醫(yī)療保險的學(xué)術(shù)論文
醫(yī)療保險的學(xué)術(shù)論文
醫(yī)療保險，傳統(tǒng)意義上就是指由特定的組織或機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，通過帶強(qiáng)制執(zhí)行的政策法規(guī)或自愿締結(jié)的契約，在一定區(qū)域的一定參保人群中籌集醫(yī)療保險基金。下文是學(xué)習(xí)啦小編為大家搜集整理的關(guān)于醫(yī)療保險的學(xué)術(shù)論文的內(nèi)容，歡迎大家閱讀參考!
醫(yī)療保險的學(xué)術(shù)論文篇1
淺談醫(yī)療保險基金風(fēng)險的防范對策
摘要：隨著醫(yī)療保障制度的不斷發(fā)展，醫(yī)保市級統(tǒng)籌進(jìn)程加快，不斷擴(kuò)容的醫(yī)?；鹈媾R著更加復(fù)雜多樣的風(fēng)險，基金風(fēng)險防范工作成為各級醫(yī)?；鸸芾聿块T的重要任務(wù)。筆者以所在地市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險為例，淺析醫(yī)療保險提高統(tǒng)籌層次后基金風(fēng)險的特點(diǎn)及防范對策。
關(guān)鍵詞：醫(yī)保基金 風(fēng)險防范 對策
一、市級統(tǒng)籌后醫(yī)保基金財務(wù)管理的特點(diǎn)
醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌后，基金財務(wù)管理采取“統(tǒng)收統(tǒng)支”管理模式?；鸬?ldquo;統(tǒng)收統(tǒng)支”模式是：區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財務(wù)核算功能不變，取消區(qū)縣原有的基金財政專戶，保留其基金收、支基本戶，區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征繳的基金在其收入戶匯集后，統(tǒng)一上繳、納入市級財政專戶管理;區(qū)縣基金支付：由區(qū)縣財務(wù)填報基金支付申請，報市級財務(wù)匯集、審核后，統(tǒng)一由市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從醫(yī)?；鹭斦羯暾埲械尼t(yī)療待遇支付用款額度。醫(yī)?；鸸芾淼?ldquo;統(tǒng)收統(tǒng)支”模式，改變了醫(yī)?；鸸芾碇写嬖诙鄠€財政專戶共同管理基金的模式，將區(qū)縣醫(yī)保財政專戶沉淀的資金在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一調(diào)度使用，提高了醫(yī)保基金的使用效率和基金抵御風(fēng)險的能力，充分發(fā)揮醫(yī)療保險大數(shù)法則優(yōu)勢，更好的保障廣大參保人員的醫(yī)保權(quán)益。
醫(yī)保市級統(tǒng)籌后，醫(yī)保基金管理具有政策體系復(fù)雜，受益人群范圍廣泛，基金管理涉及部門增多，風(fēng)險點(diǎn)復(fù)雜多樣，風(fēng)險識別難度大等特點(diǎn)，醫(yī)保基金風(fēng)險的特點(diǎn)決定了基金風(fēng)險管理任務(wù)的艱巨性。但在基金管理過程中的風(fēng)險也是有規(guī)可循的，不外是涉及基金的籌集、支付、監(jiān)督三大環(huán)節(jié)，牢抓基金管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)，進(jìn)行風(fēng)險因素分析，并“對癥下藥”，才能有效防范基金風(fēng)險。
二、市級統(tǒng)籌后醫(yī)?；痫L(fēng)險因素分析
(一)分級管理的運(yùn)行體系是基金風(fēng)險產(chǎn)生的體制因素
醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌是在原有市級、縣級分別統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上提升的結(jié)果。這種統(tǒng)籌模式主要解決了制度層面的統(tǒng)籌，基金的財務(wù)管理依然實(shí)行市、縣分級運(yùn)行，各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的財務(wù)均對屬地內(nèi)基金的收支進(jìn)行核算?；鸺{入市級財政專戶統(tǒng)一管理的模式，一是會弱化區(qū)縣財政對其境內(nèi)參保人員基金收不抵支風(fēng)險的兜底責(zé)任。二是市級直接管理的基金量加大，基金風(fēng)險管理的難度會加大。三是會加大赤字運(yùn)行的區(qū)縣對市級的依賴;有基金結(jié)余的區(qū)縣，因?yàn)槭鸾Y(jié)余的自由調(diào)度權(quán)，這勢必影響到區(qū)縣工作的積極性。容易造成地區(qū)間新的不平衡，導(dǎo)致區(qū)縣對基金風(fēng)險的自控意識降低，可能在基金收、支等環(huán)節(jié)存在政策執(zhí)行不嚴(yán)，疏于管理等現(xiàn)象，容易形成基金收不抵支風(fēng)險。
(二)政策標(biāo)準(zhǔn)的不完善是基金風(fēng)險存在的制度因素
《社會保險法》是醫(yī)保管理工作的依據(jù)，使醫(yī)療保險基金的征繳、給付和監(jiān)督經(jīng)辦工作都有法可依。但是，由于醫(yī)保覆蓋面廣、參保人群多的特點(diǎn)決定醫(yī)療保險政策體系復(fù)雜。比如：醫(yī)保征繳政策中有針對困難企業(yè)、破產(chǎn)倒閉企業(yè)以及靈活就業(yè)人員和正常參保企業(yè)的不同參保政策;醫(yī)保待遇支付政策有：住院待遇結(jié)算政策、慢性病門診待遇結(jié)算政策，有針對境內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算政策、還有省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算異地醫(yī)院的結(jié)算政策等。醫(yī)療保險政策標(biāo)準(zhǔn)的多樣性和復(fù)雜性是由醫(yī)療保險的保障范圍、目標(biāo)以及醫(yī)療行業(yè)的行業(yè)特點(diǎn)決定的，這必然會給醫(yī)療保險基金的管理帶來風(fēng)險。
(三)財務(wù)管理能力薄弱是基金風(fēng)險存在的內(nèi)在因素
市級統(tǒng)籌后，全市醫(yī)保基金財務(wù)管理都存在專業(yè)財務(wù)人員少、業(yè)務(wù)能力與財務(wù)管理需求不匹配等問題，導(dǎo)致財務(wù)信息質(zhì)量不高，無法為基金風(fēng)險管理提供真實(shí)、有效的數(shù)據(jù)支持，容易形成基金風(fēng)險管理漏洞。薄弱的財務(wù)管理能力已成為基金風(fēng)險產(chǎn)生的內(nèi)在因素。
三、醫(yī)療保險基金風(fēng)險的防范對策
(一)建立基金風(fēng)險管理的責(zé)任分擔(dān)機(jī)制
醫(yī)保市級統(tǒng)籌前，各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為醫(yī)?；痫L(fēng)險管理的第一責(zé)任人，都能各負(fù)其責(zé)的管好自己轄區(qū)的“一畝三分地”。醫(yī)保市級統(tǒng)籌基金管理權(quán)限上劃后，基金管理中會出現(xiàn)“吃大鍋飯、搭便車”的現(xiàn)象，為防止影響基金征收、使用效率，應(yīng)在全市建立基金風(fēng)險管理的責(zé)任分擔(dān)機(jī)制。市級財務(wù)應(yīng)通過內(nèi)部往來科目核算區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征繳、支付的醫(yī)?；鹆浚ㄆ趯^(qū)縣基金收、支進(jìn)行比對，分析基金結(jié)余情況;對未完成基金征繳任務(wù)、同級財政配套資金不到賬的區(qū)縣，采取暫緩撥付其待遇支付申請資金，督促其完成相應(yīng)的工作。建立基金風(fēng)險管理與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)任聯(lián)系的機(jī)制，防范醫(yī)?；鹗屑壗y(tǒng)籌后分級管理的風(fēng)險。
(二)加強(qiáng)基金支付環(huán)節(jié)管理，防范醫(yī)保基金分級運(yùn)行的支付風(fēng)險
