單孔腹腔鏡下闌尾切除術(shù)的體會(huì)
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作者：趙硯廣 李秋波 芮阿娜 程磊
【摘要】目的 總結(jié)單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)。方法 連續(xù)硬膜外麻醉，取頭低腳高仰臥位，經(jīng)臍部單孔法，套扎處理闌尾根部。結(jié)果 24例完成手術(shù)，均痊愈出院。結(jié)論 單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)充分體現(xiàn)了外科醫(yī)師追求微創(chuàng)、美容的手術(shù)理念，適應(yīng)癥選擇恰當(dāng)可取得滿意療效。
【關(guān)鍵詞】腹腔鏡手術(shù) 闌尾炎
闌尾炎是普外科常見(jiàn)疾病，近二十年來(lái)，隨著腹腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)積累和不斷普及，經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)( laparoscopic appendectomy，LA) 逐漸發(fā)展成熟，已顯示出LA具有安全、損傷輕、無(wú)疤痕、住院時(shí)間短、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點(diǎn)[1]。應(yīng)用常規(guī)腹腔鏡器械行經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)24例，效果理想，現(xiàn)報(bào)道如下:
1 臨床資料
1．1 一般資料 本組患者為24例，男性6例，女性18例，年齡15-60歲，平均32.1歲。急性單純性闌尾炎6例，慢性闌尾炎急性發(fā)作12例，急性化膿性闌尾炎6例。本組平均手術(shù)時(shí)間為55min，術(shù)后平均住院時(shí)間為3.6d，經(jīng)治療后均痊愈出院。
1. 2 手術(shù)方法
1.2.1 臍部消毒 采用鹽水-雙氧水-碘伏序貫應(yīng)用，本組采用連續(xù)硬膜外麻醉，取平臥位，頭低腳高10-15度，向左傾斜15度，氣腹壓力設(shè)定為8-12mmHg。先沿臍下緣環(huán)形切開(kāi)2cm長(zhǎng)入路，術(shù)者與第一助手各以布巾鉗從臍兩側(cè)提起腹壁，分別置入一個(gè)10mm和兩個(gè)5mmTrocar，10mmTrocar 位于切口左端，中點(diǎn)和右端各置入5mmTrocar，經(jīng)不同孔道置入，方向斜向右下腹，30度窺鏡和一直一彎兩把分離鉗一并進(jìn)入腹腔進(jìn)行探查，查看闌尾的位置及病變程度，若闌尾粘連嚴(yán)重、腹膜后位、暴露困難，或化膿壞俎、易斷、根部組織不健康等，即改用二或三孔法或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。尋找闌尾與開(kāi)腹闌尾切除手術(shù)一樣，先找有結(jié)腸帶的盲腸，向頭側(cè)牽拉盲腸，沿結(jié)腸帶向下找闌尾，如果闌尾位置淺表較容易發(fā)現(xiàn)。
1.2.2 在右下腹闌尾的腹壁投影正上方位置刺入一根伸直的大號(hào)皮針帶7號(hào)線，用腔鏡持針器在腹腔內(nèi)縫住闌尾頭端，再?gòu)母贡诖┏銎つw外面進(jìn)行體外對(duì)闌尾的牽拉，如果脂肪不多，可以清晰看到闌尾的血管，用電凝鉤緊貼闌尾對(duì)闌尾系膜進(jìn)行電凝燒灼處理，直至分離達(dá)闌尾根部。因闌尾動(dòng)、靜脈為邊緣血管，靠近闌尾根部系膜可不必放置鈦夾，如遇出血再放置鈦夾。
1.2.3 兩鉗結(jié)合將一根7號(hào)絲線繞過(guò)闌尾根部，體外打滑結(jié)用推結(jié)器扎緊闌尾根部，在其遠(yuǎn)側(cè)相隔1cm同法再次結(jié)扎后，在兩者之間剪斷，殘端長(zhǎng)5-7mm，用電凝破壞殘端的內(nèi)膜，殘端均不予包埋。
1.2.4 取出闌尾標(biāo)本的方法取決于闌尾病變的炎癥程度，炎癥輕的或慢性炎癥的闌尾多較細(xì)，組織也結(jié)實(shí)，可以從5mm套管中拉出; 炎癥重的闌尾多較粗且易斷和污染傷口，需把標(biāo)本放在標(biāo)本袋中拉出，以防污染傷口引發(fā)感染。
1.2.5 檢查腹腔膿性滲液較多需用吸引器吸出，量少可用紗布蘸干，無(wú)特殊后放氣關(guān)閉切口，臍部傷口要縫合前鞘及皮膚。
2 結(jié)果
