剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢靜脈血栓形成的護(hù)理與預(yù)防

【摘要】 目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理措施，降低剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率，減少因剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓對(duì)患者所造成的危害。方法 對(duì)1991年1月～2005年6月我院婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)者3196例，針對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的相關(guān)因素，加強(qiáng)術(shù)中、術(shù)后護(hù)理，對(duì)發(fā)生下肢深靜脈血栓38例患者予以心理疏導(dǎo)，合理安排飲食，采取頭低足高位，在抗凝溶栓治療時(shí)，加強(qiáng)病情觀察，嚴(yán)格操作規(guī)程，采取雙靜脈通道輸入，恢復(fù)期加強(qiáng)康復(fù)鍛煉。結(jié)果 38例患者，35例臨床治愈，2例因錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)留下不同程度的后遺癥，1例轉(zhuǎn)院治療失訪，無1例肺栓塞發(fā)生。結(jié)論 對(duì)剖宮產(chǎn)者合理實(shí)施護(hù)理措施，可有效地降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)；下肢；深靜脈血栓形成；護(hù)理；預(yù)防

下肢深靜脈血栓是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見并發(fā)癥之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)55％發(fā)生于分娩或手術(shù)后3周內(nèi)［1］，術(shù)后一旦并發(fā)下肢深靜脈血栓，不僅增加病人的痛苦，嚴(yán)重者還會(huì)致殘，甚至發(fā)生肺梗塞而危及生命。因此越來越受到婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的重視。1999年1月～2005年6月我院婦產(chǎn)科共實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)3196例，其中38例有下肢深靜脈血栓形成，通過及時(shí)的治療和護(hù)理有效地預(yù)防了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

　　1 資料與方法

1．1 臨床資料 38例下肢深靜脈血栓形成患者，年齡23～39歲；發(fā)病時(shí)間：術(shù)后6h 3例，術(shù)后12h 2例，術(shù)后5天10例，術(shù)后7天15例，術(shù)后12天8例；發(fā)病部位：左下肢29例，右下肢9例；剖宮產(chǎn)指征：妊娠高血壓綜合征16例，巨大兒頭盆不稱5 例，雙胎妊娠6例，胎兒宮內(nèi)窘迫8例，社會(huì)因素3例；臨床表現(xiàn)：不同程度肢體腫脹、增粗、疼痛、肢體活動(dòng)受限、皮膚蒼白、肢體溫度低、體溫升高、全身不適等。根據(jù)臨床癥狀，結(jié)合彩色多普勒超聲儀檢查及靜脈造影確診。

1.2 治療方法 38例患者均采用抗凝、溶栓、降低血液粘稠度、熱敷、臥床休息等綜合治療。即肝素5000u 皮下注射，q12h，連用3天；尿激酶10u加入生理鹽水500ml中靜脈滴注(1～2h內(nèi)滴完)；低分子右旋糖酐500ml+復(fù)方丹參注射液12ml靜脈滴注，每天1次，10天1個(gè)療程。治療期間每日檢查凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間，以此調(diào)節(jié)溶栓、抗凝藥物的劑量。

1．3 護(hù)理

1．3．1 一般護(hù)理

1．3．1．1 心理護(hù)理 術(shù)后出現(xiàn)肢體腫脹，皮膚溫度下降，肢體活動(dòng)受限，疼痛，患者多表現(xiàn)為緊張、恐懼心理。心理壓力較重，護(hù)士要盡可能多向患者及家人講解下肢腫脹、疼痛的原因和治療方法，消除病人的顧慮，讓其以最佳的心理狀態(tài)配合治療及護(hù)理。

1．3．1．2 體位護(hù)理 急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，特別是發(fā)病3～4天之內(nèi)和溶栓期間，抬高患肢，保持患肢高于心臟平面20～30cm，膝關(guān)節(jié)屈曲15°，避免膝下墊枕，使髂骨靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，以利小腿靜脈回流，減輕患肢腫脹，期間注意觀察下肢膚色、溫度、感覺及腫脹程度，保持被褥平整，皮膚清潔干燥，防止發(fā)生褥瘡。

1．3．1．3 飲食護(hù)理 避免食用生硬食物，給予低脂、清淡、高蛋白、高熱量、高纖維飲食，以增強(qiáng)體質(zhì)。保證水分?jǐn)z入，多飲水可降低血液粘稠度，增加血流速度，術(shù)后3h即可進(jìn)食米粥，以增加體液，防止脫水［2］。保持大便通暢，避免便秘，以防腹壓增加，影響下肢靜脈回流。

1．3．1．4 熱敷 血栓溶解后，即用50％硫酸鎂加溫到50℃左右，將紗布蘸濕后放在肢體患處，反復(fù)多次。硫酸鎂具有擴(kuò)張血管、解痙止痛作用。高滲鎂可吸附水分，有消腫和促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)建立作用。

