手術(shù)治療人工股骨頭杯脫位1例
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張保衛(wèi) 王新斌 1由 分享
【關(guān)鍵詞】人工股骨頭杯脫位 切開復(fù)位
頭下型股骨頸骨折是老年人的常見外傷骨折，其診斷與人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)方法已被廣泛認(rèn)同，筆者2010年7月7日切開復(fù)位成功治愈1例人工股骨頭杯脫位，但人工股骨頭杯脫位臨床非常少見，報告如下：
1 病歷簡介
病人王某，女性，74歲。因摔傷致左髖部疼痛、不敢活動4天于2010年6月6日來診。查體見：左髖部腫脹、左腹股溝韌帶中點處壓痛，左下肢外旋畸形，左髖關(guān)節(jié)活動受限。骨盆正位片示左股骨頸頭下型骨折。往有高血壓、冠心病史。診斷左股骨頸頭下型骨折，高血壓，冠心病，住骨科治療。入院后給予常規(guī)術(shù)前拍標(biāo)準(zhǔn)骨盆X線平片及患髖正側(cè)位片(包括股骨中上段)。請相關(guān)內(nèi)科會診以便控制原有慢性病，針對并存病給予及時的治療。使身體狀態(tài)盡快達(dá)到耐受手術(shù)和術(shù)后康復(fù)的要求,行人工股骨頭置換術(shù)治療。
1.1手術(shù)方法術(shù)前2天靜脈預(yù)防性應(yīng)用抗生素。根據(jù)患髖正側(cè)位X線片應(yīng)用模版選擇合適的人工股骨假體。根據(jù)患者的年齡、身體功能狀況、并存病的程度、術(shù)后功能需要、預(yù)計生存時間等因素，決定選擇骨水泥型雙極人工股骨頭置換，手術(shù)入路為后外側(cè)切口，股骨距保留1～1.5cm。髓腔銼處理髓腔并充分沖刷，髓腔內(nèi)放置骨栓。用腎上腺素濕紗布填塞止血。骨水泥調(diào)和后，用骨水泥槍注入髓腔，置入假體后維持加壓，直至骨水泥完全固化。復(fù)位后檢查有無脫位傾向。放置負(fù)壓引流管，縫合切口。
1.2術(shù)后處理 術(shù)后抗感染、抗凝(預(yù)防性靜滴低分子右旋糖酐、丹參或皮下注射低分子肝素)，將患肢抬高15°并置外展中立位防止關(guān)節(jié)脫位。48h內(nèi)術(shù)后拍片示人工股骨頭位置良好拔除引流管。2～3天后鼓勵患者間歇半坐臥位，7～14天后根據(jù)身體情況及假體固定方式，扶雙拐下地活動，3個月后棄拐行走。
病人住院12天出院，出院時拍片示人工股骨頭位置良好。
出院后2周，患者未遵醫(yī)囑自行負(fù)重行走，劇烈活動后出現(xiàn)左髖關(guān)節(jié)疼痛不敢活動，在當(dāng)?shù)卦\所予牽引復(fù)位后仍感左髖關(guān)節(jié)疼痛，不敢活動，來我院拍片示左人工股骨頭杯脫位（見片1），再次入我院骨科治療，予充分準(zhǔn)備后行左人工股骨頭杯切開復(fù)位術(shù)，術(shù)后拍片復(fù)位良好（見片2）。
2 討論
大于65歲的老年人股骨頸頭下型骨折，容易發(fā)生骨折不愈合，股骨頭缺血壞死，不能耐受長期臥床，其最佳治療首選人工關(guān)節(jié)置換。脫位是人工股骨頭置換術(shù)的主要并發(fā)癥之一。脫位的原因很多，總體來講與下列因素有關(guān) :（1）術(shù)式。切口:很多，如前側(cè)切口易發(fā)生前脫位，后側(cè)切口易發(fā)生后脫位，可高達(dá)5.8%，是前側(cè)和外側(cè)切口入路的2倍，外側(cè)和前側(cè)入路脫位率分別為3.1%、2.3%[1]。筆者主張用改良的Gibson切口，有以下優(yōu)點:①切口顯露良好，主要是髖臼和大粗隆;②操作方便，縮短了手術(shù)時間;③不切斷外旋肌群;④假體安裝方便;⑤并發(fā)癥少，不易損傷大血管和神經(jīng)。（2）假體位置是否放置準(zhǔn)確，（特別是前傾角）。
