醫(yī)保統(tǒng)籌風(fēng)險(xiǎn)形成
醫(yī)保統(tǒng)籌風(fēng)險(xiǎn)形成
城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容,給醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)帶來(lái)了深刻變革。下面是學(xué)習(xí)啦小編整理的什么是醫(yī)保統(tǒng)籌，歡迎閱讀。
什么是醫(yī)保統(tǒng)籌
醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌是指某統(tǒng)籌地區(qū)所有用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中，扣除劃入個(gè)人帳戶后的其余部分。醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金屬于全體參保人員，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中管理，統(tǒng)一調(diào)劑使用，主要用于支付參保職工發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、基本檢查費(fèi)等。醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金實(shí)行專項(xiàng)儲(chǔ)存、?？顚Ｓ?，任何單位和任何個(gè)人都不得挪用。
醫(yī)保統(tǒng)籌概述
醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌是指某統(tǒng)籌地區(qū)所有用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中，扣除劃入個(gè)人帳戶后的其余部分。醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金屬于全體參保人員，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中管理，統(tǒng)一調(diào)劑使用，主要用于支付參保職工發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、基本檢查費(fèi)等。醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金實(shí)行專項(xiàng)儲(chǔ)存、?？顚Ｓ?，任何單位和任何個(gè)人都不得挪用。
統(tǒng)籌基金包括：統(tǒng)籌地區(qū)全部參保單位繳費(fèi)總額扣除記入個(gè)人帳戶后的剩余部分;財(cái)政補(bǔ)貼;社會(huì)捐助;銀行利息;滯納金等。
醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金屬于全體參保人員，實(shí)行專項(xiàng)儲(chǔ)存、?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€(gè)人都不得挪用。統(tǒng)籌基金主要用于參保人員住院、非定點(diǎn)醫(yī)院急診搶救、異地轉(zhuǎn)診(院)、異地安置、特殊病門(mén)診等醫(yī)療費(fèi)用。
醫(yī)保統(tǒng)籌風(fēng)險(xiǎn)形成
醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金是保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度正常運(yùn)轉(zhuǎn)的首要條件。一旦統(tǒng)籌基金出現(xiàn)嚴(yán)重超支，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障功能就會(huì)隨之削弱甚至崩潰，從而導(dǎo)致基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革失敗。但是，統(tǒng)籌基金在運(yùn)行的過(guò)程中面臨著種種風(fēng)險(xiǎn)，是客觀存在、不容回避的事實(shí)。因此，認(rèn)真研究與探討醫(yī)?；疬\(yùn)行當(dāng)中存在的各種風(fēng)險(xiǎn)以及規(guī)避和預(yù)防這些風(fēng)險(xiǎn)，具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。
在當(dāng)前社會(huì)環(huán)境下，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金風(fēng)險(xiǎn)的形成大致可分為整體社會(huì)因素和局部社會(huì)因素。
整體社會(huì)因素主要有以下幾點(diǎn)：
一是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度自身特點(diǎn)所致。我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是由以前的公費(fèi)醫(yī)療逐步轉(zhuǎn)變而來(lái)。現(xiàn)階段，醫(yī)療保險(xiǎn)的支付是由參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三個(gè)方面來(lái)完成的，醫(yī)藥消費(fèi)的不透明性，使得醫(yī)療監(jiān)管機(jī)構(gòu)很難對(duì)醫(yī)藥消費(fèi)的價(jià)值與消費(fèi)內(nèi)容的合理性做出準(zhǔn)確的界定，這就為統(tǒng)籌基金正常、準(zhǔn)確地支付醫(yī)藥費(fèi)用造成了很大困難。二是在當(dāng)前狀況下，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所獲得的財(cái)政投入不變甚至被削減，其經(jīng)濟(jì)效益主要依靠于自身的創(chuàng)收能力，這就不可避免地使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)把獲取經(jīng)濟(jì)利益作為一個(gè)極為重要的追求目標(biāo)，甚至有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲取最大經(jīng)濟(jì)利益而不惜采取種種手段，前段時(shí)間鬧得沸沸揚(yáng)揚(yáng)的哈爾濱天價(jià)醫(yī)療費(fèi)事件就是最好的例子。三是隨著醫(yī)療衛(wèi)生條件的加強(qiáng)，人口老齡化問(wèn)題越來(lái)越突出，這部分人群的醫(yī)療消費(fèi)需要也日益加強(qiáng)，這勢(shì)必也會(huì)造成醫(yī)療費(fèi)用的大幅增長(zhǎng)。