醫(yī)?；鹬Ц董h(huán)節(jié)中的風(fēng)險是基金風(fēng)險管理工作的核心環(huán)節(jié)，市級統(tǒng)籌后，要加強(qiáng)支付環(huán)節(jié)的管理。一是建立覆蓋全市的業(yè)務(wù)經(jīng)辦信息平臺，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)保市級統(tǒng)籌的政策統(tǒng)一、經(jīng)辦規(guī)范，盡可能的限制基層決策的自由裁量權(quán)，減少經(jīng)辦工作的隨意性。避免地區(qū)間的不平衡，確?；鹬Ц董h(huán)節(jié)的公平性;二是依托信息系統(tǒng)，形成全市范圍內(nèi)所有經(jīng)辦業(yè)務(wù)可以追根溯源的數(shù)據(jù)庫和經(jīng)辦資料完整保存的檔案庫，明確支付經(jīng)辦責(zé)任，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦的規(guī)范管理、科學(xué)管理，以降低基金支付環(huán)節(jié)的風(fēng)險。
(三)加強(qiáng)財務(wù)人員業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，提升基金財務(wù)管理水平
醫(yī)保市級統(tǒng)籌后，市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)針對基金財務(wù)管理中存在的問題，通過舉辦培訓(xùn)和專題講座等活動，對區(qū)縣財務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，規(guī)范基金核算方法，明確界定核算范圍和內(nèi)容，提高財務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，確?；鹭攧?wù)信息質(zhì)量，為基金風(fēng)險管理決策提供真實(shí)、科學(xué)的數(shù)據(jù)支持。
(四)完善基金內(nèi)外監(jiān)督制度防范基金運(yùn)行風(fēng)險
一是建立監(jiān)察、糾風(fēng)、勞動及委托第三方介入的監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)基金的行政監(jiān)督。二是聘請醫(yī)療保險社會監(jiān)督員，鼓勵參保群眾對看病就醫(yī)過程中遇到的違規(guī)違法行為舉報投訴，不斷規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為。三是結(jié)合醫(yī)保基金運(yùn)行的特點(diǎn)，建立不相容崗位控制、會計系統(tǒng)控制等內(nèi)部控制制度，防范基金的經(jīng)辦風(fēng)險。
參考文獻(xiàn)：
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醫(yī)療保險的學(xué)術(shù)論文篇2
試談我國發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險
摘要：隨著我國新一輪醫(yī)改政策的深入推進(jìn)，商業(yè)醫(yī)療保險迎來了前所未有的發(fā)展機(jī)遇。但是，由于社會醫(yī)療保險對商業(yè)醫(yī)療保險的“擠出效應(yīng)”，保險領(lǐng)域中的逆向選擇與道德風(fēng)險，高素質(zhì)、復(fù)合型人才缺乏等因素導(dǎo)致目前我國商業(yè)醫(yī)療保險還存在規(guī)模小、產(chǎn)品單一、專業(yè)化程度較低等問題，因此探求我國發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險的道路就成為當(dāng)務(wù)之急。
關(guān)鍵詞：新醫(yī)改;商業(yè)醫(yī)療保險;措施
