支氣管哮喘的治療方法

　　今天我們就來為大家介紹支氣管哮喘的治療方法，讓大家了解一下具體內(nèi)容，看看支氣管哮喘的治療方法都有哪些吧!

　　支氣管哮喘的治療方法

　　一)治療原則

　　目前尚無特效的治療方法。治療的目的為控制癥狀，防止病情惡化，盡可能保持肺功能正常，維持正?；顒幽芰?(包括運動)，避免治療副作用，防止不可逆氣流阻塞，避免死亡。哮喘治療原則為長期、規(guī)范、持續(xù)、個體化。強調(diào)分期治療，發(fā)作期快速緩解癥狀，解攣治療聯(lián)合抗炎;緩解期長期抗炎治療，控制發(fā)作、降低氣道高反應性，避免觸發(fā)因素。

　　二)治療藥物

　　治療支氣管哮喘的藥物主要分為兩類，即緩解哮喘發(fā)作藥物和控制哮喘發(fā)作藥物。

　　1、緩解哮喘發(fā)作藥物

　　此類藥的主要作用為舒張支氣管，故也稱支氣管舒張藥。包括β2受體激動劑、甲基黃嘌呤類、抗膽堿能藥物和其他非常規(guī)使用的藥物。

　　1)腎上腺素受體激動劑 (簡稱β2受體激動劑)

　　β2受體激動劑主要通過作用于呼吸道的β2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷 (cAMP)含量增加，游離Ca2+減少，從而松弛支氣管平滑肌，還能增強粘液纖毛清除率、降低血管通透性、調(diào)節(jié)肥大細胞炎

　　性介質(zhì)的釋放。是控制哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物。

　　β2受體激動劑分為長效和短效兩類。常用短效β2受體激動劑有沙丁胺醇 (salbutamol)、特布他林 (terbutaline) 和非諾特羅(fenoterol)，作用時間約為4~6小時。長效β2受體激動劑有福莫特羅 (formoterol)、沙美特羅 (salmeterol)及丙卡特羅(procaterol)，作用時間為10~12小時。長效β2激動劑尚具有一定的抗氣道炎癥，增強粘液-纖毛運輸功能的作用。腎上腺素、麻黃堿和異丙腎上腺素，因其心血管不良反應多而已被高選擇性的β2激動劑所代替。

　　用藥方法可采用吸入，也可采用口服或靜脈注射。

　　首選吸入法，常用藥物為沙丁胺醇或特布他林MDI，每天3~4次，每次1~2噴。通常5~10分鐘即可見效?？删S持4~6小時，長效β2受體激動劑如福莫特羅4.5μg， 每天2次，每次1噴，可維持12小時。應教會患者正確掌握MDI吸入方法。

　　2)茶堿類

　　口服給藥：包括氨茶堿和控(緩)釋茶堿，后者因其晝夜血藥濃度平穩(wěn)，不良反應較少，且可維持較好的治療濃度，平喘作用可維持12~24小時，可用于控制夜間哮喘。一般劑量每日6~10mg/kg，用于輕~中度哮喘。靜脈注射氨茶堿首次劑量4~6mg/kg，注射速度不超過0.25mg/(kg·min)，靜脈滴注維持量為0.6~0.8mg/(kg·h)，日注射量一般不超過1.0g。靜脈給藥主要應用于重、危癥哮喘。

　　茶堿類藥物最大特點是藥物有效劑量與中毒劑量接近，安全范圍小。茶堿的主要不良反應為胃腸道癥狀、心血管癥狀及多尿，偶可興奮呼吸中樞，嚴重者可引起抽搐乃至死亡，最好在用藥過程中監(jiān)測血漿茶堿濃度，其安全有效濃度為6~15μg/ml。發(fā)熱、妊娠、小兒或老年，有肝、心、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進者尤須慎用。合用西咪替丁(甲氰咪胍)、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物等可影響茶堿代謝而使其排泄減慢，應減少用藥量。

