老年2型糖尿病患者低血糖癥的頻率分析
【摘要】
目的 探討老年胰島素治療的2型糖尿病患者低血糖癥的發(fā)生頻率及特點(diǎn)。方法 選取近3個(gè)月有低血糖癥史的接受胰島素治療的2型糖尿病患者，分為老年組(≥60歲，n=240)和非老年組(<60歲，n=238)，用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(CGMS)監(jiān)測(cè)72 h，記錄血糖≤3.9 mmol/L時(shí)低血糖癥的頻率。結(jié)果 血糖在2.8～3.9 mmol/L之間，老年組無(wú)癥狀低血糖癥頻率為27.38次/患者年，癥狀性低血糖癥頻率7.10次/患者年，二者差異顯著(P<0.01);無(wú)癥狀低血糖癥頻率老年組與非老年組(11.25次/患者年)比較差異顯著(P<0.05)。結(jié)論 在用胰島素治療的2型糖尿病患者中，老年患者無(wú)癥狀低血糖癥頻率明顯高于癥狀性低血糖癥頻率，老年患者比非老年患者更易發(fā)生無(wú)癥狀低血糖癥。
【關(guān)鍵詞】 低血糖癥; 2型糖尿病;胰島素治療;動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)
由于嚴(yán)格控制血糖可明顯減少糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，降低糖尿病患者心腦事件的比率，目前國(guó)內(nèi)外臨床上普通采用強(qiáng)化胰島素治療使血糖達(dá)標(biāo)。然而由于血糖監(jiān)控措施不易推廣，低血糖癥的頻率明顯增加，其中無(wú)癥狀低血糖癥如不監(jiān)測(cè)難以發(fā)現(xiàn)，極易發(fā)展成為嚴(yán)重低血糖癥，逐漸引起廣大臨床工作者的重視，目前低血糖癥仍是1型和2型糖尿病患者面臨的一個(gè)主要問(wèn)題〔1〕;對(duì)于老年患者這一特殊人群，除去病程較長(zhǎng)、并發(fā)癥較多等因素，本身與年齡相關(guān)的反向調(diào)節(jié)障礙和β受體興奮性降低，更易發(fā)生低血糖癥，特別是無(wú)癥狀低血糖癥〔2〕。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)(CGMS)是近年來(lái)應(yīng)用于糖尿病監(jiān)測(cè)的一種新手段，特別適用于無(wú)癥狀低血糖癥的診斷〔3〕。目前國(guó)內(nèi)專門針對(duì)老年糖尿病低血糖癥的研究較少，本研究針對(duì)接受胰島素治療的2型糖尿病老年患者，采用CGMS，對(duì)其發(fā)生的低血糖癥進(jìn)行觀察和分析，以探求老年低血糖癥的特點(diǎn)。
1 資料與方法
1.1 入選對(duì)象與分組 選取2005年10月至2007年10月收住本院內(nèi)分泌科和老年病科的2型糖尿病患者，入選條件：①按1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)診斷的2型糖尿病;②接受胰島素治療至少半年以上;③入選前3個(gè)月至少有一次低血糖癥史，符合2005年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)對(duì)低血糖癥分類中的任一種〔1〕;④排出如特發(fā)性低血糖、胰島素瘤、肝原性低血糖等有明顯導(dǎo)致低血糖癥的疾病。其中年齡≥60歲入選老年組240人;年齡<60歲入選非老年組238人。兩組患者與低血糖癥相關(guān)因素情況見(jiàn)表1。
1.2 方法 所有入選患者采用CGMS(Medtronic，MiniMed)住院監(jiān)測(cè)72 h，每5分鐘自動(dòng)記錄1次;每3小時(shí)用自動(dòng)血糖儀測(cè)手指血糖并進(jìn)行校正，所有數(shù)值輸入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)繪制動(dòng)態(tài)血糖圖并進(jìn)行監(jiān)測(cè)?；颊咦畹脱侵翟?le;3.9 mmol/L且≥2.8 mmol/L之間未出現(xiàn)低血糖癥狀，判定為1次無(wú)癥狀低血糖癥，不予以醫(yī)源性干預(yù);在此期間出現(xiàn)任何低血糖相關(guān)癥狀均予以記錄，判定為1次癥狀性低血糖癥;在血糖<2.8 mmol/L后患者仍未出現(xiàn)癥狀，予以醫(yī)源性干預(yù)糾正低血糖，判定為1次低血糖癥(沒(méi)有類型區(qū)別)。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)用x±s表示，采用t檢驗(yàn);單組數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)。
2 結(jié) 果
