廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細則
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廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細則最新版
第一章 總則
第一條 根據(jù)《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》(穗府辦〔2011〕24號，以下簡稱《試行辦法》)規(guī)定，制定本實施細則。
第二條 本實施細則適用于本市行政區(qū)域內，包括越秀區(qū)、海珠區(qū)、荔灣區(qū)、天河區(qū)、白云區(qū)、黃埔區(qū)、花都區(qū)、番禺區(qū)、南沙區(qū)、蘿崗區(qū)和增城市的城鎮(zhèn)居民。
第二章 參保登記及繳費
第三條 各區(qū)(縣級市)人力資源社會保障、民政、殘聯(lián)及教育等部門，根據(jù)居民居住分布情況，在本轄區(qū)內的每個街道(鎮(zhèn))勞動保障服務機構、社會事務(民政)辦公室及殘聯(lián)部門，高等院校、中等職業(yè)技術學校及技工學校等機構設立參保登記點。
居民分別按以下方式辦理參保登記手續(xù)：
入托幼機構的未成年人和中小學校全日制就讀的在校學生由本人或代理人到本市任一街道(鎮(zhèn))勞動保障服務機構辦理參保登記手續(xù)，也可由托幼機構或學校統(tǒng)一到所在地的區(qū)(縣級市)社會保險經辦機構辦理參保登記手續(xù)。
其他未成年人(指當年8月31日前未滿18周歲的居民)、非從業(yè)居民、老年居民，由本人或代理人自主選擇到本市任一街道(鎮(zhèn))勞動保障服務機構辦理參保登記手續(xù)。<
各類高等學校、中等職業(yè)技術學校及技工學校(以下簡稱大中專學校)全日制就讀的在校學生(以下簡稱大中專學生)原則上由學校統(tǒng)一至主校區(qū)所在地的區(qū)(縣級市)社會保險經辦機構辦理參保登記手續(xù)。
在上述居民中，本市最低生活保障對象、低收入困難家庭人員、社會福利機構收容的政府供養(yǎng)人員及享受撫恤補助的優(yōu)撫對象等由本人或代理人到所屬街道(鎮(zhèn))社會事務(民政)辦公室辦理參保登記手續(xù)。本市重度殘疾人員由本人或代理人到所屬街道(鎮(zhèn))殘聯(lián)部門辦理參保登記手續(xù)。
第四條 居民填寫《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保申報表》，憑以下資料辦理參保登記:
(一)非從業(yè)居民、老年居民，應當提供戶口簿和身份證原件、復印件(戶口簿的復印件包括戶主姓名的首頁及參保申請人姓名的當頁，下同)。
(二)未成年人、中小學生應當提供戶口簿原件、復印件，其中：出生后三個月內的新生兒應當同時提供《出生證》原件、復印件。
當年8月31日前年齡滿18周歲并首次以“中學生”身份參保的人員、以及非本市城鎮(zhèn)戶籍中小學生應當同時提供就讀學校出具的學籍證明。
(三)香港、澳門籍學生應當提供港澳居民來往內地通行證原件、復印件，臺灣籍學生應當提供臺灣居民來往大陸通行證原件、復印件。
(四)外國籍學生應當提供護照原件、復印件。
(五)本市戶籍最低生活保障對象、低收入困難家庭人員、重度殘疾人員、社會福利機構收容的政府供養(yǎng)人員及享受撫恤補助的優(yōu)撫對象(以下統(tǒng)稱困難群眾)，除提供上述資料外，還需提供相應資料：
1、城市低收入困難家庭人員及農村低收入困難家庭人員，需分別提供《廣州市城鎮(zhèn)低收入困難家庭證》和《廣州市農村低收入困難家庭證》;
2、城市最低生活保障對象人員，需提供《廣州市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領取證》;
3、農村最低生活保障對象人員，需提供《廣州市農村居民最低生活保障金領取證》;
4、重度殘疾人員，需提供《殘疾人證》;
