慢性胰腺炎外科診療心得
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刁紅英1由 分享
【摘要】慢性胰腺炎指各種原因所致的胰腺實質(zhì)和胰管不可逆的慢性炎癥，其特征是反復發(fā)作的上腹部疼痛伴不同程度的胰腺內(nèi)外分泌功能減退或喪失。目的 討論慢性胰腺炎外科診療心得。方法 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)結合輔助檢查結果進行診斷并治療。結論 反復發(fā)作的上腹疼痛、體重下降、胰腺內(nèi)、外分泌功能衰退，影響檢查的特征性檢查所見。必要時須剖腹探查方可確診。非手術治療主要在于控制腹痛，處理胰腺內(nèi)、外分泌功能不足。手術治療目的在于減輕疼痛，最大限度保留內(nèi)、外分泌功能。
【關鍵詞】慢性胰腺炎 外科 診斷 治療
慢性胰腺炎指各種原因所致的胰腺實質(zhì)和胰管不可逆的慢性炎癥，其特征是反復發(fā)作的上腹部疼痛伴不同程度的胰腺內(nèi)外分泌功能減退或喪失。
臨床表現(xiàn)
1．癥狀 不同程度的腹痛是慢性胰腺炎最常見、最主要的癥狀，飽食、勞累、飲酒均可誘發(fā)或加重腹痛的發(fā)作，同時伴有惡心、嘔吐等表現(xiàn)。由于胰腺外分泌功能損害，影響蛋白質(zhì)、脂肪、維生素的消化與吸收，可表現(xiàn)為脂肪瀉、體重下降、出血傾向、夜盲癥等癥狀；內(nèi)分泌功能低下，導致葡萄糖代謝障礙，繼發(fā)糖尿病。腹痛、消瘦、糖尿病、脂肪瀉被稱為慢性胰腺炎“Whipple四聯(lián)癥”。隨病程進展，病情加重，以上癥狀也逐漸加重。約20％的病人發(fā)生黃疸。
2．體征 慢性胰腺炎病人查體無明顯異常，腹痛發(fā)作時上腹部可有壓痛，因腹膜炎癥反應，可伴有腹肌緊張，30％病人可觸及腹部包塊，多為合并的假性囊腫，有些為胰周炎性包塊。
輔助檢查
1．實驗室檢查
(1)血、尿胰淀粉酶測定 急性發(fā)作期，可出現(xiàn)血尿淀粉酶升高，晚期，腺體廣泛破壞和纖維化，可出現(xiàn)下降。
(2)糞便在顯微鏡下有多量脂肪滴和未消化的肌纖維等。
(3)部分病例尿糖反映和糖耐量試驗呈陽性。因胰島的A、B細胞均不同程度受損，治療糖尿病時，易引起低血糖發(fā)作，胰高血糖素水平降低。
(4)促胰酶素-胰泌素聯(lián)合試驗(Pz-Stest) 胰腺外分泌功能異常時，胰液分泌量減少，最高碳酸氫鹽濃度下降，淀粉酶值降低。
(5)N-苯甲酰-L酪氨酸-對氨基苯甲酸(NBT-PABA)試驗 測定尿中PABA的排出量可以反映胰腺分泌糜蛋白酶的能力。
(6)血清腫瘤標志物測定 主要與胰腺惡性腫瘤相鑒別。
2．影像學檢查
(1)B超、CT平掃+增強檢查 可見胰腺彌漫性或局限性腫大，胰腺鈣化、結石，胰管擴張，胰腺囊腫，合并膽道梗阻者可見膽管擴張，其中CT對鑒別胰腺占位性病變效果較好。
(2)ERCP檢查 隨病程發(fā)展，主胰管逐漸出現(xiàn)不規(guī)則變形、擴張及狹窄、串珠樣改變，管腔內(nèi)可有黏稠液體或胰管結石。有時可有膽總管梗阻征象。