隨著我國國民經(jīng)濟(jì)持續(xù)增長、居民收入不斷提高和人們對自身健康日益關(guān)注，醫(yī)療保險正成為百姓和政府共同關(guān)心的熱點(diǎn)話題。我國目前實(shí)行的社會醫(yī)療保險在覆蓋人群、保障水平和內(nèi)容等方面都非常有限，要想滿足社會公眾日益增長的醫(yī)療保險需求，還需大力發(fā)展我國商業(yè)醫(yī)療保險市場。然而，目前我國的商業(yè)醫(yī)療保險市場還處于發(fā)展的初級階段，存在發(fā)展水平較低、市場比重小與產(chǎn)品單一等問題，隨著醫(yī)療保障制度改革進(jìn)一步深化和我國社會醫(yī)療保障制度的建立，國家政策必將進(jìn)一步支持商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，商業(yè)醫(yī)療保險也將有廣闊的發(fā)展前景。
一、我國探索商業(yè)醫(yī)療保險政策與法律演變歷程
新中國成立后，我國政府十分重視人民群眾的基本醫(yī)療保障工作，積極探索并建立適合我國國情的醫(yī)療保障體系，先后經(jīng)歷了三個階段。第一階段是20世紀(jì)八十年代以前，我國城鎮(zhèn)居民所實(shí)行的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療兩種幾乎免費(fèi)的醫(yī)療制度。這種制度的確能最大限度地保障每個公民的醫(yī)療健康權(quán)，但是卻造成了沉重的財政負(fù)擔(dān)、醫(yī)療費(fèi)用上漲過快等問題。第二階段是20世紀(jì)八十年代至2008年，這一時期國家試圖逐步建立起醫(yī)療費(fèi)用由國家、單位和個人合理負(fù)擔(dān)，社會化程度較高的多形式、多層次的職工醫(yī)療保險制度。
1993年黨的十四屆三中全會明確提出了“城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老和醫(yī)療保險費(fèi)由單位和個人共同負(fù)擔(dān)，實(shí)行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合”的要求。此后，國家體改委、財政部、勞動部、衛(wèi)生部等有關(guān)部門反復(fù)調(diào)研，形成了《關(guān)于職工醫(yī)療保險制度改革的試點(diǎn)意見》。該《意見》提出要建立社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的社會保險制度，并使之逐步覆蓋城鎮(zhèn)所有勞動者。1998年國務(wù)院頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，該決定將我國的醫(yī)療保險體系大體分為兩個部分：一是社會醫(yī)療保險;二是商業(yè)醫(yī)療保險。這是我國第一次正式從國家戰(zhàn)略層面上提出了要大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險。2002年12月，中國保險監(jiān)督管理委員會下發(fā)了《關(guān)于加快醫(yī)療保險發(fā)展的指導(dǎo)意見》，力圖規(guī)范和推動商業(yè)醫(yī)療保險在我國的發(fā)展。第三階段是2008年至今，新醫(yī)改時代的來臨。
2008年10月14日，國家發(fā)改委發(fā)布了第三次醫(yī)療改革方案的征求意見稿。2009年1月21日國務(wù)院原則通過修改后的醫(yī)改方案，同年4月6日，中共中央和國務(wù)院聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》。新醫(yī)改意見中也明確提出我國醫(yī)療保障體系的基本框架是以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系，并提出鼓勵政府以購買服務(wù)的方式，積極探索有資質(zhì)的保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。商業(yè)醫(yī)療保險在我國醫(yī)療保障體系中被提到前所未有的高度，在保障和改善民生的大背景下，商業(yè)醫(yī)療保險迎來了前所未有的發(fā)展機(jī)遇。
二、發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險的基礎(chǔ)理論