5、享受撫恤補助的優(yōu)撫對象，包括無工作單位的7至10級殘疾軍人、在鄉(xiāng)復員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、享受國家定期撫恤的烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬以及享受國家定期補貼的參戰(zhàn)涉核軍隊退役人員，需提供區(qū)民政局出具的證明。
(六)參保人在辦理參保登記時，如選擇委托銀行劃賬繳費的，應提供代征銀行儲蓄卡或活期存折及其復印件、儲蓄卡或活期存折戶主的身份證原件及復印件，簽訂《委托銀行自動劃賬繳納廣州市社會保險費授權書》。
第五條 大中專學生由所在院校統(tǒng)一填報《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保申報表》并加蓋學校公章。其中，享受民政醫(yī)療救助的大中專學生參保資料需交由民政部門存檔，其余學生參保資料由各院校自行審核確認。
第六條 在本市中小學校、大中專院校就讀的符合困難群眾標準的非本市戶籍學生(以下簡稱困難學生)參照本市戶籍困難群眾提交相關資料，并應當同時提供就讀學校出具的學籍證明。
第七條 各街道(鎮(zhèn))勞動保障服務機構負責未成年人、中小學生、非從業(yè)居民、老年居民個人參保信息的采集、核對、審核、登記，并將當月參保登記資料匯總后于次月3日前送所在區(qū)(縣級市)社會保險基金管理中心歸檔。
各街道(鎮(zhèn))社會事務(民政)辦公室負責其登記的參保人個人信息的采集、核對、初審和登記，于每月20日前提交區(qū)(縣級市)民政部門復審、存檔。
各街道(鎮(zhèn))殘聯(lián)部門負責不具有低保、低收入身份的重度殘疾人員的參保信息采集、核對、初審和匯總參保人個人資助資格，于每月15日前提交區(qū)(縣級市)殘聯(lián)部門復審，復審結果須于20日前返回各街道(鎮(zhèn))殘聯(lián)部門，交各街道(鎮(zhèn))社會事務(民政)辦公室辦理批量登記手續(xù)。
大中專院校負責其在校學生個人參保信息的采集和核對，于當月20日前將參保登記資料送所在區(qū)(縣級市)社會保險經辦機構審核。困難大中專學生，由各學校統(tǒng)一收取參保登記資料，在當月20日前送各區(qū)(縣級市)社會保險經辦機構辦理登記，各區(qū)(縣級市)社會保險經辦機構于當月23日前將資料送區(qū)(縣級市)民政部門審核，各區(qū)(縣級市)民政部門須于每月26日前反饋審核結果。
成功辦理參保登記后，參保人可在任一社保經辦機構或通過廣州市人力資源和社會保障局官方門戶網站打印《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費核定單》。
對于不予受理參保登記和審核未通過的居民，各受理部門應出具《不予受理參加廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險告知書》。
每月最后2個工作日各參保登記機構暫停受理參保登記業(yè)務。
第八條 居民成功辦理參保登記后建立醫(yī)療保險關系，在繳費后按規(guī)定享受相應的醫(yī)療保險待遇。
第九條 居民基本醫(yī)療保險費按年度征繳。居民基本醫(yī)療保險費由地稅部門委托銀行負責代征，參保人可采取如下方式繳費：
(一)委托銀行劃賬繳費;
(二)銀行柜臺繳費。
第十條 已參保登記的居民應在規(guī)定期限內繳費。其中，首次參保的居民于成功辦理參保登記的次月4日至23日繳費，新居民醫(yī)保年度連續(xù)參保的居民于每年8月4日至23日繳費。
已參保登記并辦理了委托銀行劃賬繳費的居民，應在上述規(guī)定期限當月4日前在繳費賬戶備足款項，由簽約銀行自動劃賬繳費，并及時確認賬戶的劃賬情況;已參保登記但未辦理委托銀行劃賬繳費的居民，應在上述規(guī)定繳費期限內持戶口簿原件、身份證原件或《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費核定單》，到地稅部門委托的代征銀行任一營業(yè)點辦理繳費。
大中專學校為本校大中專學生代收代繳其個人應繳納的居民基本醫(yī)療保險費，應在上述規(guī)定期限內持學生名單到地稅部門委托的代征銀行任一營業(yè)點代辦繳費業(yè)務。
由社會醫(yī)療救助金資助繳費的人員，對政府資助對象以及社會醫(yī)療救助金應資助金額以市民政局的審核確認結果作為參保繳費依據(jù)。