共觀測(cè)到低血糖癥141次。血糖在2.8～3.9 mmol/L之間，老年組中無(wú)癥狀低血糖癥頻率(27.38%)明顯高于癥狀性低血糖癥頻率(7.10%)(P<0.01);非老年組中無(wú)癥狀低血糖癥頻率(11.25%)與癥狀性低血糖癥頻率(8.18%)無(wú)顯著差異(P>0.05);無(wú)癥狀低血糖癥頻率，老年組高于非老年組(P<0.05)。血糖≤3.9 mmol/L時(shí)(含血糖≤2.8 mmol/L)，低血糖癥頻率老年組(45.12%)高于非老年組(26.58%)(P<0.05)。血糖≤2.8 mmol/L時(shí)，老年組(10.65%)與非老年組(7.16%)低血糖癥頻率無(wú)顯著差異(P>0.05)。由于在血糖≤2.8 mmol/L后予以了醫(yī)源性干預(yù)，觀察期間未發(fā)生1例嚴(yán)重低血糖癥。另外，絕大多數(shù)無(wú)癥狀低血糖癥發(fā)生于夜間睡眠時(shí)，共46次。 表1 兩組低血糖癥狀相關(guān)因素比較
3 討 論
未察覺(jué)低血糖癥是指缺乏使患者預(yù)先認(rèn)識(shí)到進(jìn)展的低血糖并采取矯正措施的預(yù)警癥狀的一種低血糖癥〔1〕，通常也稱為無(wú)癥狀低血糖癥，常見(jiàn)于反復(fù)發(fā)生低血糖癥的1型和進(jìn)展型2型糖尿病患者中〔4，5〕，它是由于血糖調(diào)節(jié)的病理生理機(jī)制紊亂造成血糖濃度降低時(shí)正常的防御機(jī)制被損害造成的，這種對(duì)抗血糖濃度降低的病理生理反應(yīng)損害包括：①胰島素水平不降低;②胰高血糖素不升高;③腎上腺素水平被特發(fā)的減弱，這種狀態(tài)下，“低血糖相關(guān)自主障礙”降低了交感腎上腺素和由此引起的癥狀反應(yīng)，造成了未察覺(jué)低血糖癥〔2，6〕。
2005年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)對(duì)糖尿病低血糖癥進(jìn)行了重新定義和分類，把無(wú)典型低血糖癥狀但測(cè)得血糖≤3.9 mmol/L定義為無(wú)癥狀低血糖癥〔1〕，雖然沒(méi)有明確規(guī)定用“無(wú)癥狀低血糖癥”取代“未察覺(jué)低血糖癥”，但二者沒(méi)有實(shí)質(zhì)的區(qū)別。
基于新的定義分類，糖尿病低血糖癥血糖標(biāo)準(zhǔn)定在≤3.9 mmol/L，與傳統(tǒng)廣義低血糖癥血糖值定在≤2.8 mmol/L相差甚遠(yuǎn)，其依據(jù)于Davis等一項(xiàng)相關(guān)研究結(jié)果：前次3.9 mmol/L的低血糖明顯減弱了下次低血糖時(shí)交感腎上腺素和胰高血糖素反應(yīng)，前次3.3 mmol/L的低血糖還另外減弱了下次低血糖時(shí)所有主要的神經(jīng)內(nèi)分泌和代謝反應(yīng)〔7〕，這一規(guī)律適用于糖尿病人、非糖尿病人以及非成人個(gè)體的各種血糖〔1，2〕。
低血糖癥危險(xiǎn)因素包括：①內(nèi)源性胰島素缺乏;②有低血糖癥或未察覺(jué)低血糖癥史;③以降低血糖、HbA1c水平為目標(biāo)的強(qiáng)化治療;④近期中度、高強(qiáng)度鍛煉;⑤睡眠;⑥腎功衰〔1〕。Henderson等報(bào)道2型糖尿病低血糖癥頻率與年齡、病程及胰島素用量、療程等明顯相關(guān)〔8〕。
從本研究結(jié)果中看到，在血糖2.8～3.9 mmol/L之間，老年組無(wú)癥狀低血糖癥頻率明顯高于癥狀性低血糖癥頻率，也高于非老年組無(wú)癥狀低血糖癥頻率，說(shuō)明老年患者發(fā)生低血糖癥時(shí)的反向調(diào)節(jié)和各種反應(yīng)受損程度較重，比非老年患者更易發(fā)生無(wú)癥狀低血糖癥。老年患者無(wú)癥狀低血糖癥頻率明顯高于非老年患者，除去病程較長(zhǎng)、并發(fā)癥較多等因素外，與本身年齡相關(guān)的反向調(diào)節(jié)障礙和β受體興奮性降低有關(guān)〔9〕。在血糖≤2.8 mmol/L后，出于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的考慮對(duì)患者進(jìn)行了醫(yī)源性干預(yù)，使患者免于更嚴(yán)重的損害，因此將不能觀察到更低血糖水平下無(wú)癥狀和癥狀性低血糖癥頻率的差別，但從此時(shí)低血糖癥發(fā)生頻率來(lái)看，老年組與非老年組并未表現(xiàn)出顯著差異，其可能原因：①樣本量較少;②在較低的血糖濃度下，患者各種內(nèi)分泌和代謝反應(yīng)均嚴(yán)重受損，這種差別將不再因?yàn)槟挲g等因素而明顯。
無(wú)癥狀低血糖癥極其隱蔽，易發(fā)展成為嚴(yán)重低血糖癥，甚至造成死亡，而老年患者由于自身多種原因比非老年患者更易發(fā)生無(wú)癥狀低血糖癥，因此臨床上應(yīng)加強(qiáng)對(duì)使用胰島素治療的老年糖尿病患者的血糖監(jiān)護(hù)，避免反復(fù)和嚴(yán)重低血糖癥的發(fā)生。
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