(3)血管造影 主要目的在于與胰腺癌的鑒別。慢性胰腺炎胰腺動脈呈串珠樣狹窄，管壁光滑，無血管中斷及腫瘤性血管。合并門脈高壓者可了解門靜脈系統(tǒng)閉塞的部位、程度及側支循環(huán)的狀態(tài)；合并消化道出血者可判定出血部位，為手術提供必要的信息。
診斷與鑒別診斷
1．診斷 反復發(fā)作的上腹疼痛、體重下降、胰腺內(nèi)、外分泌功能衰退，影響檢查的特征性檢查所見。必要時須剖腹探查方可確診。
2．慢性胰腺炎臨床診斷標準(1983年，日本)：
(1)胰腺組織學檢查符合慢性胰腺炎診斷標準。
(2)胰腺組織鈣化。
(3)明確的胰腺外分泌功能障礙。
(4)胰管造影以及其他影響檢查符合慢性胰腺炎診斷標準。
(5)伴有胰酶升高、反復發(fā)作的上腹疼痛、壓痛，持續(xù)6個月以上，胰功能、胰管造影以及其他影像檢查、組織學檢查符合慢性胰腺炎診斷標準。
符合(1)～(4)項中任何1項者，診斷為慢性胰腺炎(I群)，符合第(5)項者診斷為慢性胰腺炎(Ⅱ群)。
3．鑒別診斷 需與胰頭癌、壺腹部、膽總管末段及十二指腸乳頭附近的癌腫等壺腹部周圍癌鑒別。合并黃疸者應注意黃疸的病因鑒別。同時與慢性胰腺炎鑒別的其他疾病有：消化性潰瘍、腸炎性慢性腹瀉、肝臟膽道疾病等。
治療
1．非手術治療 主要在于控制腹痛，處理胰腺內(nèi)、外分泌功能不足。
(1)飲食療法 戒酒，限制脂質(zhì)攝入，少吃多餐，高蛋白、高維生素飲食。
(2)替代治療 對脂肪瀉患者大量外源性胰酶制劑有一定療效。糖尿病患者可口服降糖藥，應用胰島素控制血糖，但應避免低血糖，注意預防糖尿病并發(fā)癥。
(3)解痙鎮(zhèn)痛 應用止痛藥對癥治療，要防止成癮，必要時行腹腔神經(jīng)叢封閉控制疼痛。
(4)營養(yǎng)支持 長期重癥慢性胰腺炎患者多伴營養(yǎng)不良，可間斷給與腸內(nèi)和(或)腸外營養(yǎng)。
2．手術治療 目的在于減輕疼痛，最大限度保留內(nèi)、外分泌功能。
(1)適應證
1)持續(xù)上腹痛經(jīng)非手術治療無效者。
2)慢性胰腺炎并發(fā)膽道梗阻發(fā)生黃疸或出現(xiàn)十二指腸梗阻者。
3)并有胰腺囊腫(>5 cm)、胰腺膿腫或6個月以上胰瘺者。
4)脾靜脈阻塞引起門靜脈高壓、食管靜脈曲張出血或有胰性腹水、胸腔積液者。
5)不能排除胰腺惡性腫瘤者。
(2)手術方法
1)通過手術或內(nèi)鏡治療，處理壺腹部或胰管慢性梗阻、良性狹窄，保持引流通暢。
2)胰腺切除術：根據(jù)病變部位和病變范圍可選擇胰體尾部分切除術、胰腺次全切除術、保留幽門的胰頭十二指腸切除術(PPPD)、保留十二指腸的胰頭切除術、全胰切除術。胰腺切除術效果不及胰管擴張內(nèi)引流的效果好，應慎重選擇。
3)并存有膽道疾病者，應施行相應手術。
4)對頑固性劇痛病例．其他方法緩解無效者，可施行內(nèi)臟神經(jīng)切斷術或無水酒精注射內(nèi)臟神經(jīng)叢封閉術。
參 考 文 獻
[1]錢家鳴,田自力等.215例慢性胰腺炎病因學分析[J].胃腸病學.
