甲狀腺炎癥的臨床表現(xiàn)及治療
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宋微珩1由 分享
甲狀腺炎是指甲狀腺組織發(fā)生變性、滲出、壞死、增生等炎癥性病理改變而導(dǎo)致的一系列臨床病癥。
1.急性化膿性甲狀腺炎是急性甲狀腺炎中的主要類型，但臨床較少見。大多由化膿性細菌經(jīng)血或鄰近感染蔓延到甲狀腺所致，病原菌常見為葡萄球菌、鏈球菌或肺炎球菌等，亦有報道布氏桿菌感染可引起本病。梨狀窩竇道瘺常伴有本病或引起本病反復(fù)發(fā)作。
本病可發(fā)生于任何年齡，但多見于20～40歲女性，且以前有甲狀腺疾患，尤其是有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫者易患本病。發(fā)病急、甲狀腺腫大、疼痛、壓痛伴發(fā)熱、畏寒、震顫、心動過速。頸部后伸、吞咽時甲狀腺疼痛加劇，疼痛可向兩頰、兩耳或枕部放射，甲狀腺腫大多為單側(cè)，偶可雙側(cè)，質(zhì)硬，并有鄰近器官或組織感染的征象。甲狀腺膿腫形成時可有波動感。局部皮膚紅、腫、痛。
實驗室檢查可見周圍血白細胞計數(shù)升高，以多形核白細胞為主，血培養(yǎng)可能為陽性，血沉加快。甲狀腺掃描顯像可見局部有放射性減低區(qū)。對反復(fù)發(fā)生本病或頸部膿腫的患者應(yīng)排除是否有先天異常，應(yīng)行食管吞鋇或CT檢查，有否來源于梨狀窩的鰓囊竇道或梨狀窩竇道瘺。
局部熱敷，臥床休息，合理使用抗生素，可根據(jù)膿液中細菌種類選用抗生素。如局部已形成膿腫或保守治療不能使感染消退時，則應(yīng)手術(shù)切開引流。
2.亞急性肉芽腫性甲狀腺炎 一般認為本病起因為病毒感染，多數(shù)患者于上呼吸道感染后發(fā)病。發(fā)病時患者血清中某些病毒抗體滴度升高，包括柯薩奇病毒、腺病毒、流感病毒、腮腺炎病毒等。根據(jù)對 HLA的研究，一些病人可能與HLA－B35相關(guān)，本病患者可能對病毒存在易感性。近來又發(fā)現(xiàn)本病患者循環(huán)中存在直接針對TSH－R的抗體，并證實存在針對甲狀腺抗原的致敏T淋巴細胞。所以本病病因不能完全以病毒感染解釋，是否有自身免疫異常尚無定論。
(1)臨床表現(xiàn)：多見于中年女性，發(fā)病有季節(jié)性，起病時患者常有上呼吸道感染。典型者整個病期可分為早期伴甲狀腺功能亢進、中期伴甲狀腺功能減低以及恢復(fù)期。
1)早期：早期起病急驟，常伴有上呼吸道感染癥狀和體征，如發(fā)熱、畏寒、乏力和食欲不振，伴淋巴結(jié)腫大。特征性表現(xiàn)為甲狀腺部位的疼痛和壓痛，常向頜下、耳后或頸部等處放射，咀嚼和吞咽時疼痛加劇。甲狀腺病變范圍不一，可先從一葉開始，以后擴大或轉(zhuǎn)移到另一葉，或始終局限于一葉。病變腺體腫大，質(zhì)硬，壓痛明顯。但有少數(shù)患者首先表現(xiàn)為無痛性結(jié)節(jié)、質(zhì)硬、TSH受抑制，需注意鑒別。
2)中期：本病多為自限性，大多數(shù)持續(xù)數(shù)周至數(shù)月可完全緩解，少數(shù)患者可遷延1～2年，個別留有永久性甲低。臨床上大部分病人不出現(xiàn)甲減期，經(jīng)歷甲亢期后，由過渡期直接進入恢復(fù)期；少數(shù)病人出現(xiàn)甲減期，約2～4個月，甲狀腺功能逐漸恢復(fù)正常。個別病人由于甲狀腺組織損壞嚴(yán)重，進入甲減期后，不能恢復(fù)，引起永久性甲低。