第十一條 已參加居民醫(yī)療保險的人員，新居民醫(yī)保年度續(xù)保無需再重新辦理參保登記手續(xù)，其居民醫(yī)療保險關系自動延續(xù)。但以下人員在新居民醫(yī)保年度續(xù)保時，應當按以下規(guī)定辦理：
(一)困難群眾由各街道(鎮(zhèn))社會事務(民政)辦公室及殘聯(lián)部門負責初審其是否具有新保險年度資助資格，并于當年7月10日前分別提交區(qū)(縣級市)民政局、區(qū)(縣級市)殘聯(lián)部門進行復審(其中困難大中專學生由各院校匯總資助名單，于當年7月10日前遞交所在區(qū)社會保險經辦機構，各區(qū)、縣級市社會保險經辦機構匯總本區(qū)資助名單于7月15日前送區(qū)(縣級市)民政局復審。);區(qū)(縣級市)殘聯(lián)7月15日前將資助名單提交市殘聯(lián)復核,區(qū)(縣級市)民政局、市殘聯(lián)于當年7月20日前完成復審并匯總后提交市民政局;社會福利機構收養(yǎng)的政府供養(yǎng)人員續(xù)保名單由社會福利構于當年7月20日前提交給市民政局。市民政局于當年7月23日前匯總資助資格審核結果送市社會保險經辦機構，有關人員居民醫(yī)療保險關系給予延續(xù)。
(二)當年8月31日前年齡滿19周歲的本市戶籍中學生及非本市城鎮(zhèn)戶籍的中小學生，應當在當年5至7月持所在學校出具的新居民醫(yī)保年度學籍證明，分別到相應參保登記部門辦理新居民醫(yī)保年度續(xù)保資格審核確認手續(xù)后，其居民醫(yī)療保險關系給予延續(xù)。
(三)當年8月31日前年齡滿18周歲、原以“未成年人”身份參保登記的人員，轉換以“中學生”身份參保時，應在當年5至7月25日前持所在學校出具的新居民醫(yī)保年度學籍證明，到相應參保登記部門辦理資料變更手續(xù)后，新居民醫(yī)保年度以“中學生”身份續(xù)保，否則自動停保。
第十二條 需要停止居民醫(yī)療保險關系的，須由參保人或代理人填寫《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險減員申報表》，于當年7月25日前向所屬參保登記部門辦理停保手續(xù)。
參保人未在當年7月25日前申報停保，而新居民醫(yī)保年度又沒有繳費的將在新居民醫(yī)保年度結束后自動停保。
第十三條 參保人姓名、身份證號碼、戶口關系、個人身份等基本資料發(fā)生變更的，應及時填寫《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人資料變更表》，并回原參保登記部門辦理變更手續(xù)。
大中專學生新入學、畢業(yè)、轉學等情況，在新居民醫(yī)保年度繼續(xù)參加居民醫(yī)療保險，基本資料發(fā)生變更的，由所在院校到所在區(qū)(縣級市)社會保險經辦機構辦理變更手續(xù)。
本居民醫(yī)保年度中途納入醫(yī)療救助范圍的參保人，若已繳納當年居民醫(yī)保費用且已到賬的，由區(qū)(縣級市)民政局直接增加其困難群眾(學生)標識，享受醫(yī)療救助待遇;若尚未繳納當年參保費用的，則由民政部門為其重新辦理資助參保手續(xù)。
第十四條 地稅部門征收的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費，按照市級統(tǒng)籌要求，當月足額劃解到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶，并與市社會保險經辦機構、市醫(yī)療保險經辦機構、市財政部門定期對賬。
第十七條 城鎮(zhèn)居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保繳費年限，不累計為參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保繳費年限。
第三章 醫(yī)療保險憑證管理
第十八條 廣州市社會保障卡(以下簡稱“社?？?rdquo;)與醫(yī)療保險卡(以下簡稱“醫(yī)?？?rdquo;)(以下統(tǒng)稱“醫(yī)療保險憑證)均可作為參保人員就醫(yī)、辦理醫(yī)保有關業(yè)務的憑證。醫(yī)?？ㄓ墒腥肆Y源社會保障部門統(tǒng)一制作。本市醫(yī)療保險經辦機構負責組織醫(yī)?？òl(fā)放、管理工作。