本組24例患者手術(shù)時(shí)間為30-80min，平均55min; 術(shù)后24h進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后6h改半坐臥位，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，平均下床活動(dòng)時(shí)間為術(shù)后8h，術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，住院3-4d。均未發(fā)生切口感染及腹腔殘余膿腫等并發(fā)癥。本組所有患者均治愈。
3 討論
腹腔鏡手術(shù)開(kāi)展初期，人們對(duì)闌尾炎是否應(yīng)用腹腔鏡治療存在爭(zhēng)論，有人認(rèn)為開(kāi)腹闌尾切除術(shù)已有百余年歷史，是比較成熟和經(jīng)典的手術(shù)，采用腹腔鏡手術(shù)似無(wú)必要。但在實(shí)際操作中，對(duì)肥胖患者或?qū)ふ谊@尾困難的患者常需延長(zhǎng)切口，并且當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾正常時(shí)，常因切口小、暴露的術(shù)野有限而影響進(jìn)一步的探查。腹腔鏡闌尾切除術(shù)在很大程度上克服了傳統(tǒng)手術(shù)的弊端，可進(jìn)行腹腔探查，腹腔鏡探查是微創(chuàng)手術(shù)，能全面探查胃腸、肝、膽、胰、腹膜后、盆腔臟器，進(jìn)行活檢，明確診斷和治療，或指導(dǎo)開(kāi)腹切口的選擇，避免盲目大切口探查，減少損傷。隨著患者對(duì)微創(chuàng)美容手術(shù)的不斷需求，LA的應(yīng)用也越來(lái)越普及，它的優(yōu)越性也逐漸得到體現(xiàn)，特別是單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)，真正作到了無(wú)疤痕手術(shù)。單孔腹腔鏡開(kāi)展初期，一定要選擇慢性闌尾炎或闌尾炎發(fā)作時(shí)間短，周?chē)尺B輕，體格偏瘦的患者，當(dāng)發(fā)現(xiàn)難以分離的粘連、闌尾暴露困難、根部壞死或穿孔、闌尾腫瘤，或出現(xiàn)難以控制的急性出血及副損傷等，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)[2]。單孔法相對(duì)兩孔法、三孔法闌尾切除術(shù)，巧妙地利用人體天然疤痕-臍部做為切口，切口減少為一個(gè)，皮下三個(gè)孔道互不聯(lián)通，利用腹直肌和腹直肌鞘防止漏氣。切口設(shè)計(jì)在臍部，極為隱蔽，符合了人們手術(shù)不留疤痕的心理。皮下三個(gè)孔道均用Trocar戳孔，不切斷腹壁肌肉組織，損傷輕，術(shù)后一般不用鎮(zhèn)痛劑。同時(shí)，由于手術(shù)時(shí)間短，對(duì)腹腔騷擾小，對(duì)腸道功能影響小，故LA術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)早、排氣早，粘連性腸梗阻極少發(fā)生，且縮短了住院時(shí)間，減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。單孔腹腔鏡手術(shù)操作受到孔道位置的限制，器械置入部位相對(duì)集中，且?guī)缀跗叫羞M(jìn)入腹腔，難以形成操作三角，器械相互干擾，影響操作及手術(shù)視野，而且器械和光源同軸在一定程度上會(huì)影響術(shù)者對(duì)深度和距離的判斷，從而增加了手術(shù)難度。單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)要嚴(yán)格篩選適應(yīng)癥，只要患者選擇恰當(dāng)，手術(shù)成功率還是比較高的。目前臨床開(kāi)展的經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，雖然還處于探索階段。單孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療闌尾炎，只要適應(yīng)癥選擇恰當(dāng)，可取得滿意的效果，值得推廣使用。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]胡三元,亓玉忠.2004腹腔鏡外科手術(shù)彩色圖譜[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,49-54．
[2]鄧和軍,李慶東,冉學(xué)新,等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].腹腔鏡外科雜志,2004,9(4) : 241-243．