3)恢復(fù)期：癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，甲狀腺腫大及結(jié)節(jié)逐漸消失。也有不少病例，遺留小結(jié)節(jié)，以后逐漸吸收。如果治療及時，患者多可完全恢復(fù)，極少數(shù)變成永久性甲低。
(2)實驗室檢查：血沉明顯增高，多數(shù)超過40 mm/h，可達100 mm/h。甲狀腺功能檢查甲亢期血清TT3、TT4、FT3、FT4升高，TSH分泌受抑制，甲狀腺攝碘率降低，呈現(xiàn)所謂“分離現(xiàn)象”。甲狀腺同位素掃描可見圖像殘缺或顯影不均勻，一葉腫大者常見無功能結(jié)節(jié)或一葉殘缺。
(3)診斷：根據(jù)甲狀腺腫大、疼痛、甲狀腺部位壓痛，伴全身癥狀，發(fā)病前有上呼吸道感染史，血沉增快，血清T3、T4升高而甲狀腺攝碘率降低，呈分離現(xiàn)象，診斷常不難確定。本病常需要予以下疾病鑒別：甲狀腺囊腫或腺瘤樣結(jié)節(jié)急性出血；甲狀腺癌；橋本氏甲狀腺炎；亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎。
(4)治療：全身癥狀較重、持續(xù)高熱、甲狀腺腫大、壓痛明顯者，可采用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療。
首選潑尼松20～40 mg/d，治療后數(shù)小時疼痛可緩解，甲狀腺腫大開始縮小，用藥1～2周后逐漸減量，療程1～2個月，但停藥后部分病人可能反復(fù)，再次用藥仍然有效；也可合用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，消除疼痛減少復(fù)發(fā)；伴甲亢時，一般較輕，不需服用抗甲狀腺藥物；如病程較長，可能發(fā)生甲減。應(yīng)考慮加服甲狀腺素，直到甲狀腺功能恢復(fù)正常。
3.亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎 本病有兩種發(fā)病情況：產(chǎn)后發(fā)病型和散發(fā)型。以30～40歲多見，約2/3為女性患者。病因未完全明了，近年來有證據(jù)提示本病病因可能與自身免疫有關(guān)，但50%散發(fā)型缺乏自身免疫學(xué)證據(jù)，同時本病可以短期內(nèi)緩解，提示可能有感染因素參與。
(1)臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為甲亢，但無Graves病的突眼和脛前黏液性水腫，可有甲亢本身所致的凝視、眼裂增寬。本病甲亢持續(xù)時間短，通常在三個月以內(nèi)，甲亢程度中等。體征包括典型的甲亢體征，甲狀腺輕度腫大或正常大小(本病散發(fā)性無甲狀腺腫)，甲狀腺無觸痛，質(zhì)地較堅實。典型患者病程為甲亢期過后的一個需要治療的一過性甲狀腺功能減退期，通常1～8個月后甲狀腺功能恢復(fù)。極少數(shù)病人成為永久性甲減。本病在產(chǎn)后1～2個月內(nèi)發(fā)病率增高。