在辦理參保登記并繳費到賬的次月，街道(鎮(zhèn))勞動保障服務機構、大中專學校、區(qū)(縣級市)民政部門等單位統(tǒng)一到醫(yī)療保險經辦機構指定的領卡地點，為辦理參保登記的參保人領取醫(yī)?？?，并及時將醫(yī)?？ǚ职l(fā)給已繳費的參保人。
第十九條 醫(yī)療保險憑證只限參保人本人使用，不得轉借他人。
參保人醫(yī)?？ㄟz失、損毀，須攜帶本人有效身份證件及時到制卡銀行廣州市內任一營業(yè)網點辦理掛失換卡手續(xù)，15個工作日后在同一網點憑《掛失申請書》及本人有效身份證件領取新卡。醫(yī)?？⊕焓?、補發(fā)等有關費用按銀行的規(guī)定收取。
醫(yī)療保險憑證遺失或重制期間，參保人可憑制卡銀行出具的《掛失證明》或《重制卡回執(zhí)》和有效身份證件就醫(yī)。
第二十條 社?？ǖ纳觐I、發(fā)放、使用、掛失、重制、注銷及相關管理按照《廣州市社會保障卡管理辦法》(穗府令〔2009〕第20號)的有關規(guī)定執(zhí)行。
第四章 就醫(yī)管理
第二十一條 居民醫(yī)療保險參保人員因病住院、門診特定項目和門診指定慢性病治療的，應當持醫(yī)療保險憑證按我市基本醫(yī)療保險有關規(guī)定在本市社會保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)。
第二十二條 居民醫(yī)療保險參保人員普通門(急)診就醫(yī)按如下方式管理：
(一)未成年人及在校學生應在社會保險定點醫(yī)療機構中，選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務機構(二、三級醫(yī)療機構設置在本部的社區(qū)醫(yī)療機構除外，下同)或指定基層醫(yī)療機構和一家其他醫(yī)療機構，作為其門(急)診就醫(yī)的選定醫(yī)療機構。
老年居民和非從業(yè)人員選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務機構或一家指定基層醫(yī)療機構，作為其門(急)診就醫(yī)的選定醫(yī)療機構。
參保人首次享受普通門(急)診統(tǒng)籌待遇前，應持醫(yī)療保險憑證、有效身份證件、近1年彩色小一寸照片1張，到擬選定點醫(yī)療機構辦理選點手續(xù)，由定點醫(yī)療機構發(fā)放由市醫(yī)療保險經辦機構監(jiān)制的《廣州市社會醫(yī)療保險參保人門診醫(yī)療待遇登記卡》(以下簡稱《門診待遇登記卡》)，用于記錄參保人門診待遇項目等信息。
選定醫(yī)療機構一經確認，當年7月1日至次年6月30日不予變更。但因參保人戶口遷移、轉學升學、定點醫(yī)療機構資格變化或其他審核確認的特定情況，可到本市醫(yī)療保險經辦機構辦理變更選定醫(yī)療機構手續(xù)。
參保人到選定醫(yī)療機構進行普通門(急)診就醫(yī)結算時，應出示醫(yī)療保險憑證和《門診待遇登記卡》，以便定點醫(yī)療機構查核。
未成年人及在校學生到指定?？漆t(yī)療機構進行相應?？萍膊￠T(急)診治療，可享受規(guī)定的待遇。“指定?？漆t(yī)療機構”及“指定基層醫(yī)療機構”名單由市醫(yī)療保險經辦機構另行公布。
(二)大中專學生普通門(急)診也可由大中專院校整體選擇按《試行辦法》第十八條規(guī)定享受普通門(急)診待遇：
1.大中專院校應與市醫(yī)療保險經辦機構簽訂《廣州大中專院校學生門診醫(yī)療費限額管理協(xié)議書》，確定普通門診專項資金限額支付標準以及相關的管理規(guī)定。
2.大中專院校負責為本校參保學生統(tǒng)一選定本校醫(yī)療機構或其它本市社會保險定點醫(yī)療機構作為普通門(急)診就診醫(yī)療機構(以下簡稱“院校選定醫(yī)療機構”)，并依據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相關規(guī)定及本校專項資金收支平衡情況，制定本校參保學生普通門(急)診醫(yī)療管理辦法，書面報市醫(yī)療保險經辦機構審核后實施。
