踝骨骨折的X線片分析及手術(shù)治療體會(huì)
時(shí)間：
常保磊 蔡訓(xùn) 陳虹1由 分享
【摘要】目的 探討適合小兒先天性心臟病心導(dǎo)管術(shù)較理想的麻醉方式。方法 將40例患兒分為復(fù)合靜脈麻醉組與骶管加靜脈麻醉組各20例，比較兩組的心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、體動(dòng)次數(shù)及清醒時(shí)間。結(jié)果 兩組股動(dòng)脈穿刺時(shí)的MAP、體動(dòng)次數(shù)及清醒時(shí)間比較，差異有顯著性意義(P<0.01)。結(jié)論 骶管加靜脈的麻醉，效果優(yōu)于氯胺酮復(fù)合靜脈麻醉組。
【關(guān)鍵詞】小兒 堵閉術(shù) 復(fù)合靜脈麻醉 骶管加靜脈麻醉
小兒先天性心臟病介入堵閉術(shù)大多以全麻為主，作者用骶管加靜脈麻醉用于小兒介入放射心導(dǎo)管術(shù)取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 我院2001～2005年行介入心導(dǎo)管術(shù)治療的先天性心臟病患兒40例，其中男l(wèi)7例，女23例。年齡3～l0歲，平均(6.0±3.1)歲；體重l3～24公斤，平均l9.5公斤。ASA I～Ⅱ。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉l0例，房間隔缺損28例，室間隔缺損2例；患兒近兩周無(wú)上呼吸道感染史。分為A組20例(骶管加靜脈麻醉)，B組(復(fù)合靜脈麻醉)20例，兩組患兒年齡、體重、手術(shù)時(shí)間差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)。
1.2麻醉方法 術(shù)前禁食禁水4～6小時(shí)，肌肉注射阿托品0.02mg/kg，靜脈給異丙酚2～2.5mg/kg，同時(shí)吸氧，1分鐘后推注咪唑安定0.1mg/kg，A組側(cè)臥位骶管穿刺前給氯胺酮1mg/kg，如穿刺時(shí)不配合加0.5～1mg/kg，穿刺成功后l0～l5秒鐘推注2ml的1%利多卡因，用佳士比3500型泵異丙酚0.2～0.3mg/(kg·h)。B組給氯胺酮1mg/kg，泵異丙酚0.3～0.4mg/(kg·h)，動(dòng)脈穿刺前2分鐘加氯胺酮2mg/kg，術(shù)中體動(dòng)時(shí)加氯胺酮1mg/kg。
1.3監(jiān)測(cè)和記錄 用HPM3監(jiān)測(cè)并記錄術(shù)前心率(HR)和平均動(dòng)脈壓(MAP)，手術(shù)開始及30分鐘后的氧飽和度(SpO2)、體動(dòng)次數(shù)、停藥至喚醒的時(shí)間。
1.4統(tǒng)計(jì)分析 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用t檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
兩組HR、SpO2、MAP、體動(dòng)次數(shù)及清醒時(shí)間比較，見表1。
【摘要】目的 通過(guò)分析踝部骨折的X線片了解踝骨骨折的損傷嚴(yán)重程度，總結(jié)手術(shù)治療踝部骨折的體會(huì)。方法 選擇2005.10—2010.10手術(shù)治療的30例踝部骨折，術(shù)前通過(guò)對(duì)X線片的分析制定手術(shù)方案。結(jié)論 術(shù)前認(rèn)真分析初步判斷損傷的程度，手術(shù)治療踝部骨折對(duì)踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)有積極促進(jìn)作用。
【關(guān)鍵詞】踝骨骨折 X線 分析 治療
踝部骨折是臨床常見骨折，治療不當(dāng)會(huì)對(duì)踝關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生極大影響。我科自2005.10—2010.10月對(duì)30例踝部骨折手術(shù)治療現(xiàn)體會(huì)如下：
1 臨床資料
30例踝骨骨折，男18例，女12例，年齡18—65歲，平均45.8歲。
2 手術(shù)方法