　　3)抗膽堿藥

　　吸入抗膽堿藥如(異丙托溴胺，ipratropine bromide)為膽堿能受體(M受體)拮抗劑，可以阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性而起舒張支氣管作用，并有減少痰液分泌的作用。與β2受體激動劑聯(lián)合吸入有協(xié)同作用，尤其適用于夜間哮喘及多痰的患者。可用MDI，每日3次，每次25~75μg或用100-250μg/ml的溶液持續(xù)霧化吸入，約10分鐘起效，維持4~6小時。不良反應少，少數(shù)患者有口苦或口干感，近年發(fā)展的選擇性M1、M3受體拮抗劑如泰烏托品(噻托溴胺tiotropium bromide)作用更強，持續(xù)時間更久(可達24小時)，不良反應更少。

　　2.控制哮喘發(fā)作藥物

　　此類藥物主要治療哮喘的氣道炎癥，亦稱抗炎藥。

　　1)糖皮質(zhì)激素

　　吸入治療是目前推薦長期抗炎治療哮喘的最常用方法。常用吸入

　　藥物有倍氯米松(beclomethasone，BDP)、布地奈德 (budesonide)、氟替卡松(futicasone)、莫米松 (mometasone)等。后二者生物活性更強，作用更持久。通常需規(guī)律吸入一周以上方能生效。根據(jù)哮喘病情，吸入劑量 (BDP或等效量其他糖皮質(zhì)激素)在輕度持續(xù)者一般200~500μg/d，中度持續(xù)者一般500~1000μg/d，重度持續(xù)者一般>1000μg /d(不宜超過2000μg /d)(氟替卡松劑量減半)。吸入治療藥物全身不良反應少，少數(shù)患者可引起口咽念珠菌感染、聲音嘶啞或呼吸道不適，吸藥后用清水漱口可減輕局部反應和胃腸吸收。長期使用劑量較大(>1000μg /d)者應注意預防全身性不良反應，如腎上腺皮質(zhì)功能抑制、骨質(zhì)疏松等。為減少吸入大劑量糖皮質(zhì)激素的不良反應，可與長效β2受體激動劑、控釋茶堿或白三烯受體拮抗劑等聯(lián)合使用。

　　口服劑：有強的松、強的松龍。用于吸入糖皮質(zhì)激素無效或需要短期加強的患者，起始30一60mg/d，癥狀緩解后逐漸減量至≤10mg/d。然后停用，或改用吸入劑。

　　靜脈用藥：重度或嚴重哮喘發(fā)作時應及早應用琥珀酸氫化可的松，注射后4~6小時起作用，常用量100~400mg/d，或甲基強的松龍，80~160mg/d，起效時間更短 (2~4小時)。地塞米松因在體內(nèi)半衰期較長、不良反應較多，一般10~30rng/d。癥狀緩解后逐漸減量，然后改口服和吸入制劑維持。

　　2)白三烯(LT)調(diào)節(jié)劑

　　通過調(diào)節(jié)LT的生物活性而發(fā)揮抗炎作用。同時也具有舒張支氣管平滑肌的作用。常用半胱氨酰LT受體拮抗劑，如扎魯司特 (zafirlukast)20mg、每日2次，或孟魯司特 (monteIukast)l0mg、每天1次。不良反應通常較輕微，主要是胃腸道癥狀，少數(shù)有皮疹、血管性水腫、轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后可恢復正常。

　　3)色苷酸鈉及尼多酸鈉

　　是非糖皮質(zhì)激素抗炎藥物?？刹糠忠种艻gE介導的肥大細胞釋放介質(zhì)，對其他炎癥細胞釋放介質(zhì)亦有選擇性抑制作用。能預防變應原引起速發(fā)和遲發(fā)反應，以及運動和過度通氣引起的氣道收縮。色苷酸鈉霧化吸人3.5~7mg或干粉吸入20mg，每日3~4次。本品體內(nèi)無積蓄作用，少數(shù)病例可有咽喉不適、胸悶、偶見皮疹，孕婦慎用。

　　4)其他藥物

　　酮替酚 (ketotifen)和新一代組胺H1受體拈抗劑阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在輕癥哮喘和季節(jié)性哮喘有一定效果，也可與β2受體激動劑聯(lián)合用藥。