3.大中專院校依照協(xié)議，統(tǒng)籌使用本校參保學生的普通門診專項資金。年度實際支付醫(yī)療費用超出限額標準的，本市居民醫(yī)療保險基金不予支付;低于限額標準的，剩余的普通門診專項資金滾存至該校下年度使用。
屬于待遇追溯范圍內的大中專學生發(fā)生的普通門(急)診醫(yī)療費用，由所在院校按上述標準支付。
4.按上述辦法享受普通門(急)診待遇的大中專學生如有畢業(yè)、退學等情況，畢業(yè)、退學時仍可享受當年度居民醫(yī)療保險待遇的，可攜帶有關材料到本市醫(yī)療保險經辦機構辦理門診選點申請，選點確認后，按規(guī)定到其選定醫(yī)療機構享受普通門(急)診待遇。
第二十三條 參保人員符合國家、省、市人口與計劃生育政策規(guī)定，辦理門診產檢登記或分娩、終止妊娠住院登記時，須出示有效的《廣東省計劃生育服務證》(以下簡稱《服務證》)或婚育證明(指非本市戶籍參保人)。
享受產前門診檢查醫(yī)療待遇的參保人員應攜帶《門診待遇登記卡》到本市任何一家本市生育保險指定的社會保險定點醫(yī)療機構作為其選定醫(yī)療機構辦理選點手續(xù)。在門診產檢過程中因各種情況需申請改點的，參保人攜醫(yī)保就醫(yī)憑證和《門診待遇登記卡》到原選定醫(yī)療機構所在區(qū)的醫(yī)保經辦機構辦理改點手續(xù)。
非本市戶籍的分娩參保人，本次妊娠期間應在居住地街(鎮(zhèn))人口計生辦辦理登記、備案手續(xù)。
第二十四條 參保人以下異地就醫(yī)情形，可按《試行辦法》規(guī)定享受相應的居民基本醫(yī)療保險待遇：
(一)長期異地就醫(yī)：參保人在境內同一異地居住半年以上，因病在安置地選定的社會醫(yī)療保險定點(或公立)醫(yī)療機構(以下簡稱異地醫(yī)療機構)進行的住院、門診特定項目、門診指定慢性病治療及產前門診檢查等。
(二)異地急診：參保人在境內異地醫(yī)療機構進行急診住院或急診留觀。
(三)異地轉診：經審批同意可轉診至異地醫(yī)療機構進行住院治療。
(四)學生異地就醫(yī)：在校學生寒暑假、因病休學期間，回到戶籍所在地;或在異地分校學習、實習期間在當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構進行住院、指定門診特定項目、指定慢性病治療、急診和產前門診檢查。
(五)符合政策規(guī)定的其他異地就醫(yī)情形。
不屬于以上范圍異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，居民醫(yī)保基金不予支付，屬學生異地就醫(yī)的，屬于上述第(四)款情形的急診門診基本醫(yī)療藥費，由居民醫(yī)療保險基金按照《試行辦法》中規(guī)定的在校學生在其它醫(yī)療機構普通門(急)診的支付比例辦理零星報銷。普通門診專項資金支付范圍的大中專學生異地急診門診醫(yī)療費用由其所在學校按規(guī)定報銷。
第二十五條 本市醫(yī)療保險經辦機構負責異地就醫(yī)經辦及管理：
(一)長期異地就醫(yī)，需事前辦理確認手續(xù)。參保人攜帶居住地所屬派出所、街道、居(村)委會出具的長期居住證明原件或暫住證復印件，及申請人身份證復印件(委托他人辦理的還應出具受委托人身份證復印件)，到本市醫(yī)療保險經辦機構辦理異地就醫(yī)確認手續(xù)，領取《廣州市社會醫(yī)療保險異地就醫(yī)記錄冊》，登記異地就醫(yī)信息。參保人學習結束、或返回本市長期居住的，應及時辦理異地就醫(yī)注銷手續(xù)。
《廣州市社會醫(yī)療保險異地就醫(yī)記錄冊》由市醫(yī)療保險經辦機構統(tǒng)一印制、發(fā)放，具體使用辦法由市醫(yī)療保險經辦機構另行規(guī)定。
(二)參保人符合異地就醫(yī)條件，并在異地醫(yī)療機構進行門診特定項目或門診指定慢性病治療，需先在本市辦理相應的門診特定項目或門診指定慢性病的登記確認手續(xù)。
(三)屬于異地轉診的，須經本市二家或以上三級醫(yī)療機構醫(yī)院專家會診同意后，經醫(yī)保經辦機構審批同意可按相關規(guī)定辦理轉診手續(xù)。
(四)屬于異地門診產檢的，需攜帶有關資料辦理異地就醫(yī)手續(xù)并選定當?shù)匾患裔t(yī)療機構進行產檢。發(fā)生的產檢醫(yī)療費先由參保人個人墊付，并于醫(yī)療費用結算之日起2年內按規(guī)定到醫(yī)療保險經辦機構申請零星醫(yī)療費用報銷。
