2017年青島大病救助政策相關(guān)內(nèi)容

2017年青島大病救助政策相關(guān)內(nèi)容

　　大病救助有哪些新政策，關(guān)于青島的大病醫(yī)保有哪些值得關(guān)乎的消息。2017年會青島大病醫(yī)保救助的政策是什么。以下是學(xué)習(xí)啦小編為大家整理的關(guān)于2017年青島大病救助政策，給大家作為參考，歡迎閱讀!

　　2017年青島大病救助政策

　　一、關(guān)于大病醫(yī)療救助的條件與范圍

　　(一)救助條件。參加本市社會醫(yī)療保險(xiǎn)的患者，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付待遇基礎(chǔ)上享受大病醫(yī)療救助待遇，優(yōu)先保障困難參保人員大病醫(yī)療救助待遇。

　　(二)救助范圍。符合《青島市社會醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(青島市人民政府令 第235號)第三十八條條件的醫(yī)療費(fèi)用納入大病醫(yī)療救助。其中，特藥、特材救助實(shí)行專項(xiàng)管理，具體管理辦法由市人力資源和社會保障行政部門會同市財(cái)政部門另行制定。

　　納入特藥、特材救助的藥品和醫(yī)用耗材見附件1。

　　非疾病治療項(xiàng)目、特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、主要起營養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品費(fèi)用等不予納入大病醫(yī)療救助范圍，具體內(nèi)容見附件2。

　　二、大病醫(yī)療救助待遇資格

　　(一)特藥、特材救助待遇資格

　　參保患者享受特藥、特材救助待遇，應(yīng)當(dāng)符合特藥、特材管理服務(wù)協(xié)議約定的準(zhǔn)入條件與遴選標(biāo)準(zhǔn)，并按以下程序申請?zhí)厮帯⑻夭木戎鲑Y格。

　　1、申請。參?；颊叱窒嚓P(guān)醫(yī)療文書(住院病歷、含有記錄特藥、特材治療方案的門診大病病歷、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)檢查報(bào)告、基因檢測報(bào)告、病理診斷報(bào)告等)、《青島市特藥特材救助專家評估表》、本人門診大病證等相關(guān)材料，并填寫《青島市特藥特材救助待遇申請表》，向市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請。

　　參?；颊呱暾?zhí)厮?、特材待遇資格，不受特藥、特材協(xié)議約定救助人數(shù)上限限制。

　　2、核準(zhǔn)。市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對符合條件的參?；颊呒磿r(shí)核準(zhǔn)，并將核準(zhǔn)信息錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)。特藥、特材救助待遇資格自核準(zhǔn)日起生效。參?；颊咭驌尵壬R床急需使用特材的，須在使用后3個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦待遇資格申請手續(xù)。

　　3、評估。特藥、特材救助待遇資格核準(zhǔn)后，市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可要求參保患者提供由責(zé)任醫(yī)師出具的臨床評估意見及復(fù)查材料等。對不符合評估要求、達(dá)不到臨床適用標(biāo)準(zhǔn)或無正當(dāng)理由拒不參加臨床評估(復(fù)查)的參?；颊?，市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)終止其特藥、特材救助待遇資格。

　　(二)大額救助待遇資格。大額救助待遇資格由醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)平臺匯總參?；颊邆€(gè)人醫(yī)療年度內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算信息自動(dòng)生成。

　　三、關(guān)于特藥、特材救助的醫(yī)療服務(wù)及經(jīng)辦管理

　　(一)特藥、特材的病種適用范圍、救助準(zhǔn)入條件、救助方案等按照市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與特藥、特材供應(yīng)商談判、招標(biāo)后簽訂的協(xié)議約定執(zhí)行。符合條件的參?；颊吒鶕?jù)準(zhǔn)入?yún)f(xié)議確定的內(nèi)容，最高支付限額內(nèi)個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用按規(guī)定比例給予救助。其中：

　　1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎患者需要應(yīng)用生物制劑的，只能選擇注射用依那西普(恩利)、阿達(dá)木單抗注射液(修美樂)、注射用英夫利西單抗(類克)、注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白(益賽普)中的一種申請?zhí)厮幘戎?，協(xié)議約定的救助療程結(jié)束后不能再次選擇其他品種。救助療程未結(jié)束，但臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)難以耐受的，中途變更其他生物制劑品種發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不予納入特藥救助。

　　2、非小細(xì)胞肺癌患者不能同時(shí)享受鹽酸?？颂婺崞?凱美納)、吉非替尼片(易瑞沙)、鹽酸厄洛替尼片(特羅凱)特藥救助待遇。

　　(二)特藥、特材救助責(zé)任醫(yī)師制度

　　特藥、特材救助實(shí)行責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)制。責(zé)任醫(yī)師應(yīng)具備以下條件：

