吳江區(qū)大病保險實(shí)施細(xì)則
為進(jìn)一步健全完善蘇州市吳江區(qū)社會醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，切實(shí)減輕參保人員大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，吳江區(qū)出臺了大病保險實(shí)施細(xì)則。下文是吳江區(qū)大病保險實(shí)施細(xì)則，歡迎閱讀!
吳江區(qū)大病保險實(shí)施細(xì)則完整版全文
為進(jìn)一步健全完善蘇州市吳江區(qū)社會醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，切實(shí)減輕參保人員大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《蘇州市吳江區(qū)社會醫(yī)療救助和大病保險暫行辦法》(吳政規(guī)字〔2013〕1號)(以下簡稱“暫行辦法”)，建立由政府主導(dǎo)、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦、與基本醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助協(xié)同互補(bǔ)的覆蓋城鄉(xiāng)的大病保險制度，對參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的大額個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用(含自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用和自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用)進(jìn)行補(bǔ)償。
一、經(jīng)辦管理
大病保險向在蘇州市注冊的、具備大病保險承辦經(jīng)驗(yàn)的商業(yè)保險公司開放，鼓勵聯(lián)保，具體承辦機(jī)構(gòu)經(jīng)綜合評審后擇優(yōu)確定。蘇州市吳江區(qū)社會保險基金管理中心(以下簡稱“區(qū)社保中心”)與入選的商業(yè)保險公司(以下簡稱“商保公司”)簽訂大病保險合作協(xié)議，由雙方共同經(jīng)辦具體業(yè)務(wù)。
二、保險對象
蘇州市吳江區(qū)范圍內(nèi)的職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險所有參保人員。
三、籌資標(biāo)準(zhǔn)
大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)參考值為每人每年48元，區(qū)政府和醫(yī)保統(tǒng)籌基金各承擔(dān)50%，參保人員個人不繳費(fèi)。
按照暫行辦法規(guī)定，籌資標(biāo)準(zhǔn)由人社部門會同財(cái)政部門根據(jù)保險資金使用情況適時調(diào)整。
四、保險年度
大病保險年度為醫(yī)保結(jié)算年度(每年4月1日至次年3月31日)。
五、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
(一)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用
1.參保人員在年度內(nèi)發(fā)生的門診和住院自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)保參保人員累計(jì)達(dá)到4000元的補(bǔ)償800元，居民醫(yī)保參保人員累計(jì)達(dá)到7000元的補(bǔ)償800元，超過部分按以下區(qū)間分段比例超額累進(jìn)計(jì)算
2.對于具有吳江戶籍，經(jīng)民政部門認(rèn)定的家庭共同生活成員人均月收入在本區(qū)低保標(biāo)準(zhǔn)2倍以內(nèi)的，在年度內(nèi)發(fā)生并結(jié)算的門診和住院自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到4000元(職工醫(yī)保參保人員)和7000元(居民醫(yī)保參保人員)，且未享受實(shí)時救助的低收入家庭人員，其全年醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)部分享受60%的補(bǔ)償。當(dāng)本補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)低于前款補(bǔ)償金額時，按就高原則補(bǔ)償。
(二)自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用
1.參保人員在年度內(nèi)發(fā)生的住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到30000元以上的，按以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償：
2.享受實(shí)時救助待遇的參保人員在年度內(nèi)發(fā)生的住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到6000元以上的，按以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償：
新認(rèn)定納入實(shí)時醫(yī)療救助范圍的人員，按照上述自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，自其資格認(rèn)定之日起追溯補(bǔ)償6個月，最早追溯至2013年4月1日。
(三)在一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員的自負(fù)和自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用一次或累計(jì)達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)以上的即可按規(guī)定享受補(bǔ)償待遇，起付標(biāo)準(zhǔn)年內(nèi)不重復(fù)計(jì)算。