均采用連續(xù)硬膜外麻醉，外踝骨折采用外側(cè)直切口，內(nèi)踝弧側(cè)切口。合并后踝骨折采用跟腱外側(cè)切口同時(shí)顯露外踝和后踝，內(nèi)踝采用內(nèi)踝弧形切口。骨折復(fù)位固定順序：外踝-后踝-內(nèi)踝-下脛腓。術(shù)中選俯臥位經(jīng)后外側(cè)顯露后踝和外踝骨折，先復(fù)位后踝克氏針臨時(shí)固定，復(fù)位外踝解剖板或1/3管板塑形后固定，再選空心釘或皮質(zhì)骨螺釘固定后踝骨折，最后固定內(nèi)踝。術(shù)后預(yù)防使用抗生素2-3日，術(shù)后第二日踝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)。
3 結(jié)果
30例患者無(wú)一例感染，踝部骨折均愈合，所有患者均能夠正常行走，3例患者上樓時(shí)感不適。
4 結(jié)論
通過(guò)對(duì)術(shù)前X線片分析可初步評(píng)判踝關(guān)節(jié)韌帶的損傷程度制定合適的手術(shù)方案，手術(shù)治療踝部骨折可早期行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉對(duì)踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)有積極促進(jìn)作用。
5 討論
5.1術(shù)前X線片分析 按Lange—Hansen分型
①旋后內(nèi)收型 損傷診斷要點(diǎn)：外踝類型的橫型骨折，骨折在關(guān)節(jié)面或或以下，內(nèi)踝骨折為斜形或垂直骨折線，若外踝骨折線在脛腓下聯(lián)合前后韌帶止點(diǎn)遠(yuǎn)端則無(wú)脛腓下聯(lián)合的損傷；若骨折線位于其近端則可損傷脛腓下聯(lián)合韌帶，骨間韌帶保持完整，此型不合并下脛腓分離。
②旋后外旋 診斷要點(diǎn)：外壞的螺旋形骨折常在脛骨下聯(lián)合的附近，骨折線自前下方向后上方起伸，此型骨折多合并三角韌帶的斷裂。
③旋前外旋 診斷要點(diǎn)：腓骨在螺旋形成斜形骨折，骨折線多在脛腓下聯(lián)合近端，起自前上方向后下方延伸，此型損傷多合并脛腓下聯(lián)合分離。
④旋前外展損傷 外踝具有橫行骨折線，腓骨外側(cè)皮質(zhì)粉碎，有三角形小骨片，骨折線可在脛腓骨關(guān)節(jié)平面或脛腓下聯(lián)合近側(cè)，內(nèi)踝為撕脫骨折。
5.2外踝骨折的處理 外踝的復(fù)位固定是三踝骨折治療最重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，術(shù)中除了骨折的解剖復(fù)位外，還應(yīng)該注意踝穴的功能重建。外踝骨折的移位短縮可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)，手術(shù)要恢復(fù)外踝的短縮及旋轉(zhuǎn)畸形，因外踝有10—15度的外翻角，此角減少會(huì)造成踝穴變窄影響關(guān)節(jié)功能，常規(guī)以健側(cè)的外翻角作為外踝復(fù)位的參照。通常選用外踝解剖鋼板或1/3管板塑形后固定外踝骨折。
5.3后踝骨折的處理 后踝骨折多為撕脫性骨折，有下脛腓后韌帶牢固連接，切開后復(fù)位較容易，但此處韌帶附著不可剝離，以免骨折片喪失血供。在三踝骨折治療中，后踝骨折塊的解剖復(fù)位可以極大地改善治療結(jié)果并可以有效的降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，一般認(rèn)為對(duì)未累及關(guān)節(jié)負(fù)重面，不影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定的可以不做處理；而對(duì)累及關(guān)節(jié)面15％～25％之間的后踝骨折應(yīng)根據(jù)術(shù)中X線情況決定是否行內(nèi)固定，如果內(nèi)、外踝復(fù)位臨時(shí)固定后，后踝隨之獲得滿意復(fù)位，可以不行內(nèi)固定，如果復(fù)位不滿意，則須進(jìn)行復(fù)位及內(nèi)固定，對(duì)于累及脛骨關(guān)節(jié)面25％上的后踝骨折，均應(yīng)行復(fù)位內(nèi)固定治療。