(2)實驗室檢查：疾病早期由于甲狀腺濾泡的破壞，血循環(huán)中T3、T4明顯增高。血沉正?；蜉p度升高，這與肉芽腫性甲狀腺炎明顯不同。甲狀腺攝碘率下降，TSH刺激也不能使其增加。血清甲狀腺球蛋白升高，甲狀腺球蛋白抗體和微粒體抗體在80%的產(chǎn)后發(fā)病型和50%散發(fā)型患者中低至輕度升高，甲狀腺超聲提示彌漫性或局灶性低回聲，甲狀腺活檢有診斷價值，顯示彌漫性或局灶性淋巴細胞浸潤，無肉芽腫改變，無橋本氏甲狀腺炎所見的纖維化、Hiirthle細胞，無生發(fā)中心形成或罕見。
(3)診斷：本病早期表現(xiàn)為甲亢，血T3、T4升高，甲狀腺攝碘率降低，甲狀腺不痛，亦無觸痛等。該病容易漏診，經(jīng)常把產(chǎn)后甲狀腺腫大或加重診斷為單純性甲狀腺腫，而忽略了亞急性甲狀腺炎的可能。因此，對于產(chǎn)后1年內(nèi)出現(xiàn)的疲勞、心悸、情緒波動或甲狀腺腫大的任何婦女都應(yīng)懷疑產(chǎn)后甲狀腺炎的可能。無痛性甲狀腺炎與Graves病鑒別的最好手段是行甲狀腺131I攝取率的測定，結(jié)合臨床表現(xiàn)有無后繼甲狀腺功能減低及血清甲狀腺素水平測定可以鑒別。
(4)治療：主要為對癥治療。甲亢癥狀明顯者，可用β-受體阻滯劑治療，不必用抗甲狀腺藥物，手術(shù)與同位素治療屬禁忌。甲減期如癥狀持續(xù)時間延長或加重，可采用L-T4或干甲狀腺片替代治療。
4.慢性淋巴細胞性甲狀腺炎 慢性淋巴細胞性甲狀腺炎包括兩個臨床類型，即甲狀腺腫大的橋本氏甲狀腺炎和甲狀腺萎縮的萎縮性甲狀腺炎。兩者有相同的甲狀腺自身抗體和變化的甲狀腺功能，不同點為前者甲狀腺腫大，后者甲狀腺萎縮，后者可能是前者的終末期。
橋本氏甲狀腺炎是甲狀腺炎中最常見的類型，1912年由橋本首先報道。本病多見于女性，女性患者是男性的15～20倍，各年齡均可發(fā)病，但以30～50歲多見。常見的是男性患者的發(fā)病年齡較女性晚10～15歲，不論患者的甲狀腺是否腫大，患者血中的抗甲狀腺抗體峰值比發(fā)病年齡晚10～20年。
本病患者臨床癥狀缺如。典型的臨床表現(xiàn)是：中年女性，病程較長，甲狀腺呈彌漫性、質(zhì)地硬韌、無痛的輕度或中度腫大，發(fā)展慢。可有輕壓痛、頸部局部壓迫和全身癥狀不明顯，常有咽部不適感。甲狀腺腫大是橋本氏甲狀腺炎最突出的臨床表現(xiàn)，多數(shù)為中度腫大，約為正常人的2～3倍，重40～60g；腫大為彌漫性，可不對稱，質(zhì)地堅實，韌如橡皮樣，隨吞咽活動；表面不光滑，可有結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，在老年人易誤診為惡性腫瘤。
實驗室檢查多數(shù)患者甲狀腺功能正常，約20%患者有甲減表現(xiàn)，有甲亢者不到5%。本病為慢性進行性，最終隨甲狀腺破壞而出現(xiàn)甲減。抗甲狀腺抗體測定對診斷本病有特殊意義，大多數(shù)病入血中TGAb及TPOAb滴度明顯升高，可持續(xù)較長時間，甚至可達數(shù)年或10多年。目前國內(nèi)采用的放射免疫雙抗體測定方法，兩者大于50%時有診斷意義。B超及甲狀腺掃描對本病無診斷價值。
本病目前無特殊治療方法。臨床確診后，視甲狀腺大小及有無癥狀決定是否進行治療。如甲狀腺小，又無明顯癥狀者，可隨診觀察；對甲狀腺腫大明顯并伴有壓迫癥狀者，采用L-T4療法；如有甲減者，則用甲狀腺素替代治療。當(dāng)懷疑本病合并有甲狀腺癌或淋巴瘤時，需采用手術(shù)治療，術(shù)后終生L-T4替代治療。
參 考 文 獻
[1]陳光星.甲腫消治療格雷夫氏病甲狀腺腫的研究[D];廣州中醫(yī)藥大學(xué);2000年.