　　三)急性發(fā)作期的治療

　　急性發(fā)作的治療目的是盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復肺功能，預防進一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。

　　哮喘急性發(fā)作的兩個關鍵環(huán)節(jié)是氣道炎癥加重(氣道壁水腫、炎性細胞浸潤等)和支氣管平滑肌痙攣，因此治療關鍵對策應為抗炎(激素)聯(lián)合支氣管舒張劑治療

　　1.脫離

　　變應原 部分患者能找到引起哮喘發(fā)作的變應原或其他非特異刺激因素，應立即使患者脫離變應原。這是防治哮喘最有效的方法。

　　2.根據(jù)病情的分度進行綜合性治療

　　1)輕度：每日定時吸入糖皮質(zhì)激素 (200~500μg BDP)。出現(xiàn)癥狀時吸入短效β2受體激動劑，可間斷吸入。效果不佳時可加用口服β2受體激動劑控釋片或小量茶堿控釋片 (200mg/d)，或加用抗膽堿藥如異丙托溴胺氣霧劑吸入。

　　2)中度：吸入劑量一般為每日500~1000μg BDP;規(guī)則吸入β2受體激動劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸人或口服長效β2受體激動劑。亦可加用口服LT拮抗劑，若不能緩解，可持續(xù)霧化吸入β2受體激動劑 (或聯(lián)合用抗膽堿藥吸入)，或口服糖皮質(zhì)激素 (<60mg/d)。必要時可用氨茶堿靜脈注射。

　　3)重度至危重度：持續(xù)霧化吸入β2受體激動劑，或合并抗膽堿藥;或靜脈滴注氨茶堿或沙丁胺醇，加用口服LT桔抗劑。靜脈滴注糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫化可的松或甲潑尼松或地塞米松 (劑量見前)。待病情得到控制和緩解后 (一般3~5天)，改為口服給藥。注意維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸堿失衡，當pH值<7.20，且合并代謝性酸中毒時，應適當補堿;給予氧療，如病情惡化缺氧不能糾正時，進行無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣。如并發(fā)氣胸時，機械通氣需在胸腔引流氣體條件下進行。

　　3.強調(diào)吸入治療

　　急性發(fā)作期傳統(tǒng)的治療方法包括全身用糖皮質(zhì)激素、靜脈注射氨茶堿、口服或單純吸入短效β2受體激動劑。全身用皮質(zhì)激素具有顯著的劑量依賴性皮質(zhì)醇抑制作用，進而具有產(chǎn)生急性皮質(zhì)功能減退的潛在危險，長期用藥還可引起高血壓、糖尿病、潰瘍病、生長抑制、肥胖、肌萎縮、骨疏松等。茶堿類不良反應較多，早期癥狀有胃不適、厭食、返酸、惡心、嘔吐、失眠、易激動，茶堿濃度大于20mg/L時，可致心動過速、心律失常、發(fā)熱、失水、譫妄、嚴重腹痛、腹瀉、精神失常、驚厥、昏迷等。b2受體激動劑的副作用有肌肉痙攣、震顫、心率加快、心律失常、低鉀血癥、頭痛等。明顯的毒副作用降低了傳統(tǒng)治療方法的臨床應用價值。

　　新的治療觀念強調(diào)吸入治療，并聯(lián)合靜脈和口服藥物。吸入治療具有作用直接迅速，局部藥物濃度高、療效好，所用藥物劑量小，避免或減少全身用藥可能產(chǎn)生的副作用等優(yōu)點。吸入給藥的副作用有口咽炎、口咽念珠菌病、聲音嘶啞，都較輕微、容易處理和避免。該觀念已逐步得到臨床醫(yī)師的認可和推崇。在最新版GINA(2006年)中已明確指出：在治療哮喘急性發(fā)作時，支氣管舒張劑聯(lián)合使用高劑量吸入激素比單用支氣管舒張劑能更有效控制急性癥狀，對于所有療效參數(shù)，包括住