造成基金風(fēng)險(xiǎn)的局部社會(huì)因素，一是保險(xiǎn)基金的收繳受經(jīng)濟(jì)形勢(shì)的影響較大。在現(xiàn)有市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件及社會(huì)環(huán)境下，在經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)相對(duì)比較落后的地區(qū)，相當(dāng)一部分單位在規(guī)定的時(shí)期內(nèi)不能按時(shí)足額地為職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)，而這些單位的參保職工仍然要進(jìn)行醫(yī)療消費(fèi)，這就會(huì)造成統(tǒng)籌基金的大幅減少。二是隨著醫(yī)療科技水平的發(fā)展，新醫(yī)藥設(shè)備不斷投入臨床應(yīng)用，就診人員的心理使然，都希望能盡量使用最新最好的醫(yī)藥設(shè)備，從而造成人均醫(yī)療費(fèi)用的大幅增加，這相應(yīng)地也會(huì)增加統(tǒng)籌基金的開(kāi)支。而目前我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基本上都是以縣區(qū)為基本單位，獨(dú)立運(yùn)營(yíng)，暫時(shí)無(wú)法建立整體的協(xié)調(diào)均衡機(jī)制。
醫(yī)保統(tǒng)籌化解風(fēng)險(xiǎn)
對(duì)統(tǒng)籌基金的風(fēng)險(xiǎn)要做到未雨綢繆、防患于未然，認(rèn)真研究和探索化解風(fēng)險(xiǎn)的措施和辦法，勢(shì)在必行。這樣才能保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度的正常運(yùn)行。化解風(fēng)險(xiǎn)的措施通常有以下幾點(diǎn)：
一要搶占先機(jī)，盡量爭(zhēng)取將風(fēng)險(xiǎn)化解在萌牙狀態(tài)。統(tǒng)籌基金的風(fēng)險(xiǎn)，通常是指統(tǒng)籌基金的支付額超過(guò)了統(tǒng)籌基金的帳戶額。這種超支現(xiàn)象往往是逐漸產(chǎn)生的，可以通過(guò)月統(tǒng)計(jì)報(bào)表反映出來(lái)。所以應(yīng)規(guī)范會(huì)計(jì)統(tǒng)計(jì)報(bào)表制度，認(rèn)真核查每月的收支狀況，一旦出現(xiàn)超支，馬上在下一個(gè)月份進(jìn)行調(diào)節(jié)，盡量使超支的問(wèn)題在統(tǒng)籌年度內(nèi)得以解決;倘若在統(tǒng)籌年度年終總結(jié)算時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重超支的現(xiàn)象，就必須在新的統(tǒng)籌年度第一季度內(nèi)加以解決。
二要適時(shí)適當(dāng)調(diào)整有關(guān)的比例標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)超支數(shù)額巨大，而發(fā)生的超支費(fèi)用又在正常合理的開(kāi)支范圍內(nèi)，并非違規(guī)或過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)所致，在這種情況下，可以考慮適當(dāng)提高收繳比例，以此增加統(tǒng)籌基金的總量，提高統(tǒng)籌基金的支付能力，但是劃入個(gè)人帳戶的計(jì)入比例一般不能降低，否則，容易引起參保人員的心里不平衡，另外，根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整大病互助的收繳基數(shù)與支付比例，以化解大病互助基金的支付壓力，也可以考慮與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作，通過(guò)社會(huì)化的渠道來(lái)緩解醫(yī)?；饓毫?如果前述措施仍不能化解風(fēng)險(xiǎn)，則需要提高統(tǒng)籌基金支付項(xiàng)目的起付標(biāo)準(zhǔn)，或者降低統(tǒng)籌基金的支付比例，以增強(qiáng)參保人員的節(jié)約意識(shí)，適度降低總體醫(yī)療消費(fèi)水平，從而化解統(tǒng)籌基金超支的風(fēng)險(xiǎn)。
三是要建立資金預(yù)留制度及爭(zhēng)取更多的政府資金投入，以達(dá)到分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的目的。資金預(yù)留制度就是從各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算額中提留出一定比例的資金，用以約束各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為，也可以同時(shí)建立獎(jiǎng)勵(lì)制度，對(duì)于表現(xiàn)優(yōu)秀的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用各種形式的獎(jiǎng)勵(lì)與表彰，促其合法經(jīng)營(yíng)。在經(jīng)濟(jì)水平較發(fā)達(dá)，財(cái)力較充足的地區(qū)，可以申請(qǐng)政府加大對(duì)社會(huì)保障的投入，為各參保人員提供更完善的社會(huì)保障服務(wù)。