第五章 居民醫(yī)療保險待遇及結算
第二十六條 居民醫(yī)療保險待遇范圍與標準，按照《試行辦法》有關規(guī)定執(zhí)行。
第二十七條 在一個居民醫(yī)保年度內，參保人隨身份轉換改變社會醫(yī)療保險參保險種的，按參加不同險種期間發(fā)生的醫(yī)療費用分別累計，并分別計算年度最高支付限額。
第二十八條 參保人在定點醫(yī)療機構發(fā)生的應由居民醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用由醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療定點機構按如下方式結算：
參保人住院、門診特定項目和指定慢性病治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用，按本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相應的結算方式結算。
未成年人及在校學生參保人按規(guī)定在本市定點醫(yī)療機構普通疾病住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用，按服務項目方式結算。
未成年人、在校學生、非從業(yè)居民及老年居民按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的普通門(急)診費用，屬于醫(yī)?；鹬Ц兜?，醫(yī)院先予記賬，由市醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構按服務項目、“年人均限額”或“月次均限額”等方式結算。具體方式在醫(yī)療服務協(xié)議中確定。
參保人住院、門診特定項目及普通門(急)診費用按社會保險年度進行清算。
第二十九條 參保人在住院期間發(fā)生醫(yī)療保險險種待遇變更的(如居民醫(yī)療保險轉為職工醫(yī)療保險，或職工醫(yī)療保險轉為居民醫(yī)療保險的)，須辦理分段結算，醫(yī)療待遇標準按辦理結算時應享受的有關標準計算，只計付一次住院起付標準，分別計算定額人次。
第三十條 以下情形發(fā)生的應由居民醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用通過零星報銷方式支付：
(一)經核準，參保人員確因患病急診或搶救，以及病情特殊需要，經本市醫(yī)療保險經辦機構確認在非本市社會保險定點醫(yī)療機構住院或急診留觀發(fā)生的符合規(guī)定的基本醫(yī)療費用;
(二)因非參保人的客觀原因導致未能在定點醫(yī)療機構正常結算，而定點醫(yī)療機構又不能補辦系統(tǒng)結算的、已由參保人墊付的住院、門診特定項目、門診指定慢性病基本醫(yī)療費用、普通門(急)診基本醫(yī)療藥費及產前門診檢查相關醫(yī)療費用;
(三)新生兒、中小學生及非普通門診專項資金支付范圍的大中專學生，在居民醫(yī)療保險待遇追溯范圍內的普通門(急)診基本醫(yī)療藥費。
(四)符合本實施細則第二十四條規(guī)定的異地就醫(yī)范圍的住院、門診特定項目、門診指定慢性病基本醫(yī)療費用、急診基本醫(yī)療藥費及產前門診檢查相關醫(yī)療費用。
(五)符合醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他特殊情況。
第三十一條 符合第三十條規(guī)定的醫(yī)療費用，參保人應當自醫(yī)療費用結算之日起2年內攜帶以下資料，向本市醫(yī)療保險經辦機構申請零星報銷：
(一)醫(yī)療保險憑證原件及正反面復印件;
(二)醫(yī)療費用明細清單;
(三)財稅部門印制的醫(yī)療收費收據(jù)或發(fā)票;
(四)相關病歷資料及其他資料。
在資料齊全的情況下，本市醫(yī)療保險經辦機構于40個工作日內完成審核、結算并將屬于居民醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用劃撥到參保人醫(yī)療保險憑證的銀行個人結算帳戶;屬于疑難案例或需現(xiàn)場核查等特殊情況的，審核、結算最長不超過90個工作日。