5.4內(nèi)踝骨折的處理 內(nèi)踝骨折的復(fù)位和固定應(yīng)以前側(cè)和關(guān)節(jié)面?zhèn)裙钦劬€的對(duì)合為準(zhǔn)，內(nèi)踝內(nèi)側(cè)的骨折線不能作為精確復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)。切開顯露骨折線，解剖復(fù)位空心釘或松質(zhì)骨螺釘固定。若術(shù)中外踝骨折復(fù)位困難可行內(nèi)踝切開探查內(nèi)側(cè)踝穴，清除內(nèi)側(cè)踝穴骨碎塊或軟組織可使外踝解剖復(fù)位。若外踝骨折粉碎可先行內(nèi)踝后內(nèi)踝骨折復(fù)位，再行外踝骨折復(fù)位。若骨折塊小或粉碎不能用螺釘固定可行克氏針鋼絲張力帶固定。
5.5脛腓下聯(lián)合分離的治療 踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定有賴于三組結(jié)構(gòu)的完整即：內(nèi)側(cè)復(fù)合體，外側(cè)復(fù)合體及下脛腓聯(lián)合復(fù)合體。Buns及Boden研究顯示：?jiǎn)为?dú)脛腓下聯(lián)合損傷踝關(guān)節(jié)未發(fā)生不穩(wěn)定。下列情況需行下脛腓固定的情況：（1）腓骨骨折伴短縮骨間膜不完整；（2）腓骨粉碎骨折不能做堅(jiān)強(qiáng)固定；（3）術(shù)中內(nèi)外踝固定后做下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定實(shí)驗(yàn)（拉鉤試驗(yàn)）提示不穩(wěn)定；（4）腓骨骨折在踝關(guān)節(jié)近側(cè)3—4cm，而內(nèi)側(cè)復(fù)合體損傷不能修復(fù)；（5）三踝骨折合并后踝骨折，后踝骨折小于25%關(guān)節(jié)面后踝不做固定時(shí)筆者認(rèn)為需行下脛腓螺釘固定。筆者認(rèn)為4皮質(zhì)螺釘固定適合用于老年骨質(zhì)疏松患者或不能合作的患者，行4皮質(zhì)固定患者下地螺釘斷裂后易于取出。
總之，術(shù)前通過(guò)X線可分析踝部骨折的受傷機(jī)制判斷損傷的嚴(yán)重程度，手術(shù)治療可早期行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，對(duì)踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)有積極促進(jìn)作用。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]王正義主編.足踝外科學(xué).2006年7月第1版.
[2]中國(guó)矯形外科雜志，VOL.16，No.4 Feb.2008.
【關(guān)鍵詞】小兒 堵閉術(shù) 復(fù)合靜脈麻醉 骶管加靜脈麻醉
小兒先天性心臟病介入堵閉術(shù)大多以全麻為主，作者用骶管加靜脈麻醉用于小兒介入放射心導(dǎo)管術(shù)取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 我院2001～2005年行介入心導(dǎo)管術(shù)治療的先天性心臟病患兒40例，其中男l(wèi)7例，女23例。年齡3～l0歲，平均(6.0±3.1)歲；體重l3～24公斤，平均l9.5公斤。ASA I～Ⅱ。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉l0例，房間隔缺損28例，室間隔缺損2例；患兒近兩周無(wú)上呼吸道感染史。分為A組20例(骶管加靜脈麻醉)，B組(復(fù)合靜脈麻醉)20例，兩組患兒年齡、體重、手術(shù)時(shí)間差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)。
1.2麻醉方法 術(shù)前禁食禁水4～6小時(shí)，肌肉注射阿托品0.02mg/kg，靜脈給異丙酚2～2.5mg/kg，同時(shí)吸氧，1分鐘后推注咪唑安定0.1mg/kg，A組側(cè)臥位骶管穿刺前給氯胺酮1mg/kg，如穿刺時(shí)不配合加0.5～1mg/kg，穿刺成功后l0～l5秒鐘推注2ml的1%利多卡因，用佳士比3500型泵異丙酚0.2～0.3mg/(kg·h)。B組給氯胺酮1mg/kg，泵異丙酚0.3～0.4mg/(kg·h)，動(dòng)脈穿刺前2分鐘加氯胺酮2mg/kg，術(shù)中體動(dòng)時(shí)加氯胺酮1mg/kg。