根據(jù)我國新醫(yī)改的方針政策，我國未來完善的醫(yī)療保障制度體系主要應(yīng)包括醫(yī)療救助制度、基本醫(yī)療保險制度、商業(yè)醫(yī)療保險制度以及個人自愿儲蓄為特征的醫(yī)療儲蓄計劃四個方面。應(yīng)該說，商業(yè)醫(yī)療保險制度處于我國醫(yī)療保障制度的第三個層次，其目標(biāo)是以市場機(jī)制“解決基本醫(yī)療保障之外的需求”。
所謂商業(yè)醫(yī)療保險，是指以保險合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險。商業(yè)醫(yī)療保險屬于國家鼓勵、單位和個人自愿參加的保險。商業(yè)醫(yī)療保險對投保人的范圍沒有嚴(yán)格的限制(其對象為全體公民)，同時可根據(jù)不同收入投保人的需要，滿足不同層次的需求，有利于促進(jìn)社會醫(yī)療服務(wù)的進(jìn)步，提高公民的參保意識。
商業(yè)醫(yī)療保險的主要特點(diǎn)是：1、社會人群通過資源整合，共同分擔(dān)意外事故造成的經(jīng)濟(jì)損失;2、由保險人與被保險人簽訂合同，締結(jié)契約關(guān)系，雙方履行權(quán)利與義務(wù);3、醫(yī)療保險作為一種特殊商品，根據(jù)社會不同需求產(chǎn)生的不同險種開展業(yè)務(wù)，其供求關(guān)系由市場調(diào)節(jié);4、商業(yè)性醫(yī)療保險的特點(diǎn)是自由、靈活、多樣化，適應(yīng)社會多層次需求。
商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險的主要區(qū)別有：
首先，兩者保障主體不同。社會醫(yī)療保險以政府為主體，由政府的事業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦管理，它屬于政府行為，重點(diǎn)保證社會公平;商業(yè)醫(yī)療保險以企業(yè)為主體，依法按商業(yè)原則經(jīng)營保險業(yè)務(wù)，由公民自愿投保，由市場經(jīng)辦，重點(diǎn)體現(xiàn)服務(wù)與效率。
其次，兩者目的不同。社會醫(yī)療保險的性質(zhì)決定它不以營利為目的，而以社會效益為主要目的，政府是社會保險的實(shí)施者，對其財務(wù)盈虧負(fù)有最后責(zé)任，發(fā)生虧損時由國家財政撥款彌補(bǔ)，使被保險人有永久獲得保險的權(quán)利;商業(yè)醫(yī)療保險以追求利潤最大化為目標(biāo)，保險公司是自負(fù)盈虧的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，其經(jīng)營的首要目的就是經(jīng)濟(jì)效益。
再次，兩者權(quán)利與義務(wù)對等關(guān)系不同。商業(yè)醫(yī)療保險的權(quán)利與義務(wù)是建立在合同關(guān)系上，保險公司與投保人之間的權(quán)利與義務(wù)關(guān)系是一種等價交換的對等關(guān)系，表現(xiàn)為多投多保，少投少保，不投不保。而社會醫(yī)療保險的權(quán)利與義務(wù)關(guān)系建立在勞動關(guān)系上，只要勞動者履行了為社會勞動的義務(wù)，就可以享受社會醫(yī)療保險待遇，有時為了便于用經(jīng)濟(jì)手段進(jìn)行管理，增強(qiáng)勞動者的費(fèi)用意識，要求繳少量保險費(fèi)，但他們所領(lǐng)取的保險給付金與繳納的保險費(fèi)數(shù)額并不成正比例關(guān)系，即權(quán)利與義務(wù)關(guān)系并不對等。
盡管商業(yè)醫(yī)療保險不同于社會醫(yī)療保險，但是社會醫(yī)療保險作為商業(yè)醫(yī)療保險的基礎(chǔ)，商業(yè)醫(yī)療保險作為社會醫(yī)療保險的重要補(bǔ)充，兩者優(yōu)勢互補(bǔ)、缺一不可。社會醫(yī)療保險作為社會保險的一部分，對社會成員起到了基本醫(yī)療保障的作用，可以在一定程度上減輕社會成員的醫(yī)療費(fèi)用壓力，為其享有必要的基本醫(yī)療服務(wù)提供保障。商業(yè)醫(yī)療保險作為一種商業(yè)行為，雖然以獲取經(jīng)濟(jì)利益為目的，但其具有經(jīng)營范圍廣、覆蓋面大、經(jīng)營方式靈活、保障程度可以根據(jù)投保人的需要在規(guī)定范圍內(nèi)進(jìn)行調(diào)整等優(yōu)點(diǎn)，能為社會全體成員提供更多的選擇和更高的醫(yī)療保障，對彌補(bǔ)社會醫(yī)療保險現(xiàn)階段無法觸及的社會保障領(lǐng)域，起到了應(yīng)有的“補(bǔ)充作用”。