【摘要】目的 總結(jié)單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)。方法 連續(xù)硬膜外麻醉，取頭低腳高仰臥位，經(jīng)臍部單孔法，套扎處理闌尾根部。結(jié)果 24例完成手術(shù)，均痊愈出院。結(jié)論 單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)充分體現(xiàn)了外科醫(yī)師追求微創(chuàng)、美容的手術(shù)理念，適應(yīng)癥選擇恰當(dāng)可取得滿意療效。
【關(guān)鍵詞】腹腔鏡手術(shù) 闌尾炎
闌尾炎是普外科常見(jiàn)疾病，近二十年來(lái)，隨著腹腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)積累和不斷普及，經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)( laparoscopic appendectomy，LA) 逐漸發(fā)展成熟，已顯示出LA具有安全、損傷輕、無(wú)疤痕、住院時(shí)間短、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點(diǎn)[1]。應(yīng)用常規(guī)腹腔鏡器械行經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)24例，效果理想，現(xiàn)報(bào)道如下:
1 臨床資料
1．1 一般資料 本組患者為24例，男性6例，女性18例，年齡15-60歲，平均32.1歲。急性單純性闌尾炎6例，慢性闌尾炎急性發(fā)作12例，急性化膿性闌尾炎6例。本組平均手術(shù)時(shí)間為55min，術(shù)后平均住院時(shí)間為3.6d，經(jīng)治療后均痊愈出院。
1. 2 手術(shù)方法
1.2.1 臍部消毒 采用鹽水-雙氧水-碘伏序貫應(yīng)用，本組采用連續(xù)硬膜外麻醉，取平臥位，頭低腳高10-15度，向左傾斜15度，氣腹壓力設(shè)定為8-12mmHg。先沿臍下緣環(huán)形切開(kāi)2cm長(zhǎng)入路，術(shù)者與第一助手各以布巾鉗從臍兩側(cè)提起腹壁，分別置入一個(gè)10mm和兩個(gè)5mmTrocar，10mmTrocar 位于切口左端，中點(diǎn)和右端各置入5mmTrocar，經(jīng)不同孔道置入，方向斜向右下腹，30度窺鏡和一直一彎兩把分離鉗一并進(jìn)入腹腔進(jìn)行探查，查看闌尾的位置及病變程度，若闌尾粘連嚴(yán)重、腹膜后位、暴露困難，或化膿壞俎、易斷、根部組織不健康等，即改用二或三孔法或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。尋找闌尾與開(kāi)腹闌尾切除手術(shù)一樣，先找有結(jié)腸帶的盲腸，向頭側(cè)牽拉盲腸，沿結(jié)腸帶向下找闌尾，如果闌尾位置淺表較容易發(fā)現(xiàn)。
1.2.2 在右下腹闌尾的腹壁投影正上方位置刺入一根伸直的大號(hào)皮針帶7號(hào)線，用腔鏡持針器在腹腔內(nèi)縫住闌尾頭端，再?gòu)母贡诖┏銎つw外面進(jìn)行體外對(duì)闌尾的牽拉，如果脂肪不多，可以清晰看到闌尾的血管，用電凝鉤緊貼闌尾對(duì)闌尾系膜進(jìn)行電凝燒灼處理，直至分離達(dá)闌尾根部。因闌尾動(dòng)、靜脈為邊緣血管，靠近闌尾根部系膜可不必放置鈦夾，如遇出血再放置鈦夾。
1.2.3 兩鉗結(jié)合將一根7號(hào)絲線繞過(guò)闌尾根部，體外打滑結(jié)用推結(jié)器扎緊闌尾根部，在其遠(yuǎn)側(cè)相隔1cm同法再次結(jié)扎后，在兩者之間剪斷，殘端長(zhǎng)5-7mm，用電凝破壞殘端的內(nèi)膜，殘端均不予包埋。
1.2.4 取出闌尾標(biāo)本的方法取決于闌尾病變的炎癥程度，炎癥輕的或慢性炎癥的闌尾多較細(xì)，組織也結(jié)實(shí)，可以從5mm套管中拉出; 炎癥重的闌尾多較粗且易斷和污染傷口，需把標(biāo)本放在標(biāo)本袋中拉出，以防污染傷口引發(fā)感染。
1.2.5 檢查腹腔膿性滲液較多需用吸引器吸出，量少可用紗布蘸干，無(wú)特殊后放氣關(guān)閉切口，臍部傷口要縫合前鞘及皮膚。
2 結(jié)果