(四)按照暫行辦法規(guī)定，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)由人社部門會同財(cái)政部門根據(jù)保險資金使用情況適時調(diào)整。
六、目錄范圍
(一)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用
按照暫行辦法規(guī)定，自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用是指參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院(包括符合規(guī)定的急診、居外、轉(zhuǎn)外)產(chǎn)生的門診和住院自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)在吳江區(qū)社會醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)(超封頂線以上的費(fèi)用除外);對享受實(shí)時醫(yī)療救助的人員，其自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)扣除實(shí)時醫(yī)療救助結(jié)付金額;對享受高層次人才住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的人員，其自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)扣除該年度住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助金額。
(二)自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用
按照暫行辦法規(guī)定，自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用是指參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院(包括符合規(guī)定的急診、居外、轉(zhuǎn)外)產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用超出吳江區(qū)社會醫(yī)療保險報銷目錄支付范圍、用于治療的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用。但不包括以下自費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目：
1.不符合醫(yī)療保險管理規(guī)定，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
2.未使用就醫(yī)證卡結(jié)算發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
3.使用超出最新版《中華人民共和國藥典》范圍以外的藥品。
4.各類器官、組織移植的器官源及組織源。
5.人工器官和體內(nèi)置放材料(具體內(nèi)容見附件一)，超過社會醫(yī)療保險限量限價規(guī)定。
6.新型、昂貴的診療項(xiàng)目和耗材：如中子刀(快中子后裝治療)以及單價在6000元以上的醫(yī)療保險目錄外檢查、化驗(yàn)、治療等項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料。
7.應(yīng)當(dāng)由生育保險基金、工傷保險基金、公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)或已從第三方獲得補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用。
8.違反法律法規(guī)規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
9.與疾病診療無關(guān)或特需服務(wù)費(fèi)用(具體內(nèi)容見附件二)。
10.在零售藥店購買藥品或特殊醫(yī)用材料。
11.在國外和港、澳、臺地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
12.其他不符合吳江區(qū)社會醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。
按照暫行辦法規(guī)定，自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用目錄范圍由人社部門根據(jù)貫徹情況適時調(diào)整并公布。
七、補(bǔ)償金結(jié)付
(一)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金：對自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金的撥付工作，商保公司應(yīng)在收到區(qū)社保中心提供的自負(fù)費(fèi)用數(shù)據(jù)信息后，按合作協(xié)議約定的時間完成補(bǔ)償金支付工作，并通知補(bǔ)償對象。補(bǔ)償金可通過銀行卡、現(xiàn)金存單等多種形式發(fā)放到補(bǔ)償對象個人。
(二)自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金：自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金的支付，商保公司應(yīng)自符合條件的參保人員提供相關(guān)費(fèi)用資料后，原則上在5個工作日內(nèi)完成審核及支付。
區(qū)社保中心應(yīng)在每月初，提供上月符合住院自費(fèi)費(fèi)用補(bǔ)償?shù)暮蜻x參保人員及相關(guān)信息。商保公司應(yīng)當(dāng)及時核查，并通知符合補(bǔ)償條件的參保人員來辦理補(bǔ)償金給付手續(xù)。
(三)區(qū)社保中心應(yīng)當(dāng)對商保公司的大病保險政策落實(shí)及補(bǔ)償金結(jié)算給付情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查，確保政策的正確執(zhí)行和有效貫徹。