[2]福建金谷科技開發(fā)有限公司 方群兵.甲魚胃腸穿孔白底板病的診治[N];中國海洋報;2001年.
1.急性化膿性甲狀腺炎是急性甲狀腺炎中的主要類型，但臨床較少見。大多由化膿性細菌經(jīng)血或鄰近感染蔓延到甲狀腺所致，病原菌常見為葡萄球菌、鏈球菌或肺炎球菌等，亦有報道布氏桿菌感染可引起本病。梨狀窩竇道瘺常伴有本病或引起本病反復(fù)發(fā)作。
本病可發(fā)生于任何年齡，但多見于20～40歲女性，且以前有甲狀腺疾患，尤其是有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫者易患本病。發(fā)病急、甲狀腺腫大、疼痛、壓痛伴發(fā)熱、畏寒、震顫、心動過速。頸部后伸、吞咽時甲狀腺疼痛加劇，疼痛可向兩頰、兩耳或枕部放射，甲狀腺腫大多為單側(cè)，偶可雙側(cè)，質(zhì)硬，并有鄰近器官或組織感染的征象。甲狀腺膿腫形成時可有波動感。局部皮膚紅、腫、痛。
實驗室檢查可見周圍血白細胞計數(shù)升高，以多形核白細胞為主，血培養(yǎng)可能為陽性，血沉加快。甲狀腺掃描顯像可見局部有放射性減低區(qū)。對反復(fù)發(fā)生本病或頸部膿腫的患者應(yīng)排除是否有先天異常，應(yīng)行食管吞鋇或CT檢查，有否來源于梨狀窩的鰓囊竇道或梨狀窩竇道瘺。
局部熱敷，臥床休息，合理使用抗生素，可根據(jù)膿液中細菌種類選用抗生素。如局部已形成膿腫或保守治療不能使感染消退時，則應(yīng)手術(shù)切開引流。
2.亞急性肉芽腫性甲狀腺炎 一般認為本病起因為病毒感染，多數(shù)患者于上呼吸道感染后發(fā)病。發(fā)病時患者血清中某些病毒抗體滴度升高，包括柯薩奇病毒、腺病毒、流感病毒、腮腺炎病毒等。根據(jù)對 HLA的研究，一些病人可能與HLA－B35相關(guān)，本病患者可能對病毒存在易感性。近來又發(fā)現(xiàn)本病患者循環(huán)中存在直接針對TSH－R的抗體，并證實存在針對甲狀腺抗原的致敏T淋巴細胞。所以本病病因不能完全以病毒感染解釋，是否有自身免疫異常尚無定論。
(1)臨床表現(xiàn)：多見于中年女性，發(fā)病有季節(jié)性，起病時患者常有上呼吸道感染。典型者整個病期可分為早期伴甲狀腺功能亢進、中期伴甲狀腺功能減低以及恢復(fù)期。
1)早期：早期起病急驟，常伴有上呼吸道感染癥狀和體征，如發(fā)熱、畏寒、乏力和食欲不振，伴淋巴結(jié)腫大。特征性表現(xiàn)為甲狀腺部位的疼痛和壓痛，常向頜下、耳后或頸部等處放射，咀嚼和吞咽時疼痛加劇。甲狀腺病變范圍不一，可先從一葉開始，以后擴大或轉(zhuǎn)移到另一葉，或始終局限于一葉。病變腺體腫大，質(zhì)硬，壓痛明顯。但有少數(shù)患者首先表現(xiàn)為無痛性結(jié)節(jié)、質(zhì)硬、TSH受抑制，需注意鑒別。
2)中期：本病多為自限性，大多數(shù)持續(xù)數(shù)周至數(shù)月可完全緩解，少數(shù)患者可遷延1～2年，個別留有永久性甲低。臨床上大部分病人不出現(xiàn)甲減期，經(jīng)歷甲亢期后，由過渡期直接進入恢復(fù)期；少數(shù)病人出現(xiàn)甲減期，約2～4個月，甲狀腺功能逐漸恢復(fù)正常。個別病人由于甲狀腺組織損壞嚴(yán)重，進入甲減期后，不能恢復(fù)，引起永久性甲低。