三、我國商業(yè)醫(yī)療保險現(xiàn)狀及問題
(一)我國商業(yè)醫(yī)療保險現(xiàn)狀。
我國商業(yè)醫(yī)療保險開辦時間不長，存在整體規(guī)模小、產(chǎn)品單一、專業(yè)化程度較低、風(fēng)險控制能力薄弱、外部經(jīng)營環(huán)境有待改善等問題，商業(yè)醫(yī)療保險水平還跟不上國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展步伐，還遠(yuǎn)不能適應(yīng)廣大人民群眾日益增長的健康保障需求。在保險意識、保險深度、保險密度和險種開發(fā)、保費(fèi)收入、經(jīng)營管理等方面與西方保險發(fā)達(dá)國家相比，還存在著較大的差距。據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計，1996年我國商業(yè)醫(yī)療保險費(fèi)為13億元，僅占醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的0.76%，占國內(nèi)生產(chǎn)總值的0.019%，全國年人均支付醫(yī)療保險費(fèi)約1元。而社會醫(yī)療覆蓋面達(dá)90%以上的德國，在1996年商業(yè)醫(yī)療保險的保費(fèi)收入約合人民幣1，690億元，占國內(nèi)生產(chǎn)總值的1%，年人均支付醫(yī)療保險費(fèi)折合人民幣2，100元。2008年我國GDP為300，670億元，醫(yī)療保險總收入為585.5億元，僅占0.19%。早在2000年美國的醫(yī)療險保費(fèi)收入占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重就達(dá)到了13%～14%，德國、澳大利亞為8%～9%。這一現(xiàn)象說明商業(yè)醫(yī)療保險在我國醫(yī)療保障事業(yè)中所起的作用太小，目前我國主要由社會醫(yī)療保險保障著人們享受醫(yī)療的權(quán)利，維護(hù)著社會的穩(wěn)定。
(二)我國商業(yè)醫(yī)療保險存在的問題。
我國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展滯后主要有以下原因：一是社會醫(yī)療保險對商業(yè)醫(yī)療保險的“擠出效應(yīng)”。社會醫(yī)療保險享受許多優(yōu)惠政策，得到了優(yōu)先發(fā)展，其業(yè)務(wù)擴(kuò)張將擠壓商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展空間。許多地方政府部門憑借行政權(quán)力強(qiáng)制推行補(bǔ)充醫(yī)療保險，這種做法破壞了市場經(jīng)濟(jì)規(guī)則，挫傷了商業(yè)保險投資者和經(jīng)營者的信心;二是醫(yī)療保險的基本特征影響到自身發(fā)展。出險率高、損失幅度大，損失發(fā)生因區(qū)域和時間的不同而具有很大的差異性，費(fèi)用支出存在著很大的彈性，損失的頻率及幅度難以估計。這些在一定程度上致使保險公司面對醫(yī)療風(fēng)險裹足不前;三是商業(yè)醫(yī)療保險中投保人的逆向選擇和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險。
由于我國醫(yī)療保險關(guān)系中的三方，即投保人(被保險人)、保險人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是同一個利益主體，把握的信息也不對稱，三者復(fù)雜的關(guān)系使得商業(yè)醫(yī)療保險市場中存在著大量的道德風(fēng)險和逆向選擇。保險公司尚無全面的被保險人醫(yī)療信息庫，難以對逆向選擇和投保欺詐進(jìn)行排除，也很難對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行有效控制，并且在核保和理賠環(huán)節(jié)缺乏控制風(fēng)險和成本的手段，造成醫(yī)療保險經(jīng)營困難;四是缺乏高素質(zhì)復(fù)合型人才。由于商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)和保險專業(yè)的知識和技能，專業(yè)復(fù)合性要求很高，而目前我國大量缺乏這方面的綜合性人才。