[2]慢性胰腺炎的臨床診斷探討-《現(xiàn)代消化及介入診療》1999年03期.
[3]宋其同，施紅旗，蔣飛照，等.胰頭癌的外科診斷與治療[J]. 肝膽胰外科雜志，2005，17（1）：53-54.
[4]侯婧.慢性胰腺炎的診斷新進展[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2004,4(3):235-236.
【關鍵詞】慢性胰腺炎 外科 診斷 治療
慢性胰腺炎指各種原因所致的胰腺實質(zhì)和胰管不可逆的慢性炎癥，其特征是反復發(fā)作的上腹部疼痛伴不同程度的胰腺內(nèi)外分泌功能減退或喪失。
臨床表現(xiàn)
1．癥狀 不同程度的腹痛是慢性胰腺炎最常見、最主要的癥狀，飽食、勞累、飲酒均可誘發(fā)或加重腹痛的發(fā)作，同時伴有惡心、嘔吐等表現(xiàn)。由于胰腺外分泌功能損害，影響蛋白質(zhì)、脂肪、維生素的消化與吸收，可表現(xiàn)為脂肪瀉、體重下降、出血傾向、夜盲癥等癥狀；內(nèi)分泌功能低下，導致葡萄糖代謝障礙，繼發(fā)糖尿病。腹痛、消瘦、糖尿病、脂肪瀉被稱為慢性胰腺炎“Whipple四聯(lián)癥”。隨病程進展，病情加重，以上癥狀也逐漸加重。約20％的病人發(fā)生黃疸。
2．體征 慢性胰腺炎病人查體無明顯異常，腹痛發(fā)作時上腹部可有壓痛，因腹膜炎癥反應，可伴有腹肌緊張，30％病人可觸及腹部包塊，多為合并的假性囊腫，有些為胰周炎性包塊。
輔助檢查
1．實驗室檢查
(1)血、尿胰淀粉酶測定 急性發(fā)作期，可出現(xiàn)血尿淀粉酶升高，晚期，腺體廣泛破壞和纖維化，可出現(xiàn)下降。
(2)糞便在顯微鏡下有多量脂肪滴和未消化的肌纖維等。
(3)部分病例尿糖反映和糖耐量試驗呈陽性。因胰島的A、B細胞均不同程度受損，治療糖尿病時，易引起低血糖發(fā)作，胰高血糖素水平降低。
(4)促胰酶素-胰泌素聯(lián)合試驗(Pz-Stest) 胰腺外分泌功能異常時，胰液分泌量減少，最高碳酸氫鹽濃度下降，淀粉酶值降低。
(5)N-苯甲酰-L酪氨酸-對氨基苯甲酸(NBT-PABA)試驗 測定尿中PABA的排出量可以反映胰腺分泌糜蛋白酶的能力。
(6)血清腫瘤標志物測定 主要與胰腺惡性腫瘤相鑒別。
2．影像學檢查
(1)B超、CT平掃+增強檢查 可見胰腺彌漫性或局限性腫大，胰腺鈣化、結石，胰管擴張，胰腺囊腫，合并膽道梗阻者可見膽管擴張，其中CT對鑒別胰腺占位性病變效果較好。
(2)ERCP檢查 隨病程發(fā)展，主胰管逐漸出現(xiàn)不規(guī)則變形、擴張及狹窄、串珠樣改變，管腔內(nèi)可有黏稠液體或胰管結石。有時可有膽總管梗阻征象。
(3)血管造影 主要目的在于與胰腺癌的鑒別。慢性胰腺炎胰腺動脈呈串珠樣狹窄，管壁光滑，無血管中斷及腫瘤性血管。合并門脈高壓者可了解門靜脈系統(tǒng)閉塞的部位、程度及側支循環(huán)的狀態(tài)；合并消化道出血者可判定出血部位，為手術提供必要的信息。
診斷與鑒別診斷