3)恢復(fù)期：癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，甲狀腺腫大及結(jié)節(jié)逐漸消失。也有不少病例，遺留小結(jié)節(jié)，以后逐漸吸收。如果治療及時，患者多可完全恢復(fù)，極少數(shù)變成永久性甲低。
(2)實驗室檢查：血沉明顯增高，多數(shù)超過40 mm/h，可達100 mm/h。甲狀腺功能檢查甲亢期血清TT3、TT4、FT3、FT4升高，TSH分泌受抑制，甲狀腺攝碘率降低，呈現(xiàn)所謂“分離現(xiàn)象”。甲狀腺同位素掃描可見圖像殘缺或顯影不均勻，一葉腫大者常見無功能結(jié)節(jié)或一葉殘缺。
(3)診斷：根據(jù)甲狀腺腫大、疼痛、甲狀腺部位壓痛，伴全身癥狀，發(fā)病前有上呼吸道感染史，血沉增快，血清T3、T4升高而甲狀腺攝碘率降低，呈分離現(xiàn)象，診斷常不難確定。本病常需要予以下疾病鑒別：甲狀腺囊腫或腺瘤樣結(jié)節(jié)急性出血；甲狀腺癌；橋本氏甲狀腺炎；亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎。
(4)治療：全身癥狀較重、持續(xù)高熱、甲狀腺腫大、壓痛明顯者，可采用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療。
首選潑尼松20～40 mg/d，治療后數(shù)小時疼痛可緩解，甲狀腺腫大開始縮小，用藥1～2周后逐漸減量，療程1～2個月，但停藥后部分病人可能反復(fù)，再次用藥仍然有效；也可合用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，消除疼痛減少復(fù)發(fā)；伴甲亢時，一般較輕，不需服用抗甲狀腺藥物；如病程較長，可能發(fā)生甲減。應(yīng)考慮加服甲狀腺素，直到甲狀腺功能恢復(fù)正常。
3.亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎 本病有兩種發(fā)病情況：產(chǎn)后發(fā)病型和散發(fā)型。以30～40歲多見，約2/3為女性患者。病因未完全明了，近年來有證據(jù)提示本病病因可能與自身免疫有關(guān)，但50%散發(fā)型缺乏自身免疫學(xué)證據(jù)，同時本病可以短期內(nèi)緩解，提示可能有感染因素參與。
(1)臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為甲亢，但無Graves病的突眼和脛前黏液性水腫，可有甲亢本身所致的凝視、眼裂增寬。本病甲亢持續(xù)時間短，通常在三個月以內(nèi)，甲亢程度中等。體征包括典型的甲亢體征，甲狀腺輕度腫大或正常大小(本病散發(fā)性無甲狀腺腫)，甲狀腺無觸痛，質(zhì)地較堅實。典型患者病程為甲亢期過后的一個需要治療的一過性甲狀腺功能減退期，通常1～8個月后甲狀腺功能恢復(fù)。極少數(shù)病人成為永久性甲減。本病在產(chǎn)后1～2個月內(nèi)發(fā)病率增高。
(2)實驗室檢查：疾病早期由于甲狀腺濾泡的破壞，血循環(huán)中T3、T4明顯增高。血沉正?；蜉p度升高，這與肉芽腫性甲狀腺炎明顯不同。甲狀腺攝碘率下降，TSH刺激也不能使其增加。血清甲狀腺球蛋白升高，甲狀腺球蛋白抗體和微粒體抗體在80%的產(chǎn)后發(fā)病型和50%散發(fā)型患者中低至輕度升高，甲狀腺超聲提示彌漫性或局灶性低回聲，甲狀腺活檢有診斷價值，顯示彌漫性或局灶性淋巴細胞浸潤，無肉芽腫改變，無橋本氏甲狀腺炎所見的纖維化、Hiirthle細胞，無生發(fā)中心形成或罕見。