　　院天數(shù)，使用高劑量吸入激素比加用全身激素更好(Evidence B);吸入激素可以減少哮喘反復發(fā)作，療效與口服激素相當。強的松龍聯(lián)合吸入布地奈德比單用強的松龍更有效降低哮喘急性發(fā)作率。使用高劑量吸入激素(2.4mg布地奈德，一天分四次吸入)可以有效減少哮喘反復發(fā)作率，療效與每天口服40mg強的松龍相似(Evidence A)。

　　吸入治療的方法有壓力定量氣霧劑(pMDI) 吸入、定量氣霧劑+儲霧罐(Spacer) 吸入、干粉吸入劑(DPI)吸入、霧化溶液吸入劑持續(xù)霧化吸入等。

　　哮喘急性加重首選吸入的藥物是短效β2受體激動劑，根據(jù)病情程度決定給藥量，輕度，每3～4小時2～4噴;中度，每1～2小時6～10噴;重度，10噴，2.5mg/次，每15～30分種1次;危重，5～10mg/小時，持續(xù)霧化給藥。在小氣道開放后，可予長效β2受體激動劑吸入，具體藥物有沙美特羅和福莫特羅。沙美特羅的脂溶性高、通常20分鐘起效、維持時間達12小時、b2受體選擇性最高、劑量效應曲線平坦(非量效關系);福莫特羅既有水溶性、又有脂溶性，3分鐘起效，維持時間可達12小時，b2受體選擇性高，效應隨劑量增加而增加(量效關系)。

　　吸入糖皮質(zhì)激素可以快速起效嗎?答案是肯定的。糖皮質(zhì)激素一般通過其介導的經(jīng)典途徑發(fā)揮抗炎作用，而經(jīng)典作用途徑為“基因組機制”，需要數(shù)小時和數(shù)日后經(jīng)過基因轉(zhuǎn)錄和蛋白質(zhì)合成后才能發(fā)揮效應，因此所需的時間較長。最新研究發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素在作用早期還可通過非經(jīng)典途徑達到快速起效的作用。其作用途徑是，首先糖皮質(zhì)激素與細胞膜的激素受體(mGR)結(jié)合，進而抑制G蛋白合成，減少Gi/o誘導的細胞內(nèi)cAMP形成和鈣離子內(nèi)流，從而促進氣道血管收縮，使細胞分泌和細胞介質(zhì)釋放減少，最終可能抑制由細胞激動后發(fā)生的一系列炎癥反應。該作用產(chǎn)生的時間只需數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘，多年臨床應用經(jīng)驗和大量臨床試驗證實聯(lián)合霧化吸入足量的糖皮質(zhì)激素可以快速有效控制急性喘息、咳嗽和呼吸困難等癥狀。臨床常用的有四種吸入性糖皮質(zhì)激素：二丙酸倍氯米松(BDP)、布地奈德(BUD)、丙酸氟替卡松(FP)、糠酸莫米他松(MF)。藥物起效時間不一，二丙酸倍氯米松3天內(nèi)，丙酸氟替卡松12小時，布地奈德3小時，莫米他松7小時。吸入激素的治療方法既可以達到全身激素的療效又能減少副作用。

　　吸入抗膽堿藥物作為緩解哮喘急性發(fā)作的次選藥物, 不推薦單獨使用，可與β2受體激動劑聯(lián)合用藥，可用于中重度哮喘急性發(fā)作。聯(lián)合異丙托溴銨與沙丁胺醇治療成人急性哮喘發(fā)作，在肺功能改善增加、降低住院率和減少激素用量上優(yōu)于單用沙丁胺醇。聯(lián)合異丙托溴銨與沙丁胺

　　醇的方法為沙丁胺醇2.5mg+異丙托溴銨0.5mg 霧化，異丙托溴胺通常4～6小時給0.5mg。

　　臨床工作中還有些用非常規(guī)使用的藥物治療哮喘急性發(fā)作的報道，如硫酸鎂靜脈滴注或霧化吸入、前列腺素E1(PGE1)霧化吸入、利多卡因霧化吸入、速尿霧化吸入和大劑量肝素霧化吸入等。小樣本研究有效，但缺乏大樣本研究，需要更多的循證醫(yī)學的證據(jù)證實。