1．3．2 抗凝溶栓時(shí)的護(hù)理

1．3．2．1 病情觀察 每日測量并記錄肢體周徑2次，同時(shí)觀察皮溫、色澤、淺靜脈怒張及動(dòng)脈搏動(dòng)情況，如患肢疼痛減輕，腫脹逐漸消退，皮膚顏色轉(zhuǎn)紅，皮膚溫度轉(zhuǎn)暖，表示治療有效，反之則不佳。用藥過程中要注意觀察有無齒齦異常出血、血尿、黑便，尤其要注意有無頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等顱內(nèi)出血跡象。遵醫(yī)囑按時(shí)抽血化驗(yàn)血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間，抽血時(shí)應(yīng)做到一針見血，保證標(biāo)本符合檢測要求。

1．3．2．2 靜脈給藥途徑 采用雙路靜脈輸液方式，即選用上肢靜脈輸入常規(guī)藥物，選擇患肢足背靜脈作為輸入抗凝溶栓藥物專用通道。在輸入抗凝溶栓藥物的同時(shí)，應(yīng)在同側(cè)大腿中上1/3處用血壓計(jì)袖帶加壓60mmHg，阻斷淺靜脈，利用下肢靜脈交通支的生理功能，減少藥物經(jīng)近端開放的靜脈腔進(jìn)入體循環(huán)。最好使用輸液泵加壓快速靜脈輸入，使淺靜脈內(nèi)壓力升高，溶栓藥物通過交通支進(jìn)入深靜脈，增加血栓部位的藥物濃度以增強(qiáng)療效。

1．3．2．3 操作要求 抗凝和溶栓期間，盡量減少有創(chuàng)性檢查和治療。靜脈穿刺時(shí)要做到一要準(zhǔn)、二要穩(wěn)，保證一針見血，盡量減少穿刺次數(shù)，以防血管壁損傷。穿刺時(shí)止血帶不宜捆扎過緊，最好選擇靜脈留置針，以減少靜脈穿刺的機(jī)會(huì)。拔針時(shí)，應(yīng)局部壓迫5～10min，以防止出血。尿激酶稀釋過程中不可劇烈振蕩，稀釋后立即應(yīng)用，禁止與酸性藥物混合使用。保持靜脈通暢，確保在單位時(shí)間內(nèi)將溶栓劑順利滴注。

1．3．3 恢復(fù)期的康復(fù)護(hù)理 適當(dāng)下床活動(dòng)，避免久坐久站?；顒?dòng)時(shí)穿合適的彈力襪或捆綁彈力性繃帶3～6個(gè)月，促進(jìn)深靜脈回流。注意患肢保暖，避免外傷。血栓再通后，還要堅(jiān)持口服抗凝藥物3個(gè)月，預(yù)防復(fù)發(fā)。告訴病人戒煙、限酒、多飲茶。茶葉有促進(jìn)排泄，抵制血小板聚集作用，少量飲酒，有活血作用，利于疾病恢復(fù)。

　　2 治療結(jié)果

35例患者經(jīng)過7～14天的綜合治療，患者自覺癥狀明顯減輕，體溫下降，肢體明顯消腫，疼痛減輕，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查，側(cè)支循環(huán)建立良好，治療時(shí)間最短者20天，最長者35天，臨床治愈出院，隨訪6個(gè)月無復(fù)發(fā)。2例患者錯(cuò)過了治療最佳時(shí)機(jī)，留下了不同后遺癥；1例患者家屬要求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，未跟蹤隨訪。所有患者在治療期間，未出現(xiàn)新血栓形成和肺栓塞。

3 討論

下肢深靜脈血栓的形成是婦產(chǎn)科常見并發(fā)癥之一，起發(fā)病相關(guān)因素包括：（1）妊娠晚期由于血小板功能改變，血漿纖維蛋白原、凝血因子增加，抗凝血酶Ⅲ水平降低，從而使血液呈高凝狀態(tài)；（2）剖宮產(chǎn)手術(shù)操作使胎盤蛻膜等大量的組織凝血活酶釋放，加速了血液凝固；（3）手術(shù)創(chuàng)傷可引起血小板反應(yīng)性改變，具有強(qiáng)烈抗凝作用的蛋白質(zhì)減少，釀成血液的高凝狀態(tài)［3］，而術(shù)中、術(shù)后大量止血藥物的應(yīng)用又改變血凝狀態(tài)；（4）產(chǎn)程中由于大量出汗、術(shù)后出血、液體相對(duì)不足引起脫水，使血液濃縮，術(shù)后病人臥床休息，下肢活動(dòng)減少，病人靜脈血流遲緩，使血液中的細(xì)胞成分停滯于血管壁，形成血栓［4］；（5）下肢靜脈反復(fù)多次穿刺或輸入高濃度刺激性藥液，造成靜脈內(nèi)膜損傷；（6）下肢受涼，引起靜脈收縮，增加了深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)。

針對(duì)上述發(fā)病相關(guān)因素，我們必須做好相關(guān)的護(hù)理與預(yù)防工作。

3．1 注意生活細(xì)節(jié)，促進(jìn)靜脈血液回流 妊娠后期避免久坐久站，經(jīng)常變換體位，睡眠時(shí)將雙下肢抬高。協(xié)助患者抬高雙腿，可保持血流最佳狀態(tài)，對(duì)某些發(fā)生血栓危險(xiǎn)性低的患者，可免去肝素和阿司匹林的應(yīng)用。內(nèi)衣內(nèi)褲要寬松，不要過緊勒住腹部。保持大便通暢，避免每次蹲廁時(shí)間過長。