1.3監(jiān)測(cè)和記錄 用HPM3監(jiān)測(cè)并記錄術(shù)前心率(HR)和平均動(dòng)脈壓(MAP)，手術(shù)開始及30分鐘后的氧飽和度(SpO2)、體動(dòng)次數(shù)、停藥至喚醒的時(shí)間。
1.4統(tǒng)計(jì)分析 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用t檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
兩組HR、SpO2、MAP、體動(dòng)次數(shù)及清醒時(shí)間比較，見表1。
【摘要】目的 通過(guò)分析踝部骨折的X線片了解踝骨骨折的損傷嚴(yán)重程度，總結(jié)手術(shù)治療踝部骨折的體會(huì)。方法 選擇2005.10—2010.10手術(shù)治療的30例踝部骨折，術(shù)前通過(guò)對(duì)X線片的分析制定手術(shù)方案。結(jié)論 術(shù)前認(rèn)真分析初步判斷損傷的程度，手術(shù)治療踝部骨折對(duì)踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)有積極促進(jìn)作用。
【關(guān)鍵詞】踝骨骨折 X線 分析 治療
踝部骨折是臨床常見骨折，治療不當(dāng)會(huì)對(duì)踝關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生極大影響。我科自2005.10—2010.10月對(duì)30例踝部骨折手術(shù)治療現(xiàn)體會(huì)如下：
1 臨床資料
30例踝骨骨折，男18例，女12例，年齡18—65歲，平均45.8歲。
2 手術(shù)方法
均采用連續(xù)硬膜外麻醉，外踝骨折采用外側(cè)直切口，內(nèi)踝弧側(cè)切口。合并后踝骨折采用跟腱外側(cè)切口同時(shí)顯露外踝和后踝，內(nèi)踝采用內(nèi)踝弧形切口。骨折復(fù)位固定順序：外踝-后踝-內(nèi)踝-下脛腓。術(shù)中選俯臥位經(jīng)后外側(cè)顯露后踝和外踝骨折，先復(fù)位后踝克氏針臨時(shí)固定，復(fù)位外踝解剖板或1/3管板塑形后固定，再選空心釘或皮質(zhì)骨螺釘固定后踝骨折，最后固定內(nèi)踝。術(shù)后預(yù)防使用抗生素2-3日，術(shù)后第二日踝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)。
3 結(jié)果
30例患者無(wú)一例感染，踝部骨折均愈合，所有患者均能夠正常行走，3例患者上樓時(shí)感不適。
4 結(jié)論
通過(guò)對(duì)術(shù)前X線片分析可初步評(píng)判踝關(guān)節(jié)韌帶的損傷程度制定合適的手術(shù)方案，手術(shù)治療踝部骨折可早期行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉對(duì)踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)有積極促進(jìn)作用。
5 討論
5.1術(shù)前X線片分析 按Lange—Hansen分型
①旋后內(nèi)收型 損傷診斷要點(diǎn)：外踝類型的橫型骨折，骨折在關(guān)節(jié)面或或以下，內(nèi)踝骨折為斜形或垂直骨折線，若外踝骨折線在脛腓下聯(lián)合前后韌帶止點(diǎn)遠(yuǎn)端則無(wú)脛腓下聯(lián)合的損傷；若骨折線位于其近端則可損傷脛腓下聯(lián)合韌帶，骨間韌帶保持完整，此型不合并下脛腓分離。
②旋后外旋 診斷要點(diǎn)：外壞的螺旋形骨折常在脛骨下聯(lián)合的附近，骨折線自前下方向后上方起伸，此型骨折多合并三角韌帶的斷裂。
③旋前外旋 診斷要點(diǎn)：腓骨在螺旋形成斜形骨折，骨折線多在脛腓下聯(lián)合近端，起自前上方向后下方延伸，此型損傷多合并脛腓下聯(lián)合分離。
④旋前外展損傷 外踝具有橫行骨折線，腓骨外側(cè)皮質(zhì)粉碎，有三角形小骨片，骨折線可在脛腓骨關(guān)節(jié)平面或脛腓下聯(lián)合近側(cè)，內(nèi)踝為撕脫骨折。