(3)診斷：本病早期表現(xiàn)為甲亢，血T3、T4升高，甲狀腺攝碘率降低，甲狀腺不痛，亦無觸痛等。該病容易漏診，經(jīng)常把產(chǎn)后甲狀腺腫大或加重診斷為單純性甲狀腺腫，而忽略了亞急性甲狀腺炎的可能。因此，對于產(chǎn)后1年內(nèi)出現(xiàn)的疲勞、心悸、情緒波動或甲狀腺腫大的任何婦女都應(yīng)懷疑產(chǎn)后甲狀腺炎的可能。無痛性甲狀腺炎與Graves病鑒別的最好手段是行甲狀腺131I攝取率的測定，結(jié)合臨床表現(xiàn)有無后繼甲狀腺功能減低及血清甲狀腺素水平測定可以鑒別。
(4)治療：主要為對癥治療。甲亢癥狀明顯者，可用β-受體阻滯劑治療，不必用抗甲狀腺藥物，手術(shù)與同位素治療屬禁忌。甲減期如癥狀持續(xù)時間延長或加重，可采用L-T4或干甲狀腺片替代治療。
4.慢性淋巴細胞性甲狀腺炎 慢性淋巴細胞性甲狀腺炎包括兩個臨床類型，即甲狀腺腫大的橋本氏甲狀腺炎和甲狀腺萎縮的萎縮性甲狀腺炎。兩者有相同的甲狀腺自身抗體和變化的甲狀腺功能，不同點為前者甲狀腺腫大，后者甲狀腺萎縮，后者可能是前者的終末期。
橋本氏甲狀腺炎是甲狀腺炎中最常見的類型，1912年由橋本首先報道。本病多見于女性，女性患者是男性的15～20倍，各年齡均可發(fā)病，但以30～50歲多見。常見的是男性患者的發(fā)病年齡較女性晚10～15歲，不論患者的甲狀腺是否腫大，患者血中的抗甲狀腺抗體峰值比發(fā)病年齡晚10～20年。
本病患者臨床癥狀缺如。典型的臨床表現(xiàn)是：中年女性，病程較長，甲狀腺呈彌漫性、質(zhì)地硬韌、無痛的輕度或中度腫大，發(fā)展慢。可有輕壓痛、頸部局部壓迫和全身癥狀不明顯，常有咽部不適感。甲狀腺腫大是橋本氏甲狀腺炎最突出的臨床表現(xiàn)，多數(shù)為中度腫大，約為正常人的2～3倍，重40～60g；腫大為彌漫性，可不對稱，質(zhì)地堅實，韌如橡皮樣，隨吞咽活動；表面不光滑，可有結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，在老年人易誤診為惡性腫瘤。
實驗室檢查多數(shù)患者甲狀腺功能正常，約20%患者有甲減表現(xiàn)，有甲亢者不到5%。本病為慢性進行性，最終隨甲狀腺破壞而出現(xiàn)甲減。抗甲狀腺抗體測定對診斷本病有特殊意義，大多數(shù)病入血中TGAb及TPOAb滴度明顯升高，可持續(xù)較長時間，甚至可達數(shù)年或10多年。目前國內(nèi)采用的放射免疫雙抗體測定方法，兩者大于50%時有診斷意義。B超及甲狀腺掃描對本病無診斷價值。
本病目前無特殊治療方法。臨床確診后，視甲狀腺大小及有無癥狀決定是否進行治療。如甲狀腺小，又無明顯癥狀者，可隨診觀察；對甲狀腺腫大明顯并伴有壓迫癥狀者，采用L-T4療法；如有甲減者，則用甲狀腺素替代治療。當(dāng)懷疑本病合并有甲狀腺癌或淋巴瘤時，需采用手術(shù)治療，術(shù)后終生L-T4替代治療。
參 考 文 獻
[1]陳光星.甲腫消治療格雷夫氏病甲狀腺腫的研究[D];廣州中醫(yī)藥大學(xué);2000年.
[2]福建金谷科技開發(fā)有限公司 方群兵.甲魚胃腸穿孔白底板病的診治[N];中國海洋報;2001年.