3.4.3 每周兩次對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行消毒，更換敷料，當(dāng)敷料潮濕，粘貼不牢固，敷料明顯污染時(shí)要及時(shí)更換。保持接頭處、正壓接頭或肝素帽無(wú)菌，一周更換一次，有污染時(shí)，隨時(shí)更換。每次使用要嚴(yán)格消毒15秒以上，防止逆性感染。
3.4.4 中心靜脈導(dǎo)管沖洗，在每次放液或胸腔注藥前用10毫升生理鹽水沖管，放液或注藥后用10毫升空針吸取10毫升肝素鈉溶液進(jìn)行脈沖式封管，治療間歇期，每周對(duì)中心靜脈導(dǎo)管沖封管兩次，防止堵塞。
3.4.5 注意觀察患者的體溫變化，如有原因不明發(fā)熱、局部紅腫，應(yīng)及時(shí)拔管，引流時(shí)間超過(guò)30天應(yīng)定期做細(xì)菌培養(yǎng)。
4 結(jié)果
本組病例穿刺置管成功率100%，平均置管時(shí)間為16天。治療過(guò)程中出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞、引流不暢21例、發(fā)生導(dǎo)管脫落3例；個(gè)別患者出現(xiàn)惡心、食欲不振等化療副作用，均經(jīng)對(duì)癥治療后緩解。全組未發(fā)生嚴(yán)重副作用及毒副反應(yīng)。
5 討論
有效控制惡心胸腔積液，可提高患者生存質(zhì)量。但傳統(tǒng)的胸腔抽液注射藥物，穿刺次多，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，使患者遭受許多痛苦和不便。應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液治療惡性胸腔積液具有操作簡(jiǎn)便、安全性高、用藥方便，使患者痛苦減小，易于接受，較少發(fā)生并發(fā)癥，可延長(zhǎng)治療周期等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)極大地方便了護(hù)士的護(hù)理工作和降低了腫瘤細(xì)胞在穿刺處置的機(jī)會(huì)。40例經(jīng)我們術(shù)前術(shù)后的精心護(hù)理，患者及家屬的積極配合，胸腔積液得到了不同程度的控制，取得了較好的效果。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 彭朝華.徐俊.李云華.中心靜脈導(dǎo)管引流和常規(guī)胸腔穿刺控制惡性胸腔積液的比較[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué).2007.8（9）：31.
[2] 韓希芬.何伏玲.使用中心靜脈導(dǎo)管引流惡性胸腔積液的觀察及護(hù)理.醫(yī)藥世界.2006.7（10）：79.
[3] 夏建華.中心靜脈導(dǎo)管在胸腔穿刺技術(shù)中的應(yīng)用及護(hù)理.中國(guó)科技信息.2005.17：251.