農(nóng)村大病醫(yī)保辦理
農(nóng)村大病醫(yī)保辦理
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農(nóng)村大病醫(yī)保辦理
第一章總則
第一條農(nóng)村居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“大病醫(yī)療保險(xiǎn)”)建立的目標(biāo)：按照國(guó)務(wù)院辦公廳國(guó)辦發(fā)[2003]3號(hào)和市政府、江政辦發(fā)[2003]15號(hào)文件通知精神，健全農(nóng)村居民醫(yī)療保障制度，發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療，緩解農(nóng)民大病醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，維護(hù)農(nóng)村穩(wěn)定，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步。
第二條大病醫(yī)療保險(xiǎn)按照“低水平起步，廣范圍覆蓋，隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展逐步提高”的方針。鎮(zhèn)建立大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)，費(fèi)用堅(jiān)持“以收定支、量入為出、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。
第三條大病醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持政府領(lǐng)導(dǎo)，部門(mén)配合，群眾參與，科學(xué)管理，民主監(jiān)督的辦法。各村民委員會(huì)積極倡導(dǎo)，精心組織。把舉辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)視為：減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)，增加社會(huì)保障體系，防止因病致貧的“民心工程”來(lái)抓。
第四條大病醫(yī)療保險(xiǎn)工作列入各村民委員會(huì)目標(biāo)管理，定期或不定期地進(jìn)行檢查考核。對(duì)在該工作中成績(jī)顯著，有突出貢獻(xiàn)的單位和個(gè)人在年終將予以表彰獎(jiǎng)勵(lì)。
第二章組織管理機(jī)構(gòu)
第五條大病醫(yī)療保險(xiǎn)工作由鎮(zhèn)初級(jí)衛(wèi)生保健委員會(huì)負(fù)責(zé)組織領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)工作，初保辦主持日常工作。各村民委員會(huì)相應(yīng)成立由村民主任、會(huì)計(jì)服務(wù)站站長(zhǎng)、群眾代表、村醫(yī)室長(zhǎng)等人組成的初級(jí)衛(wèi)生保健委員會(huì)，負(fù)責(zé)本村的初級(jí)衛(wèi)生保健工作和大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金的籌集，收支帳目等項(xiàng)工作。
第六條初保辦和大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)在大病醫(yī)療保險(xiǎn)工作中的主要職責(zé)：
1、檢查督促各村的參保率、資金籌集率，確保大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和管理;
2、負(fù)責(zé)基金的劃撥和群眾醫(yī)療費(fèi)用的審批。定期公布帳目，接受群眾和有關(guān)部門(mén)的監(jiān)督;
3、加強(qiáng)對(duì)村衛(wèi)生組織的領(lǐng)導(dǎo)和管理以及鄉(xiāng)村醫(yī)生的職業(yè)道德教育和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、技術(shù)培訓(xùn)與指導(dǎo)。
第三章參保對(duì)象及權(quán)利和義務(wù)
第七條參保對(duì)象為：全鎮(zhèn)范圍內(nèi)所有農(nóng)村常住人口(包括鎮(zhèn)、村辦民營(yíng)企業(yè)的職工)。大病醫(yī)療保險(xiǎn)以戶(hù)為參保單位，各村參保率應(yīng)達(dá)總?cè)丝诘?0%以上。
第八條參保人員的權(quán)利和義務(wù)：
1、按照本《暫行辦法》有關(guān)規(guī)定及時(shí)繳納大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金;
2、自覺(jué)遵守大病醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)制度，嚴(yán)格執(zhí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度;