1．診斷 反復發(fā)作的上腹疼痛、體重下降、胰腺內(nèi)、外分泌功能衰退，影響檢查的特征性檢查所見。必要時須剖腹探查方可確診。
2．慢性胰腺炎臨床診斷標準(1983年，日本)：
(1)胰腺組織學檢查符合慢性胰腺炎診斷標準。
(2)胰腺組織鈣化。
(3)明確的胰腺外分泌功能障礙。
(4)胰管造影以及其他影響檢查符合慢性胰腺炎診斷標準。
(5)伴有胰酶升高、反復發(fā)作的上腹疼痛、壓痛，持續(xù)6個月以上，胰功能、胰管造影以及其他影像檢查、組織學檢查符合慢性胰腺炎診斷標準。
符合(1)～(4)項中任何1項者，診斷為慢性胰腺炎(I群)，符合第(5)項者診斷為慢性胰腺炎(Ⅱ群)。
3．鑒別診斷 需與胰頭癌、壺腹部、膽總管末段及十二指腸乳頭附近的癌腫等壺腹部周圍癌鑒別。合并黃疸者應注意黃疸的病因鑒別。同時與慢性胰腺炎鑒別的其他疾病有：消化性潰瘍、腸炎性慢性腹瀉、肝臟膽道疾病等。
治療
1．非手術治療 主要在于控制腹痛，處理胰腺內(nèi)、外分泌功能不足。
(1)飲食療法 戒酒，限制脂質(zhì)攝入，少吃多餐，高蛋白、高維生素飲食。
(2)替代治療 對脂肪瀉患者大量外源性胰酶制劑有一定療效。糖尿病患者可口服降糖藥，應用胰島素控制血糖，但應避免低血糖，注意預防糖尿病并發(fā)癥。
(3)解痙鎮(zhèn)痛 應用止痛藥對癥治療，要防止成癮，必要時行腹腔神經(jīng)叢封閉控制疼痛。
(4)營養(yǎng)支持 長期重癥慢性胰腺炎患者多伴營養(yǎng)不良，可間斷給與腸內(nèi)和(或)腸外營養(yǎng)。
2．手術治療 目的在于減輕疼痛，最大限度保留內(nèi)、外分泌功能。
(1)適應證
1)持續(xù)上腹痛經(jīng)非手術治療無效者。
2)慢性胰腺炎并發(fā)膽道梗阻發(fā)生黃疸或出現(xiàn)十二指腸梗阻者。
3)并有胰腺囊腫(>5 cm)、胰腺膿腫或6個月以上胰瘺者。
4)脾靜脈阻塞引起門靜脈高壓、食管靜脈曲張出血或有胰性腹水、胸腔積液者。
5)不能排除胰腺惡性腫瘤者。
(2)手術方法
1)通過手術或內(nèi)鏡治療，處理壺腹部或胰管慢性梗阻、良性狹窄，保持引流通暢。
2)胰腺切除術：根據(jù)病變部位和病變范圍可選擇胰體尾部分切除術、胰腺次全切除術、保留幽門的胰頭十二指腸切除術(PPPD)、保留十二指腸的胰頭切除術、全胰切除術。胰腺切除術效果不及胰管擴張內(nèi)引流的效果好，應慎重選擇。
3)并存有膽道疾病者，應施行相應手術。
4)對頑固性劇痛病例．其他方法緩解無效者，可施行內(nèi)臟神經(jīng)切斷術或無水酒精注射內(nèi)臟神經(jīng)叢封閉術。
參 考 文 獻
[1]錢家鳴,田自力等.215例慢性胰腺炎病因學分析[J].胃腸病學.
[2]慢性胰腺炎的臨床診斷探討-《現(xiàn)代消化及介入診療》1999年03期.
[3]宋其同，施紅旗，蔣飛照，等.胰頭癌的外科診斷與治療[J]. 肝膽胰外科雜志，2005，17（1）：53-54.
[4]侯婧.慢性胰腺炎的診斷新進展[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2004,4(3):235-236.