醫(yī)保統(tǒng)籌風(fēng)險(xiǎn)防范
一是要加大收繳力度、確保基金收繳率。要保證統(tǒng)籌基金的正常運(yùn)行，就必須要保證較高的基金收繳率，特別要注意防范惡意拖欠的問(wèn)題。
二是建立完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)算制度和基金預(yù)警系統(tǒng)。在統(tǒng)籌年度開(kāi)始之前，必須對(duì)該統(tǒng)籌年度的醫(yī)保金收支總額特別是統(tǒng)籌基金部分的收支情況進(jìn)行預(yù)算，并留有充分的余地，做完總體預(yù)算后，再分別核實(shí)個(gè)人帳戶與統(tǒng)籌基金具體收支預(yù)算。基金預(yù)警系統(tǒng)是指在建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系時(shí)，通過(guò)管理信息系統(tǒng)，為各種基金設(shè)置相應(yīng)的警戒線，從而預(yù)先警示基金系統(tǒng)在運(yùn)行當(dāng)中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)已實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化的統(tǒng)籌地區(qū)，更要充分利用管理信息系統(tǒng)及計(jì)算機(jī)結(jié)算系統(tǒng)等實(shí)行網(wǎng)上監(jiān)控。
三是要結(jié)合實(shí)際，確定合適的支付比例。因各地的收入水平、醫(yī)療消費(fèi)水平等情況差異較大，在支付比例以及支付的方式上必須堅(jiān)持實(shí)事求是，因地制宜，具體問(wèn)題具體分析的原則，而決不能完全照搬所謂大中城市、改革試點(diǎn)已有的套路。
四是要建立統(tǒng)籌基金支付的調(diào)節(jié)與平衡機(jī)制。從各地的實(shí)踐情況來(lái)看，統(tǒng)籌基金支付的主要是是醫(yī)保病人住院費(fèi)用的大部分和特殊門(mén)診的部分費(fèi)用。通常住院費(fèi)用都是按一定比例分段支付，而特殊門(mén)診如何支付各地做法不盡相同，這也正是建立調(diào)節(jié)機(jī)制的重要部位。門(mén)診特殊病種補(bǔ)助應(yīng)采取彈性比例，即補(bǔ)助的具體比例應(yīng)視年終統(tǒng)籌基金的結(jié)余情況確定。
五是要嚴(yán)格大病的審查。各地對(duì)進(jìn)入大病互助的門(mén)檻設(shè)置與支付比例不盡相同，但各地進(jìn)入大病互助的人數(shù)都呈逐年上升趨勢(shì)，且費(fèi)用的增長(zhǎng)幅度較大。從而給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)造成相當(dāng)大的支付壓力。
醫(yī)保統(tǒng)籌籌集支出
籌集與支出是保證基金安全正常運(yùn)行的兩個(gè)關(guān)鍵，籌集是醫(yī)療保障系統(tǒng)運(yùn)行的基礎(chǔ)，只有按時(shí)足額的籌措到所需的資金，才能保障系統(tǒng)的正常運(yùn)營(yíng)，而資金籌集的比例是以當(dāng)?shù)氐纳钆c醫(yī)療消費(fèi)水平為基礎(chǔ)的，還要考慮到以后的發(fā)展趨勢(shì)，因此，在確定統(tǒng)籌水平時(shí)，必須經(jīng)過(guò)縝密的調(diào)查分析，以做到準(zhǔn)確適度。正常情況下，籌資水平應(yīng)略高于醫(yī)療消費(fèi)水平，做到略有盈余。而如果在調(diào)查分析中出現(xiàn)失誤或分析不周，或者不能正確地預(yù)測(cè)未來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用走勢(shì)，籌資水平低于預(yù)定的醫(yī)療消費(fèi)水平，基金運(yùn)行就有可能存在透支的風(fēng)險(xiǎn)。
基金的支付方式，從已實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的城市看，大體可分為三種：1、患者看病時(shí)直接付費(fèi)與醫(yī)院，然后由患者與醫(yī)保機(jī)構(gòu)結(jié)算;2、患者看病時(shí)不直接付費(fèi)，由醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)相互結(jié)算;3、 醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院采用定額預(yù)算管理，醫(yī)保機(jī)構(gòu)逐月?lián)芨夺t(yī)療費(fèi)用，年終總結(jié)算。一般情況下，基金出險(xiǎn)是由于采用了事后結(jié)算的方式，因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療消費(fèi)形式發(fā)生在前，結(jié)算在后，也就是說(shuō)，作為結(jié)算本身已經(jīng)失去了對(duì)醫(yī)療行為的制約能力.如果采取預(yù)付制，正常情況下是不會(huì)導(dǎo)致基金出險(xiǎn)的.因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)已經(jīng)按照預(yù)定的指標(biāo)體系對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算付費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供的費(fèi)用和需求指標(biāo)體系的要求提供醫(yī)療服務(wù)的。所以，通常是不會(huì)出現(xiàn)基金出險(xiǎn)的情況，而往往容易出現(xiàn)的是另外一個(gè)問(wèn)題，即醫(yī)療消費(fèi)不足。而結(jié)合制的付費(fèi)方式正是取長(zhǎng)補(bǔ)短，把預(yù)付制和后付制結(jié)合起來(lái)，力求興利除弊，彌補(bǔ)二者的缺點(diǎn)。
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2.什么是基本醫(yī)保 基本醫(yī)保的費(fèi)用