本市醫(yī)療保險經辦機構確認資料不全時，應一次性告知補齊缺失資料;經審核后作出不予支付結論的，應在10個工作日內告知參保人。
第三十二條 符合如下情形的參保人的居民醫(yī)療保險待遇通過追溯方式支付：
(一)新生兒在出生后3個自然月內(含3個自然月)參保并繳納了出生當年度居民醫(yī)療保險費的，從出生時至繳費當月就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費用。
新生兒出生后的前3個自然月跨兩個居民醫(yī)保年度，須足額繳納兩個年度的醫(yī)保費后，方可從出生之日起分別按兩個居民醫(yī)保年度享受相應的醫(yī)療保險待遇。
(二)在校學生在當年11月30日前參保繳費的，從當年9月1日起至繳費當月就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費用。
第三十三條 居民醫(yī)療保險待遇追溯主要采用“病人先交押金，醫(yī)院延遲結算”的方式操作：
(一)定點醫(yī)療機構為已參加或準備參加居民醫(yī)療保險但尚未能享受待遇的病人辦理出院結賬時，經與參保病人協(xié)商后可收取與本次住院醫(yī)療費等額的押金。
待出院病人能享受居民醫(yī)保待遇后，憑醫(yī)療保險憑證、有效身份證件、押金收據(jù)、出院證明到原住院醫(yī)療機構申辦醫(yī)療費記賬結算。若有多筆費用，應按醫(yī)療費用發(fā)生先后順序辦理追溯。
定點醫(yī)療機構在醫(yī)保信息系統(tǒng)上查詢確認參保人身份待遇后，為其補辦入院登記和出院結算手續(xù)并即時退回與應記賬醫(yī)療費等額的押金。
(二)急診留觀和在有效期內的其他門診特定項目、指定慢性病門診的醫(yī)療保險待遇追溯，按住院的醫(yī)療保險醫(yī)療待遇追溯方式處理。
(三)普通門(急)診醫(yī)療保險待遇追溯按零星報銷方式辦理。
第六章 附則
第三十四條 由民政部門確認的困難居民，享受居民醫(yī)療保險待遇后，根據(jù)有關規(guī)定再享受社會醫(yī)療救助，具體辦法按市民政等部門的有關規(guī)定執(zhí)行。
第三十五條 醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌后，從化市的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施細則，由市人力資源和社會保障部門另行制定。
第三十六條 本實施細則自發(fā)布之日起施行，有效期5年。相關法律依據(jù)變化或有效期屆滿，根據(jù)實施情況依法評估修訂。
基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療
根據(jù)勞動保障部等部門《關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法的通知》(勞社部發(fā)[1999]14號)的規(guī)定，參保人員在獲得定點資格的醫(yī)療機構范圍內，提出個人就醫(yī)的定點醫(yī)療機構選擇意向，由所在單位匯總后，統(tǒng)一報送統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經辦機構。社會保險經辦機構根據(jù)參保人的選擇意向統(tǒng)籌確定定點醫(yī)療機構。
除獲得定點資格的?？漆t(yī)療機構和中醫(yī)醫(yī)療機構外，參保人員一般可再選擇3至 5家不同層次的醫(yī)療機構，其中至少應包括1至2家 基層醫(yī)療機構(包括一級醫(yī)院以及各類衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務室和 社區(qū)衛(wèi)生服務機構)。
參保人員對選定的定點醫(yī)療機構，可在1年后提出更改要求，由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經辦機構辦理變更手續(xù)。
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