5.2外踝骨折的處理 外踝的復(fù)位固定是三踝骨折治療最重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，術(shù)中除了骨折的解剖復(fù)位外，還應(yīng)該注意踝穴的功能重建。外踝骨折的移位短縮可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)，手術(shù)要恢復(fù)外踝的短縮及旋轉(zhuǎn)畸形，因外踝有10—15度的外翻角，此角減少會(huì)造成踝穴變窄影響關(guān)節(jié)功能，常規(guī)以健側(cè)的外翻角作為外踝復(fù)位的參照。通常選用外踝解剖鋼板或1/3管板塑形后固定外踝骨折。
5.3后踝骨折的處理 后踝骨折多為撕脫性骨折，有下脛腓后韌帶牢固連接，切開后復(fù)位較容易，但此處韌帶附著不可剝離，以免骨折片喪失血供。在三踝骨折治療中，后踝骨折塊的解剖復(fù)位可以極大地改善治療結(jié)果并可以有效的降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，一般認(rèn)為對(duì)未累及關(guān)節(jié)負(fù)重面，不影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定的可以不做處理；而對(duì)累及關(guān)節(jié)面15％～25％之間的后踝骨折應(yīng)根據(jù)術(shù)中X線情況決定是否行內(nèi)固定，如果內(nèi)、外踝復(fù)位臨時(shí)固定后，后踝隨之獲得滿意復(fù)位，可以不行內(nèi)固定，如果復(fù)位不滿意，則須進(jìn)行復(fù)位及內(nèi)固定，對(duì)于累及脛骨關(guān)節(jié)面25％上的后踝骨折，均應(yīng)行復(fù)位內(nèi)固定治療。
5.4內(nèi)踝骨折的處理 內(nèi)踝骨折的復(fù)位和固定應(yīng)以前側(cè)和關(guān)節(jié)面?zhèn)裙钦劬€的對(duì)合為準(zhǔn)，內(nèi)踝內(nèi)側(cè)的骨折線不能作為精確復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)。切開顯露骨折線，解剖復(fù)位空心釘或松質(zhì)骨螺釘固定。若術(shù)中外踝骨折復(fù)位困難可行內(nèi)踝切開探查內(nèi)側(cè)踝穴，清除內(nèi)側(cè)踝穴骨碎塊或軟組織可使外踝解剖復(fù)位。若外踝骨折粉碎可先行內(nèi)踝后內(nèi)踝骨折復(fù)位，再行外踝骨折復(fù)位。若骨折塊小或粉碎不能用螺釘固定可行克氏針鋼絲張力帶固定。
5.5脛腓下聯(lián)合分離的治療 踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定有賴于三組結(jié)構(gòu)的完整即：內(nèi)側(cè)復(fù)合體，外側(cè)復(fù)合體及下脛腓聯(lián)合復(fù)合體。Buns及Boden研究顯示：?jiǎn)为?dú)脛腓下聯(lián)合損傷踝關(guān)節(jié)未發(fā)生不穩(wěn)定。下列情況需行下脛腓固定的情況：（1）腓骨骨折伴短縮骨間膜不完整；（2）腓骨粉碎骨折不能做堅(jiān)強(qiáng)固定；（3）術(shù)中內(nèi)外踝固定后做下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定實(shí)驗(yàn)（拉鉤試驗(yàn)）提示不穩(wěn)定；（4）腓骨骨折在踝關(guān)節(jié)近側(cè)3—4cm，而內(nèi)側(cè)復(fù)合體損傷不能修復(fù)；（5）三踝骨折合并后踝骨折，后踝骨折小于25%關(guān)節(jié)面后踝不做固定時(shí)筆者認(rèn)為需行下脛腓螺釘固定。筆者認(rèn)為4皮質(zhì)螺釘固定適合用于老年骨質(zhì)疏松患者或不能合作的患者，行4皮質(zhì)固定患者下地螺釘斷裂后易于取出。
總之，術(shù)前通過(guò)X線可分析踝部骨折的受傷機(jī)制判斷損傷的嚴(yán)重程度，手術(shù)治療可早期行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，對(duì)踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)有積極促進(jìn)作用。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]王正義主編.足踝外科學(xué).2006年7月第1版.
[2]中國(guó)矯形外科雜志，VOL.16，No.4 Feb.2008.