職工醫(yī)保住院報(bào)銷流程
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職工醫(yī)保住院報(bào)銷流程
1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月10日前，將上月出院患者的費(fèi)用結(jié)算單、住院結(jié)算單及有關(guān)資料報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，作為每月預(yù)撥及年終決算的依據(jù);
2.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月預(yù)撥上月的住院及特殊病種門診治療的統(tǒng)籌費(fèi)用;
3.經(jīng)認(rèn)定患有特殊疾病的參保人員應(yīng)到勞動(dòng)保障部門指定的一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用直接記帳，即時(shí)結(jié)算。
4.急診結(jié)算程序：參保人員因急診搶救到市內(nèi)非定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人或單位墊付，急診搶救終結(jié)后，憑醫(yī)院急診病歷、檢查、化驗(yàn)報(bào)告單、發(fā)票、詳細(xì)的醫(yī)療收費(fèi)清單等到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理報(bào)銷手續(xù)。
職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍
職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶報(bào)銷下列醫(yī)療費(fèi)用：
門診、急診的醫(yī)療費(fèi)用;
到定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用;
基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用;
超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，按照比例應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷下列醫(yī)療費(fèi)用：
住院治療的醫(yī)療費(fèi)用;
急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用;
惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費(fèi)用。
企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例為：單位繳納繳費(fèi)基數(shù)的8%，職工個(gè)人繳納繳費(fèi)基數(shù)的2%。
但是需要提醒的是，不同省市職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)有所不同。以廣州為例，年廣州市職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)由17424元調(diào)至18561元，下限從3485元調(diào)至3712元。此外，靈活就業(yè)人員參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)為上年度本市在崗職工月平均工資的60%，即3712元。
此外，9月1日以后北京市也公布了年醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：
城鎮(zhèn)老年人個(gè)人繳費(fèi)金額為每人每年360元;
學(xué)生兒童個(gè)人繳費(fèi)金額為每人每年160元;
城鎮(zhèn)無業(yè)居民個(gè)人繳費(fèi)金額為每人每年660元，其中殘疾的無業(yè)居民個(gè)人繳費(fèi)金額為每人每年360元。
年企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例
那么年企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例是多少呢?我們可以從報(bào)銷比例、普通門診報(bào)銷、大病報(bào)銷等幾個(gè)方面來回答。
1. 年企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例
(一)按一檔繳費(fèi)的，在實(shí)施基本藥物制度的一級(jí)醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按80%支付(基本藥物按90%支付)，在未實(shí)施基本藥物制度的醫(yī)院住院的按60%支付;二級(jí)醫(yī)院按58%支付;三級(jí)醫(yī)院按45%支付。
(二)按二檔繳費(fèi)的，一級(jí)醫(yī)院按85%支付(基本藥物按90%支付)，二級(jí)醫(yī)院按70%支付，三級(jí)醫(yī)院按60%支付。
(三)未成年居民、特殊群體享受二檔繳費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)醫(yī)院300元，二級(jí)醫(yī)院500元，三級(jí)醫(yī)院700元。惡性腫瘤患者，在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)因放、化療多次住院的，只扣一次起付線。
2. 年企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診報(bào)銷比例
參保職工在指定的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)，由普通門診統(tǒng)籌基金按50%的比例支付。參保職工在實(shí)行國家基本藥物制度的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用，其待遇支付不設(shè)起付線;在其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，起付線標(biāo)準(zhǔn)由原來的40元降低為每次30元。一檔普通門診費(fèi)用報(bào)銷限額由原來的60元提高到80元;二檔繳費(fèi)的仍為200元。
3. 年大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
2015年度，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元，即居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬元以下的部分不給予補(bǔ)償。個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬元以上(含1.2萬元)、10萬元以下的部分給予50%補(bǔ)償;10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下的部分給予60%的補(bǔ)償;20萬元以上(含20萬元)以上的部分給予65%補(bǔ)償。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，大病保險(xiǎn)每人最高給予30萬元的補(bǔ)償。年，相關(guān)部門出臺(tái)新的大病保險(xiǎn)政策之前，仍執(zhí)行2015年標(biāo)準(zhǔn)。
職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程
【承辦機(jī)構(gòu)】：北京社保局醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
【辦理事項(xiàng)】：北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院類手工報(bào)銷費(fèi)用申報(bào)
【辦理時(shí)限】：15個(gè)工作日，需進(jìn)一步核查的可延長30個(gè)工作日
【辦理時(shí)間】：每月1-20日(工作日)
【咨詢電話】：010-12333
辦理?xiàng)l件：
1、新參保未發(fā)社?？ㄆ陂g就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用;
2、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診未持卡就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用;
3、社?？⊕焓?，補(bǔ)(換)社?？ㄆ陂g就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用;
4、手工報(bào)銷期間就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用;
5、欠費(fèi)期間就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用;
6、符合本市醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定在外埠就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用;
7、本市家庭病床的費(fèi)用。
辦理材料：
1、社保卡;
2、《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用明細(xì)表》;
3、《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審核表》;
4、收費(fèi)票據(jù);
5、出院診斷證明;
6、住院費(fèi)用結(jié)算單或匯總明細(xì)清單;
7、全額結(jié)算證明;
8、報(bào)盤文件;
9、急診留觀、門診特殊病、家庭病床費(fèi)用提供處方、費(fèi)用明細(xì)等材料;
10、轉(zhuǎn)診治療的需提供《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診(院)單》;
11、涉及起付線減半政策時(shí)提供《北京市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》復(fù)印件;
12、《北京市社會(huì)保障卡發(fā)行回執(zhí)單》復(fù)印件或《北京市社會(huì)保障卡業(yè)務(wù)回執(zhí)單》復(fù)印件或《新發(fā)與補(bǔ)(換)社會(huì)保障卡證明》復(fù)印件;
13、單位出具欠費(fèi)情況說明并加蓋公章;
14、計(jì)劃生育手術(shù)診斷證明書、結(jié)婚證復(fù)印件(退休人員取環(huán)不須提供);
15、外傷情況說明加蓋用人單位/社保所公章。
辦理流程：
1、參保單位/社保所接收參保人員申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)，通過采集軟件錄入醫(yī)療費(fèi)用信息，保管社保卡，及時(shí)將社保卡和申報(bào)材料報(bào)送區(qū)(縣)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu);
2、區(qū)(縣)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)完成審核結(jié)算工作;
3、參保單位/社保所及時(shí)通知參保人員取回完成審核結(jié)算的社?？ê蛨?bào)銷結(jié)果;
4、發(fā)放《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審批表》、《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算支付明細(xì)表》、《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審核表》。
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