正確的假體髖臼角應(yīng)在45°左右，前傾角15～20°左右。若股骨假體頸干角較大髖臼角應(yīng)增大到55～60°，前傾角應(yīng)增大到20°左右。角度太大易發(fā)生脫位，角度太小易影響肢體外展。安裝股骨假體的長軸應(yīng)與小粗隆冠狀面平行。股骨頸截骨平面應(yīng)與髖臼緣平行，與股骨干縱軸呈45°角，股骨頭納入髖臼后，人工股骨頭皮緣與髖臼緣邊緣平行，這是理想的。（肌張力大小，平衡否）。關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌腱、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)囊松弛或松解過度，多次髖關(guān)節(jié)手術(shù)史形成的疤痕是脫位的原因之一。若有大粗隆術(shù)后不連接、移位，神經(jīng)性病變引起外展肌萎縮，又是脫位原因之一。（4）術(shù)后預(yù)防措施是否得當(dāng)。術(shù)后護(hù)理不當(dāng)和康復(fù)失控，如過屈、過度外旋、內(nèi)收等極易后脫位，伸直位過度內(nèi)收和外旋易發(fā)生前脫位，多見于前方入路或假體位置過于前傾，三不:不屈髖90°，雙腿不交叉，不劇烈活動。（5）本例患者股骨頭杯脫位的主要原因考慮蠻力盲目牽引復(fù)位所致。
人工股骨頭杯脫位閉合復(fù)位極度困難，必須切開復(fù)位。筆者的體會是先取下股骨頭杯的塑料內(nèi)殼，將其與假體帽復(fù)位后再套入金屬外殼，這樣復(fù)位比較容易。否則蠻力復(fù)位易造成假體斷裂、股骨干骨折等意外。為了保證術(shù)后恢復(fù)良好，注意以下幾點：1、臥床休息避免患髖內(nèi)外旋，保持中立位；2、避免患肢過早負(fù)重活動；3、術(shù)后加強營養(yǎng)；4、患肢適當(dāng)功能鍛煉，避免患肢靜脈炎、靜脈血栓形成；5、控制老年慢性病，預(yù)防褥瘡。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學(xué)，3版，北京：人民軍醫(yī)出版社，2008:2091.
[2]江峰，崔安明，黃鵬宇等.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥13例原因分析。人民軍醫(yī)，2007,50（60）:349.
頭下型股骨頸骨折是老年人的常見外傷骨折，其診斷與人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)方法已被廣泛認(rèn)同，筆者2010年7月7日切開復(fù)位成功治愈1例人工股骨頭杯脫位，但人工股骨頭杯脫位臨床非常少見，報告如下：
1 病歷簡介
病人王某，女性，74歲。因摔傷致左髖部疼痛、不敢活動4天于2010年6月6日來診。查體見：左髖部腫脹、左腹股溝韌帶中點處壓痛，左下肢外旋畸形，左髖關(guān)節(jié)活動受限。骨盆正位片示左股骨頸頭下型骨折。往有高血壓、冠心病史。診斷左股骨頸頭下型骨折，高血壓，冠心病，住骨科治療。入院后給予常規(guī)術(shù)前拍標(biāo)準(zhǔn)骨盆X線平片及患髖正側(cè)位片(包括股骨中上段)。請相關(guān)內(nèi)科會診以便控制原有慢性病，針對并存病給予及時的治療。使身體狀態(tài)盡快達(dá)到耐受手術(shù)和術(shù)后康復(fù)的要求,行人工股骨頭置換術(shù)治療。
1.1手術(shù)方法術(shù)前2天靜脈預(yù)防性應(yīng)用抗生素。根據(jù)患髖正側(cè)位X線片應(yīng)用模版選擇合適的人工股骨假體。根據(jù)患者的年齡、身體功能狀況、并存病的程度、術(shù)后功能需要、預(yù)計生存時間等因素，決定選擇骨水泥型雙極人工股骨頭置換，手術(shù)入路為后外側(cè)切口，股骨距保留1～1.5cm。髓腔銼處理髓腔并充分沖刷，髓腔內(nèi)放置骨栓。用腎上腺素濕紗布填塞止血。骨水泥調(diào)和后，用骨水泥槍注入髓腔，置入假體后維持加壓，直至骨水泥完全固化。復(fù)位后檢查有無脫位傾向。放置負(fù)壓引流管，縫合切口。
