醫(yī)療保險的論文(2)

醫(yī)療保險的論文

　　醫(yī)療保險的論文篇2

　　淺談醫(yī)療保險付費方式的錯配困境與適配理論

　　公立醫(yī)院體制機制改革本質(zhì)上是醫(yī)療服務(wù)供給體制改革,醫(yī)療保險付費方式改革本質(zhì)上是醫(yī)療服務(wù)需求體制改革,兩者的協(xié)同改革是我國全面深化醫(yī)改的必然要求。本文以制度分析為視角,分析公立醫(yī)院體制機制與醫(yī)療保險付費方式的相互關(guān)系,為統(tǒng)籌推動兩者的協(xié)同改革提供理論參考。

　　一、公立醫(yī)院體制機制與醫(yī)療保險付費方式的錯配困境

　　1“.新醫(yī)改”以前,醫(yī)療保險按項目付費方式與公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)體制是一對錯配的制度組合。這是因為,按項目付費方式對公立醫(yī)院形成“花別人的錢辦事”的激勵機制,讓公立醫(yī)院形成“以收入為中心”的經(jīng)營模式,所以只有搭配以控制醫(yī)藥費用為核心的制度安排,才能從源頭上有效控制不合理醫(yī)藥費用上漲。然而,公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)體制不能控制醫(yī)藥費用上漲,反而推高醫(yī)藥費用上漲。

　　2“.新醫(yī)改”以后,許多地方力圖破除公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)體制,加強行政化管理,同時將醫(yī)療保險后付費方式轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)付費方式,從而形成了醫(yī)療保險預(yù)付費方式搭配公立醫(yī)院行政化體制的制度組合。這仍然是一個功能錯配的制度組合,因為醫(yī)療保險預(yù)付費方式本質(zhì)上是保險人代表參保人購買服務(wù)的機制,所以醫(yī)療服務(wù)體系應(yīng)搭配以破除行政管制和引入競爭機制為核心的市場機制,而公立醫(yī)院行政化體制本質(zhì)上是一種強化行政管制和固化公立壟斷的體制機制。預(yù)付費方式與行政化體制錯配,使預(yù)付費方式的正面激勵機制(控費)不能獲得充分發(fā)揮,負面激勵功能(降質(zhì))也不能獲得有效控制。

　　3.公立醫(yī)院體制機制與醫(yī)療保險付費方式的適配是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵。

　　但是由于公立醫(yī)院體制機制改革和醫(yī)療保險付費方式改革由不同部門推動,不僅舉的旗幟不同,而且走的路線也不同:公立醫(yī)院體制機制改革舉的是“行政化”旗幟,走“政府舉辦服務(wù)”之路;醫(yī)療保險付費方式改革舉的是“市場化”旗幟,走“政府購買服務(wù)”之路,所以兩者難免陷入錯配困境。綜上分析,醫(yī)療服務(wù)供給和籌資的制度錯配,是當(dāng)前我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的現(xiàn)實困境;構(gòu)建供給和籌資體系適配的制度組合,是當(dāng)前我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的迫切任務(wù)。

　　二、公立醫(yī)院體制機制與醫(yī)療保險付費方式的適配路徑

　　(一)國外對適配路徑的探索

　　新公共管理運動以前,西方發(fā)達國家的醫(yī)藥衛(wèi)生體制也曾歷經(jīng)醫(yī)療保險付費方式與醫(yī)療服務(wù)體制機制的錯配困境,經(jīng)相關(guān)文獻的歸納演繹,主要有五種理論探討兩者的關(guān)系模式和優(yōu)化處理。

　　1“.政府購買服務(wù)”理論(-GovernmentPurchasedServices)。

　　政府購買服務(wù)是在新公共管理運動中提出的[1]。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域,政府購買服務(wù)本質(zhì)上是政府扮演“買方”角色、市場承擔(dān)“賣方”功能的醫(yī)療體制機制,實際上是政府和市場在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域“手牽手”,有利于實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)公平和效率的均衡。

　　2“.有管理的競爭”理論(ManagedCompetition)。

　　有管理的競爭理論是斯坦福大學(xué)醫(yī)療保險專家安霍恩(AlainC.Enthoven)于1977年提出的[2],主要解決醫(yī)療服務(wù)代理風(fēng)險和誘導(dǎo)需求問題。在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域“,有管理的競爭”理論提出醫(yī)療保險預(yù)付費方式與醫(yī)療服務(wù)多元化競爭的制度組合。