3．2 避免發(fā)生孕期并發(fā)癥 孕期定期檢查，及早發(fā)現(xiàn)孕期并發(fā)癥。有資料顯示：妊娠高血壓綜合征、前置胎盤、難產(chǎn)并發(fā)癥等，會(huì)增加靜脈血栓形成的機(jī)會(huì)。因此，應(yīng)避免過度勞累，每天保證充足的睡眠時(shí)間，情緒不要大起大落，均衡合理飲食，控制體重過于增長，過胖易引起妊娠高血壓綜合征、巨大兒。

3．3 剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)的注意事項(xiàng) 深靜脈血栓的形成與手術(shù)持續(xù)的時(shí)間長短有關(guān)，因此手術(shù)者應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，手術(shù)操作輕柔，切忌動(dòng)作粗暴，避免不必要的按壓。手術(shù)時(shí)手術(shù)床采取頭低 15°，以加速靜脈回流。如果手術(shù)時(shí)間過長，超過2h以上，可在術(shù)中靜脈滴注低分子右旋糖酐。下肢靜脈血栓的好發(fā)部位在比目魚肌的靜脈竇內(nèi)。因此，為了防止小腿肌肉的長時(shí)間受壓，可在足關(guān)節(jié)下方置4cm厚的小沙袋，使小腿腹部離開床面。術(shù)中減少對(duì)血管內(nèi)膜的損傷，手術(shù)期盡量避免下肢靜脈輸液和輸注對(duì)血管有刺激的藥物，特別是左下肢，因?yàn)樽篌y總靜脈位于左髖總動(dòng)脈之上，因局部受壓，來自左側(cè)下肢及盆腔靜脈的血流阻力大于右側(cè)阻力所致。同一靜脈不易行過多穿刺。

病人回病房后去枕平臥6h，心電監(jiān)護(hù)，密切病人生命體征的變化，為病人活動(dòng)足關(guān)節(jié)，改善下肢肌肉的收縮功能。腘窩處避免墊枕，以免影響靜脈回流。術(shù)后6h取半臥位，角度一般要求30～40°，進(jìn)流汁飲食，每2h翻身1次，即可預(yù)防肺部感染，又可減輕下肢靜脈壓力，有利于靜脈回流。如果病情不允許活動(dòng)翻身，可2h改變一次病人的體位，使之重力有所傾斜，以改善受壓側(cè)肢血液循環(huán)。術(shù)后6h給予流汁飲食，可給高蛋白米粉，多飲水，以增加營養(yǎng)，稀釋血液，降低血液粘稠度。術(shù)后24h幫助病人坐起，然后逐漸下床活動(dòng)，做深呼吸動(dòng)作，防止肺部痰液淤積，并有助于肺部血液循環(huán)。術(shù)后注意保暖，在麻醉未醒之前，護(hù)士或家屬被動(dòng)按摩患者下肢比目魚肌和腓腸肌，并做踝關(guān)節(jié)屈身運(yùn)動(dòng)［5］，足內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)和內(nèi)屈、內(nèi)翻、伸、外翻組合而成的“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)10～15次／d，術(shù)后24h鼓勵(lì)并協(xié)助下床活動(dòng)，促進(jìn)血液回流。

3．4 對(duì)高?；颊呒皶r(shí)采取藥物干預(yù)［6］

3．5 重視病人的主訴 如有站立后下肢沉重、脹痛等不適，應(yīng)警惕下肢深靜脈血栓的可能。一旦發(fā)生下肢深靜脈血栓，應(yīng)及早采取常規(guī)的溶栓治療，最大程度上恢復(fù)患者肢體功能，提高患者生活質(zhì)量。

本組38例，35例由于得到了及時(shí)的治療，沒有留下任何后遺癥，2例患者因錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)而留下了不同程度的后遺癥。因此，護(hù)理工作者對(duì)剖宮產(chǎn)者應(yīng)密切觀察其下肢的變化，認(rèn)真聽取患者的主訴，以便早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。

【參考文獻(xiàn)】
1 臨床產(chǎn)科學(xué)編委會(huì)．臨床產(chǎn)科學(xué)．天津：科學(xué)技術(shù)出版社，1994，297.
2 楊士萍，張淑萍，李靜，等．剖宮產(chǎn)術(shù)后3h產(chǎn)婦進(jìn)食米粥的臨床效果．中華護(hù)理雜志，2004，39(6)：6．
3 陸以佳．外科護(hù)理學(xué),第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001，303.
4 宋學(xué)香，朱玉芹，崔榮，等．肺栓塞患者搶救與護(hù)理體會(huì)．護(hù)士進(jìn)修雜志，1998，13(1)：48-49.
5 陳廖斌，顧潔夫，王華，等.足踝主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)下肢靜脈回流影響結(jié)果．中華骨科雜志，2001，21(3)：145-147.
6 顧紅，余慶云，劉增香．婦科腫瘤術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理16例.實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19(10)：49．