本組24例患者手術(shù)時(shí)間為30-80min，平均55min; 術(shù)后24h進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后6h改半坐臥位，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，平均下床活動(dòng)時(shí)間為術(shù)后8h，術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，住院3-4d。均未發(fā)生切口感染及腹腔殘余膿腫等并發(fā)癥。本組所有患者均治愈。
3 討論
腹腔鏡手術(shù)開(kāi)展初期，人們對(duì)闌尾炎是否應(yīng)用腹腔鏡治療存在爭(zhēng)論，有人認(rèn)為開(kāi)腹闌尾切除術(shù)已有百余年歷史，是比較成熟和經(jīng)典的手術(shù)，采用腹腔鏡手術(shù)似無(wú)必要。但在實(shí)際操作中，對(duì)肥胖患者或?qū)ふ谊@尾困難的患者常需延長(zhǎng)切口，并且當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾正常時(shí)，常因切口小、暴露的術(shù)野有限而影響進(jìn)一步的探查。腹腔鏡闌尾切除術(shù)在很大程度上克服了傳統(tǒng)手術(shù)的弊端，可進(jìn)行腹腔探查，腹腔鏡探查是微創(chuàng)手術(shù)，能全面探查胃腸、肝、膽、胰、腹膜后、盆腔臟器，進(jìn)行活檢，明確診斷和治療，或指導(dǎo)開(kāi)腹切口的選擇，避免盲目大切口探查，減少損傷。隨著患者對(duì)微創(chuàng)美容手術(shù)的不斷需求，LA的應(yīng)用也越來(lái)越普及，它的優(yōu)越性也逐漸得到體現(xiàn)，特別是單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)，真正作到了無(wú)疤痕手術(shù)。單孔腹腔鏡開(kāi)展初期，一定要選擇慢性闌尾炎或闌尾炎發(fā)作時(shí)間短，周?chē)尺B輕，體格偏瘦的患者，當(dāng)發(fā)現(xiàn)難以分離的粘連、闌尾暴露困難、根部壞死或穿孔、闌尾腫瘤，或出現(xiàn)難以控制的急性出血及副損傷等，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)[2]。單孔法相對(duì)兩孔法、三孔法闌尾切除術(shù)，巧妙地利用人體天然疤痕-臍部做為切口，切口減少為一個(gè)，皮下三個(gè)孔道互不聯(lián)通，利用腹直肌和腹直肌鞘防止漏氣。切口設(shè)計(jì)在臍部，極為隱蔽，符合了人們手術(shù)不留疤痕的心理。皮下三個(gè)孔道均用Trocar戳孔，不切斷腹壁肌肉組織，損傷輕，術(shù)后一般不用鎮(zhèn)痛劑。同時(shí)，由于手術(shù)時(shí)間短，對(duì)腹腔騷擾小，對(duì)腸道功能影響小，故LA術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)早、排氣早，粘連性腸梗阻極少發(fā)生，且縮短了住院時(shí)間，減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。單孔腹腔鏡手術(shù)操作受到孔道位置的限制，器械置入部位相對(duì)集中，且?guī)缀跗叫羞M(jìn)入腹腔，難以形成操作三角，器械相互干擾，影響操作及手術(shù)視野，而且器械和光源同軸在一定程度上會(huì)影響術(shù)者對(duì)深度和距離的判斷，從而增加了手術(shù)難度。單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)要嚴(yán)格篩選適應(yīng)癥，只要患者選擇恰當(dāng)，手術(shù)成功率還是比較高的。目前臨床開(kāi)展的經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，雖然還處于探索階段。單孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療闌尾炎，只要適應(yīng)癥選擇恰當(dāng)，可取得滿意的效果，值得推廣使用。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]胡三元,亓玉忠.2004腹腔鏡外科手術(shù)彩色圖譜[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,49-54．
[2]鄧和軍,李慶東,冉學(xué)新,等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].腹腔鏡外科雜志,2004,9(4) : 241-243．