四、我國發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險的具體措施
(一)完善商業(yè)醫(yī)療保險相關(guān)法律法規(guī)。
雖然2009年的新醫(yī)改方案將商業(yè)醫(yī)療保險在我國醫(yī)療保障體系中的地位提到前所未有的高度，但是到目前為止我國還缺乏針對商業(yè)醫(yī)療保險的具體法律法規(guī)。因此筆者建議：1、修訂《保險法》及相關(guān)法律法規(guī)，解決醫(yī)院參與醫(yī)療保險經(jīng)營管理和保險公司設(shè)立醫(yī)院或收購醫(yī)院的合法性;2、制定商業(yè)醫(yī)療保險稅收優(yōu)惠政策，鼓勵民眾購買商業(yè)醫(yī)療保險;3、對刑法第198條保險詐騙罪進(jìn)行擴(kuò)充司法解釋，加大對保險詐騙的打擊力度。
(二)探索保險公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作新模式。
當(dāng)前阻礙商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的兩個重要原因：一是投保人的逆向選擇;二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險。解決這一難題的有效辦法是將保險公司與醫(yī)院之間建立起“利益共享、風(fēng)險共擔(dān)”的正向激勵和雙贏制約機(jī)制，鼓勵保險公司入股醫(yī)院和醫(yī)院入股保險公司，實(shí)現(xiàn)相互間的參股和控股。也可通過保險公司自建醫(yī)院的方式，將雙方變成一個利益共同體，解決核心經(jīng)營風(fēng)險，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院和保險公司的雙贏。兩者之間加強(qiáng)合作的一個主要方面是建立醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，通過與醫(yī)院共享被保險人的各種醫(yī)療信息，不僅在核保時能夠充分估計風(fēng)險，同時是控制風(fēng)險加強(qiáng)理賠環(huán)節(jié)管理的重要手段。
(三)加強(qiáng)商業(yè)醫(yī)療保險專業(yè)化人才隊伍建設(shè)。
商業(yè)醫(yī)療保險是一項(xiàng)專業(yè)技術(shù)強(qiáng)、管理難度大的業(yè)務(wù)，迫切需要一支高素質(zhì)的人才隊伍，如醫(yī)學(xué)技術(shù)、精算、核保、理賠、醫(yī)療管理、健康管理和銷售等方面的專業(yè)人才。人才隊伍建設(shè)對任何一家保險公司而言都是一個長期而艱巨的問題，解決這一問題應(yīng)該堅持內(nèi)外并舉的方針，既從外部引進(jìn)人才，又要從內(nèi)部培養(yǎng)人才，這樣才能實(shí)現(xiàn)長效的人才利用和儲備機(jī)制，這對商業(yè)醫(yī)療保險生存與發(fā)展起著至關(guān)重要的作用。
(四)開發(fā)新型醫(yī)療保險，創(chuàng)新醫(yī)療保險產(chǎn)品。由于我國各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不平衡，醫(yī)療保險市場也存在著地域發(fā)展差異。加上不同群體之間本身就存在著需求上的差異，要使醫(yī)療保險產(chǎn)品能被市場所接受，就必須掌握不同區(qū)域、不同層次、不同人群的需求情況，設(shè)計出科學(xué)合理的保險條款和費(fèi)率。比如，可以借鑒國外的醫(yī)療保險經(jīng)驗(yàn)，開發(fā)分紅型健康險、收入損失保險和老年護(hù)理保險等新型醫(yī)療保險，以適應(yīng)商業(yè)醫(yī)療保險市場需求。
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