　　3“.花錢矩陣”理論(SpendMoneytoMatrixTheo-ry)。

　　“花錢矩陣”由1976年諾貝爾經(jīng)濟學(xué)獎獲得者米爾頓?弗里德曼(MiltonFriedman)提出[3]:“花誰的錢”決定服務(wù)主體關(guān)注服務(wù)費用的程度,“為誰辦事”決定服務(wù)主體關(guān)注服務(wù)質(zhì)量的程度。例如,醫(yī)療保險后付費方式下的公立醫(yī)院是“花別人(醫(yī)保)的錢為別人(患者)服務(wù)”,因此既不關(guān)注醫(yī)療費用又不關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量,對其必須搭配以控費和保質(zhì)為核心功能的制度。依此,醫(yī)療保險的后付費方式適配公立醫(yī)院的行政化體制。醫(yī)療保險預(yù)付費方式下的醫(yī)療機構(gòu)是“花自己(醫(yī)院)的錢為別人(患者)服務(wù)”,因此關(guān)注醫(yī)療費用但不關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量,對其必須搭配以保質(zhì)為核心功能的制度。依此,醫(yī)療保險的預(yù)付費方式適配醫(yī)療機構(gòu)的競爭性機制。

　　4“.責(zé)權(quán)利均衡”定理。

　　責(zé)權(quán)利均衡定理是科學(xué)管理理論(ScientificManagementTheory)的管理原則,其核心內(nèi)涵是責(zé)權(quán)利三位一體,即服務(wù)和產(chǎn)品的提供者必須集“責(zé)任承擔(dān)者、權(quán)力擁有者、利益享受者”于一身,才能提高生產(chǎn)效率和服務(wù)效率。醫(yī)療保險預(yù)付費方式實際上將控制醫(yī)療費用的責(zé)任從醫(yī)療保險向醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)移,根據(jù)責(zé)權(quán)利均衡定理,醫(yī)療機構(gòu)既然承擔(dān)控制醫(yī)療費用的責(zé)任,就必須掌握控制醫(yī)療費用的權(quán)利,并享受控制醫(yī)療費用的利益,才能確保醫(yī)療機構(gòu)有“能力”和“動力”控制醫(yī)療費用。要實現(xiàn)責(zé)權(quán)利三位一體,那么以放權(quán)和自治為核心的醫(yī)療服務(wù)體制改革勢在必行。因此,醫(yī)療保險的預(yù)付費方式與醫(yī)療體制的放權(quán)式改革適配。相反,醫(yī)療保險的后付費方式與醫(yī)療體制的集權(quán)式改革適配。

　　5“.激勵相容”理論(theTheoryofIncentiveCom-patibility)。

　　激勵相容理論由1996年諾貝爾經(jīng)濟學(xué)獎得主威廉?維克里教授和詹姆斯?米爾利斯教授提出[4]。依此理論,醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)上是委托代理關(guān)系,代理人應(yīng)全心全意為委托人服務(wù),但是由于趨利性和信息不對稱,代理人可能對委托人實施損人利己的行為,即代理人風(fēng)險。那么,如何防范代理人風(fēng)險?關(guān)鍵是在委托人和代理人之間建立一個“激勵相容”機制,讓代理人和委托人的根本利益完全統(tǒng)一起來,從而讓代理人全心全意為委托人服務(wù)。

　　(二)國內(nèi)對適配路徑的探索

　　1.三醫(yī)聯(lián)動觀點。

　　三醫(yī)聯(lián)動是指醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療三者之間的聯(lián)動改革。政府和學(xué)界主要從三個角度研究三醫(yī)聯(lián)動:一是以“醫(yī)保”為中心,核心觀點是醫(yī)院和醫(yī)藥改革應(yīng)配合醫(yī)保改革,即采取總額預(yù)算和按服務(wù)量支付方式促使醫(yī)院注重內(nèi)涵發(fā)展(郝模,王志鋒,2002)[5];二是以“醫(yī)院”為中心,其核心觀點是醫(yī)藥和醫(yī)保改革應(yīng)配合醫(yī)院改革(陳竺,2012)[6];三是以“醫(yī)藥”為中心,其核心觀點是醫(yī)院和醫(yī)保改革必須配合醫(yī)藥改革,即以基本藥物制度零差率政策撬動醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革(孫志剛,2009)[7]。三醫(yī)聯(lián)動理論提出了公立醫(yī)院體制機制和醫(yī)療保險付費方式適配的方向問題,即以公立醫(yī)院體制機制適配醫(yī)療保險付費方式,還是以醫(yī)療保險付費方式適配公立醫(yī)院體制機制?