　　1、屬于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師，且具有主治醫(yī)師及以上職稱;

　　2、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在二級及以上醫(yī)院;

　　3、醫(yī)德高尚，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，在相關(guān)領(lǐng)域有較高專業(yè)技術(shù)水平。

　　責(zé)任醫(yī)師需報(bào)市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案確定。責(zé)任醫(yī)師管理實(shí)行總量控制、分類管理。市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期向社會公布責(zé)任醫(yī)師名單。

　　(三)特藥、特材救助定點(diǎn)醫(yī)療制度

　　1、取得特藥、特材救助待遇資格的參?；颊邞?yīng)選擇其責(zé)任醫(yī)師所在醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)院，接受責(zé)任醫(yī)師提供的臨床診治服務(wù)。

　　取得特藥、特材救助待遇資格的參?；颊呦鄳?yīng)病種的門診治療納入門診大病管理。未納入門診大病管理的重大疾病、罕見疾病，在其治療藥品或醫(yī)用耗材納入特藥、特材救助管理后，該病種納入門診大病管理。

　　2、責(zé)任醫(yī)師應(yīng)對取得特藥、特材救助待遇資格的參?；颊哒J(rèn)真接診，特藥開藥量原則上不超過30日用量;責(zé)任醫(yī)師不得委托其他臨床醫(yī)師開具特藥、特材處方;對符合條件但尚未申請?zhí)厮帯⑻夭木戎鲑Y格的參?；颊?，應(yīng)提醒其及時(shí)辦理相關(guān)手續(xù)。

　　3、取得特藥、特材救助待遇資格的參?；颊邞{責(zé)任醫(yī)師處方，在定點(diǎn)特供藥店取藥。定點(diǎn)醫(yī)院、責(zé)任醫(yī)師應(yīng)為參保人積極提供必要的醫(yī)療、護(hù)理等相關(guān)服務(wù)，為特藥、特材的臨床使用創(chuàng)造便利。

　　(四)特藥、特材定點(diǎn)特供制度

　　建立大病醫(yī)療救助定點(diǎn)取藥制。取得特藥、特材救助待遇資格的參?；颊邞?yīng)在具備供藥條件的特供藥店中，選擇一家作為其定點(diǎn)特供藥店，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)原則上不予變更。定點(diǎn)特供藥店發(fā)生供藥中斷、地址變更、停止?fàn)I業(yè)等特殊情況的，由參?；颊呦蚴猩鐣ｋU(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請，市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定予以變更，參保患者原定點(diǎn)和新定點(diǎn)的特供藥店應(yīng)配合做好審核、結(jié)算、慈善援助等業(yè)務(wù)交接工作。特藥、特材的供應(yīng)由供應(yīng)商與特供藥店按照市場規(guī)則確定。特藥、特材的特供管理制度，按照市人力資源和社會保障行政部門有關(guān)規(guī)定實(shí)施。

　　四、結(jié)算管理

　　(一)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定，將參?；颊咴诒径c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用信息，錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)。

　　(二)參保患者特藥、特材費(fèi)用在特供藥店實(shí)行即時(shí)結(jié)算。特藥、特材救助不設(shè)立救助起付線。特藥、特材費(fèi)用不納入定點(diǎn)醫(yī)院住院或門診大病總額控制管理。

　　五、信息系統(tǒng)管理

　　(一)醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)應(yīng)根據(jù)政策調(diào)整，及時(shí)維護(hù)特藥、特材及責(zé)任醫(yī)師名單等相關(guān)信息。

　　(二)醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)應(yīng)及時(shí)維護(hù)享有特藥、特材救助待遇資格參保患者相關(guān)信息，并逐步建立特藥、特材待遇資格聯(lián)網(wǎng)自動(dòng)核準(zhǔn)模式。

　　(三)探索劃撥慈善資金參與救助的社會慈善機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)之間的對接模式，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療結(jié)算、大病救助、民政救助和慈善援助的一單式結(jié)算。

　　六、職責(zé)與分工

　　(一)人力資源和社會保障行政部門牽頭負(fù)責(zé)大病醫(yī)療救助政策制定，跟蹤落實(shí)相關(guān)政策的執(zhí)行情況，及時(shí)調(diào)整救助政策。社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)救助政策的具體實(shí)施，救助資金預(yù)決算草案的編制和日常管理，以及特藥、特材救助的談判議價(jià)、協(xié)議制定工作。