1.2術(shù)后處理 術(shù)后抗感染、抗凝(預(yù)防性靜滴低分子右旋糖酐、丹參或皮下注射低分子肝素)，將患肢抬高15°并置外展中立位防止關(guān)節(jié)脫位。48h內(nèi)術(shù)后拍片示人工股骨頭位置良好拔除引流管。2～3天后鼓勵患者間歇半坐臥位，7～14天后根據(jù)身體情況及假體固定方式，扶雙拐下地活動，3個月后棄拐行走。
病人住院12天出院，出院時拍片示人工股骨頭位置良好。
出院后2周，患者未遵醫(yī)囑自行負(fù)重行走，劇烈活動后出現(xiàn)左髖關(guān)節(jié)疼痛不敢活動，在當(dāng)?shù)卦\所予牽引復(fù)位后仍感左髖關(guān)節(jié)疼痛，不敢活動，來我院拍片示左人工股骨頭杯脫位（見片1），再次入我院骨科治療，予充分準(zhǔn)備后行左人工股骨頭杯切開復(fù)位術(shù)，術(shù)后拍片復(fù)位良好（見片2）。
2 討論
大于65歲的老年人股骨頸頭下型骨折，容易發(fā)生骨折不愈合，股骨頭缺血壞死，不能耐受長期臥床，其最佳治療首選人工關(guān)節(jié)置換。脫位是人工股骨頭置換術(shù)的主要并發(fā)癥之一。脫位的原因很多，總體來講與下列因素有關(guān) :（1）術(shù)式。切口:很多，如前側(cè)切口易發(fā)生前脫位，后側(cè)切口易發(fā)生后脫位，可高達(dá)5.8%，是前側(cè)和外側(cè)切口入路的2倍，外側(cè)和前側(cè)入路脫位率分別為3.1%、2.3%[1]。筆者主張用改良的Gibson切口，有以下優(yōu)點:①切口顯露良好，主要是髖臼和大粗隆;②操作方便，縮短了手術(shù)時間;③不切斷外旋肌群;④假體安裝方便;⑤并發(fā)癥少，不易損傷大血管和神經(jīng)。（2）假體位置是否放置準(zhǔn)確，（特別是前傾角）。
正確的假體髖臼角應(yīng)在45°左右，前傾角15～20°左右。若股骨假體頸干角較大髖臼角應(yīng)增大到55～60°，前傾角應(yīng)增大到20°左右。角度太大易發(fā)生脫位，角度太小易影響肢體外展。安裝股骨假體的長軸應(yīng)與小粗隆冠狀面平行。股骨頸截骨平面應(yīng)與髖臼緣平行，與股骨干縱軸呈45°角，股骨頭納入髖臼后，人工股骨頭皮緣與髖臼緣邊緣平行，這是理想的。（肌張力大小，平衡否）。關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌腱、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)囊松弛或松解過度，多次髖關(guān)節(jié)手術(shù)史形成的疤痕是脫位的原因之一。若有大粗隆術(shù)后不連接、移位，神經(jīng)性病變引起外展肌萎縮，又是脫位原因之一。（4）術(shù)后預(yù)防措施是否得當(dāng)。術(shù)后護(hù)理不當(dāng)和康復(fù)失控，如過屈、過度外旋、內(nèi)收等極易后脫位，伸直位過度內(nèi)收和外旋易發(fā)生前脫位，多見于前方入路或假體位置過于前傾，三不:不屈髖90°，雙腿不交叉，不劇烈活動。（5）本例患者股骨頭杯脫位的主要原因考慮蠻力盲目牽引復(fù)位所致。
人工股骨頭杯脫位閉合復(fù)位極度困難，必須切開復(fù)位。筆者的體會是先取下股骨頭杯的塑料內(nèi)殼，將其與假體帽復(fù)位后再套入金屬外殼，這樣復(fù)位比較容易。否則蠻力復(fù)位易造成假體斷裂、股骨干骨折等意外。為了保證術(shù)后恢復(fù)良好，注意以下幾點：1、臥床休息避免患髖內(nèi)外旋，保持中立位；2、避免患肢過早負(fù)重活動；3、術(shù)后加強營養(yǎng)；4、患肢適當(dāng)功能鍛煉，避免患肢靜脈炎、靜脈血栓形成；5、控制老年慢性病，預(yù)防褥瘡。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學(xué)，3版，北京：人民軍醫(yī)出版社，2008:2091.
[2]江峰，崔安明，黃鵬宇等.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥13例原因分析。人民軍醫(yī)，2007,50（60）:349.