　　2.供給主導(dǎo)觀點。

　　“供給主導(dǎo)”的主張者李玲(2013)[8]、葛延風(fēng)(2013)[9]等從醫(yī)療服務(wù)供方的角度探討醫(yī)療保險付費方式與公立醫(yī)院體制機制的相互關(guān)系?；舅悸肥且葬t(yī)療保險的后付費方式搭配公立醫(yī)院的行政化體制?；具壿嬍切姓w制以控制醫(yī)藥費用為主要功能,后付費方式以分擔(dān)醫(yī)藥費用為主要功能,前者“減小分子”,后者“擴大分母”,兩者合力減輕群眾醫(yī)藥費用負擔(dān)?？梢?供給主導(dǎo)理論有三個特點:一是主張以醫(yī)療保險的付費方式適配公立醫(yī)院的體制機制;二是在公立醫(yī)院行政化體制下,醫(yī)療保險應(yīng)采取后付費方式;三是醫(yī)療保險的付費方式和公立醫(yī)院的體制機制屬于功能分工關(guān)系,前者從“終端”上分擔(dān)醫(yī)療費用,后者從“源頭”上控制醫(yī)療費用。

　　3.需求主導(dǎo)觀點。

　　“需求主導(dǎo)”的主張者周其仁[10]、顧昕[11]、朱恒鵬[12]等從醫(yī)療服務(wù)需方的角度探討醫(yī)療保險付費方式與公立醫(yī)院體制機制的相互關(guān)系?；舅悸肥且葬t(yī)療保險的預(yù)付費方式搭配公立醫(yī)院的市場化機制?；具壿嬍轻t(yī)療保險預(yù)付費方式主要承擔(dān)醫(yī)藥費用的控制功能,醫(yī)療機構(gòu)市場化機制主要承擔(dān)醫(yī)療質(zhì)量的保障功能,前者以解決“看病貴”為主,后者以解決“看病難”為主,兩者合力實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的目的?？梢?需求主導(dǎo)理論有三個特點:一是公立醫(yī)院的體制機制適配醫(yī)療保險的付費方式;二是在醫(yī)療保險的預(yù)付費方式下,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)采取市場化機制;三是公立醫(yī)院的體制機制和醫(yī)療保險的付費方式屬于功能互補關(guān)系,前者以“保質(zhì)”為目標(biāo),后者以“控費”為目標(biāo)。

　　4.權(quán)變策略觀點。

　　“權(quán)變策略”的主張者蔡江南[13]、王虎峰[14]等將醫(yī)療保險付費方式與公立醫(yī)院體制機制的關(guān)系轉(zhuǎn)換劃分為兩個階段,第一階段是以醫(yī)療保險新型后付費方式搭配公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)體制,第二階段是以醫(yī)療保險預(yù)付費方式搭配公立醫(yī)院市場化機制。之所以提出“兩階段論”,是因為公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的體制機制在短期內(nèi)難以破除,而醫(yī)療保險預(yù)付費方式實施又缺乏充備條件,所以切實可行的辦法是以醫(yī)療保險新型后付費方式搭配公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)體制。醫(yī)療保險新型后付費方式介入了總額控費和績效管理,鑲嵌總額控費制度是為了防范后付費方式下醫(yī)療機構(gòu)“重量輕費”;鑲嵌績效管理制度是為了防范后付費方式下醫(yī)療機構(gòu)“重量輕質(zhì)”。當(dāng)然,從長遠看,權(quán)變策略理論認為醫(yī)療保險的預(yù)付費方式搭配公立醫(yī)院的市場化機制更為理想,可以在“保質(zhì)”和“控費”上實現(xiàn)共治,在“市場”和“政府”上實現(xiàn)聯(lián)手。國內(nèi)專家的研究成果具有重要意義,不僅探討了公立醫(yī)院體制機制和醫(yī)療保險付費方式“誰適配誰”的問題,也探討了“如何適配”的問題。當(dāng)然,公立醫(yī)院體制機制和醫(yī)療保險付費方式的關(guān)系研究仍有提升和擴展的空間,主要體現(xiàn)在適配的主要依據(jù)、錯配的主要形式、適配的主要模式、適配組合的選擇標(biāo)準尚有后續(xù)研究的價值和空間。