　　(二)民政部門負(fù)責(zé)對低保家庭、低保邊緣家庭救助對象的收入、資格認(rèn)定，向社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供相關(guān)救助對象信息;牽頭協(xié)調(diào)相關(guān)部門制定貧困家庭大病醫(yī)療"特殊救助"制度。

　　(三)財(cái)政部門負(fù)責(zé)財(cái)政補(bǔ)助資金預(yù)決算管理、資金撥付、資金監(jiān)管工作。

　　(四)衛(wèi)計(jì)部門負(fù)責(zé)監(jiān)管使用救助資金的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，規(guī)范醫(yī)療行為。

　　(五)紅十字、慈善總會、殘聯(lián)、總工會等部門根據(jù)各自職責(zé)參與救助有關(guān)的工作。劃撥慈善資金參與救助的，要與市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立高效、規(guī)范的財(cái)務(wù)結(jié)算管理制度。

　　七、本意見自2015年1月1日起實(shí)施，有效期至2019年12月31日。原《關(guān)于印發(fā)<青島市人力資源和社會保障局城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助制度實(shí)施細(xì)則(試行)>的通知》(青人社發(fā)〔2012〕58號)同時(shí)廢止。

　　關(guān)于大病保險(xiǎn)新政策的五大解讀

　　解讀一 大病界定：從看病情到按費(fèi)用

　　國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)生計(jì)生委體改司司長梁萬年介紹，原衛(wèi)生部新農(nóng)合重大醫(yī)療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病。這次意見明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用作為“大病”的界定標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)個(gè)人自付部分超過一定額度，就可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，“這個(gè)病就是大病”。

　　這意味著，根據(jù)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的高低程度來界定“大病”的標(biāo)準(zhǔn)，相對以病情定義“大病”，覆蓋面更廣，受益人群更多，按費(fèi)用高低分段確定保險(xiǎn)支付比例，將有效發(fā)揮醫(yī)療保障體系的托底功能。

　　解讀二 保障對象：主要是城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合

　　按照規(guī)定，大病保險(xiǎn)保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。據(jù)有關(guān)人員介紹，目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報(bào)銷比例比較高，最高支付限額也較高，而城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的報(bào)銷比例相對較低，自己支付的費(fèi)用較多，因此保障對象主要是這兩類參保者。

　　大病保險(xiǎn)個(gè)人不用再繳費(fèi)用，資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度籌資時(shí)新增的政府資金中提取，也可用城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合結(jié)余基金，或從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中劃撥一定比例(或額度)。

　　解讀三 報(bào)銷比例：最多提高20%

　　“由于目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對居民住院醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際報(bào)銷比例大體能達(dá)到50%以上，加上大病保險(xiǎn)，未來城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療費(fèi)用總體實(shí)際報(bào)銷比例能超過70%。”南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認(rèn)為，大病保險(xiǎn)的全面實(shí)施能有效緩解因病致貧、因病返貧的問題。

　　江西省自2013年在新余等地試點(diǎn)大病保險(xiǎn)制度。新農(nóng)合患者在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院就診，基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用超過上年農(nóng)民人均純收入部分，均納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。以新余市為例，2013年，享受大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)某青l(xiāng)居民實(shí)際結(jié)報(bào)率提高了15%。

　　解讀四 保險(xiǎn)資金：從國家到多元

　　目前，我國大病保障覆蓋人群已達(dá)7億人左右，而到年底前大病保險(xiǎn)將實(shí)現(xiàn)全覆蓋，也就是所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群。可是錢從哪里來呢?僅靠國家肯定是不行的，意見給出的辦法就是引入商業(yè)保險(xiǎn)。

　　為鼓勵(lì)支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與大病保險(xiǎn)服務(wù)，意見明確，原則上通過政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅，免征保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)。

　　解讀五 保障方式：多種制度打起“組合拳”

　　當(dāng)然，全面實(shí)施大病保險(xiǎn)只是托底保障并非保險(xiǎn)箱，所以無法完全確保每一位大病患者都不發(fā)生災(zāi)難性支出。對此，意見明確提出，要加強(qiáng)不同保障制度銜接。比如，做好基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動(dòng)。

　　對經(jīng)大病保險(xiǎn)支付后自付費(fèi)用仍有困難的患者，民政等部門要及時(shí)落實(shí)相關(guān)救助政策。華南師范大學(xué)社會保障研究所所長馬斌認(rèn)為，這種“組合拳”，將更有效地構(gòu)建起一個(gè)全方位的，厚實(shí)的醫(yī)療保障網(wǎng)。