(四)商保公司應(yīng)當(dāng)在每月5日前向區(qū)社保中心報送《蘇州市吳江區(qū)大病保險月報表》。
八、協(xié)議管理
大病保險經(jīng)辦合作項(xiàng)目實(shí)行協(xié)議管理。區(qū)社保中心與商保公司簽訂的合作協(xié)議，應(yīng)當(dāng)明確雙方的責(zé)任、義務(wù)和權(quán)利，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，嚴(yán)格監(jiān)督考核，確保有關(guān)各方面履行協(xié)議。
九、資金管理
區(qū)社保中心于每個醫(yī)保年度初按年初參保人數(shù)將保費(fèi)總額的95%劃轉(zhuǎn)到商保公司(年度結(jié)束時按平均參保人數(shù)調(diào)整當(dāng)年度保費(fèi)總額)，其余5%作為預(yù)留款，根據(jù)年度考核情況予以撥付(考核細(xì)則另行制定)。商保公司的管理費(fèi)按不高于保費(fèi)總額的4.5%提取，用于開展大病保險業(yè)務(wù)所需的一切費(fèi)用。人社、財(cái)政部門根據(jù)管理費(fèi)使用情況可適時調(diào)整管理費(fèi)提取標(biāo)準(zhǔn)。
區(qū)社保中心和商保公司應(yīng)當(dāng)每年對大病保險資金運(yùn)行情況進(jìn)行測算及評估，確定綜合成本率(賠付金額加相關(guān)費(fèi)用，除以保費(fèi)總額)。按規(guī)定，綜合成本率在97%至103%的部分由商保公司自行承擔(dān)，不對次年保費(fèi)進(jìn)行調(diào)整。
當(dāng)綜合成本率超出上述范圍時，如綜合成本率低于97%，低于部分的保險資金中，50%作為商保公司收入，但不得高于年度保費(fèi)總額的4%，其余設(shè)立醫(yī)療保障專項(xiàng)基金，用于惠民工作或用于抵交下一年度保險費(fèi);如綜合成本率超過103%，超出部分的賠付資金，由商保公司、醫(yī)保統(tǒng)籌基金和區(qū)政府分別承擔(dān)50%、25%和25%。
十、工作要求
(一)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
區(qū)社保中心應(yīng)當(dāng)與商保公司共同做好管理和服務(wù)工作，提供大病保險政策制度方面的咨詢及宣傳，通過網(wǎng)站、電子觸摸屏自助查詢系統(tǒng)等各種信息化方式為參保人員提供全方位的公共查詢服務(wù)。同時，應(yīng)建立社會醫(yī)療保險服務(wù)評審機(jī)制，建立由三級醫(yī)院具有副高以上職稱醫(yī)師組成的“醫(yī)療專家?guī)?rdquo;，參與醫(yī)療保險管理服務(wù)評審工作，會同商保公司對相關(guān)病案進(jìn)行現(xiàn)場核查。對違規(guī)醫(yī)療行為在核查無誤的情況下，按照《吳江市社會醫(yī)療保險管理辦法》和《吳江市社會醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店考核結(jié)算辦法》及定點(diǎn)協(xié)議的有關(guān)規(guī)定，及時報送區(qū)人社行政部門處置。
(二)商業(yè)保險公司
1.派駐不少于10人的專職人員(其中有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的不少于7人)與區(qū)社保中心合署辦公。派駐人員的考核由雙方商定后執(zhí)行。
2.負(fù)責(zé)提供政策咨詢服務(wù)。通過多種形式開展政策宣傳工作,確定專人負(fù)責(zé)解答群眾提出的涉及本項(xiàng)目的報銷范圍、報銷標(biāo)準(zhǔn)、報銷流程等相關(guān)問題。通過門戶網(wǎng)站、講座等形式普及健康知識;針對疾病高發(fā)人群、慢性病患者等特定群體，有針對性地邀請知名專家開展健康講座，深入社區(qū)開展服務(wù)，并承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用。
3.協(xié)助區(qū)社保中心對社會醫(yī)療保險定點(diǎn)單位醫(yī)療行為進(jìn)行核查，并配備與工作需要相適應(yīng)，且具有符合工作要求的學(xué)歷、資質(zhì)、專業(yè)水準(zhǔn)或相關(guān)業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)的專職人員。
4.協(xié)助區(qū)社保中心建立由三級醫(yī)院具有副高以上職稱醫(yī)師組成的“醫(yī)療專家?guī)?rdquo;，并承擔(dān)專家聘用、會審等所需經(jīng)費(fèi)。
5.協(xié)助區(qū)社保中心做好參保人員滿意度測評，共同完成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿意度調(diào)查問卷的發(fā)放、回收及統(tǒng)計(jì)工作。
6.建立相應(yīng)的內(nèi)部管理機(jī)制和互聯(lián)服務(wù)管理信息平臺，開發(fā)能夠與區(qū)社保中心對接，并具備實(shí)時結(jié)算、自動預(yù)警、信息共享、統(tǒng)計(jì)分析功能的醫(yī)保項(xiàng)目專用系統(tǒng)。
7.積極開展參保人員的健康管理、免費(fèi)義診、愈后關(guān)愛等工作，同時提供就醫(yī)綠色通道、網(wǎng)站查詢、短信通知、電話咨詢投訴及統(tǒng)計(jì)分析報告等增值服務(wù)。
十一、人社、財(cái)政部門每年應(yīng)對大病保險年度實(shí)施情況及商業(yè)保險公司管理費(fèi)使用情況組織審計(jì)，按規(guī)定糾處違規(guī)、違約行為。
十二、本實(shí)施意見由蘇州市吳江區(qū)人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。
蘇州市吳江區(qū)人力資源和社會保障局
蘇州市吳江區(qū)財(cái)政局
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