(1)村衛(wèi)生室只限轉(zhuǎn)丁伙鎮(zhèn)衛(wèi)生院和錦西衛(wèi)生院，由丁伙鎮(zhèn)衛(wèi)生院和錦西衛(wèi)生院轉(zhuǎn)本市市級(jí)醫(yī)療單位，兩院之間不得相互轉(zhuǎn)診。
(2)轉(zhuǎn)市外醫(yī)療單位治療的須填寫(xiě)轉(zhuǎn)院審請(qǐng)表，由村初級(jí)衛(wèi)生保健委員會(huì)審核，再報(bào)鎮(zhèn)“初保辦”批準(zhǔn)。原則上轉(zhuǎn)揚(yáng)州市三級(jí)綜合醫(yī)院、專(zhuān)科疾病可轉(zhuǎn)專(zhuān)科醫(yī)院，確因病情需要也可轉(zhuǎn)省內(nèi)或上海市三級(jí)以上醫(yī)療治療;
(3)建立轉(zhuǎn)院登記制度，轉(zhuǎn)診人員一次不得同時(shí)辦理兩處轉(zhuǎn)院手續(xù)。
3、患病時(shí)按照本《暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定享受一定比例的醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo);
4、對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施監(jiān)督。
第四章基金的籌集與使用
第九條大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集標(biāo)準(zhǔn)及來(lái)源，堅(jiān)持集體與個(gè)人相結(jié)合，以個(gè)人繳納為主，集體扶持為輔的原則。村民每人每年12元，其中參保人員繳納10元，市、鎮(zhèn)財(cái)政各扶持1元。
第十條基金的籌集辦法：由村黨支部、村民委員會(huì)負(fù)責(zé)發(fā)動(dòng)實(shí)施，村、組干部包干的辦法。所有資金按規(guī)定期限統(tǒng)籌到鎮(zhèn)大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)(鎮(zhèn)農(nóng)經(jīng)站)統(tǒng)一管理。
第十一條基金的使用：統(tǒng)籌的大病醫(yī)療基金以鎮(zhèn)為核算單位，專(zhuān)款專(zhuān)用，量入為出，略有結(jié)余。
第五章報(bào)銷(xiāo)范圍、標(biāo)準(zhǔn)及程序
第十二條報(bào)銷(xiāo)范圍：參保人員在衛(wèi)生院住院治療或轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院住院治療的醫(yī)藥費(fèi)(門(mén)診費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo))。
可報(bào)藥品范圍原則上參照《江都市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基本用藥范圍》執(zhí)行，超出范圍的藥物不予報(bào)銷(xiāo)。
下列費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)：
1、自行投醫(yī)，自請(qǐng)醫(yī)生，自購(gòu)藥品和滋補(bǔ)品;
2、掛號(hào)費(fèi)、高檔病房住院費(fèi)、輸血費(fèi)、健康檢查母嬰保健以及核磁共振等儀器的檢查費(fèi);
3、缺陷修補(bǔ)、鑲牙、美容、打架斗毆、酗酒、吸毒、車(chē)禍、自殺等造成的搶救費(fèi)和醫(yī)藥費(fèi)等;
4、處方、醫(yī)藥費(fèi)用收據(jù)上的姓名、性別、年齡等項(xiàng)目空缺或與參保花名冊(cè)不符的。
5、未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用(急診病人能及時(shí)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)的除外);
6、醫(yī)療保險(xiǎn)不予報(bào)銷(xiāo)的其他范圍。
第十三條報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)：按照市大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心規(guī)定，遵循“分段結(jié)算，逐級(jí)報(bào)銷(xiāo)”的原則，根據(jù)當(dāng)年市鎮(zhèn)可報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)總額確定比例，確保收支平衡。其指導(dǎo)性報(bào)銷(xiāo)比例為：
1、一次性醫(yī)藥費(fèi)在4000元以?xún)?nèi)的，由鎮(zhèn)大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金中報(bào)銷(xiāo)。報(bào)銷(xiāo)比例為：
(1)小于2000元的部分報(bào)銷(xiāo)20%;
(2)2001—4000元的部分報(bào)銷(xiāo)25%。
2、一次性醫(yī)藥費(fèi)用在4000元以上的，超過(guò)的部分在市級(jí)大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金中予以報(bào)銷(xiāo)。報(bào)銷(xiāo)額=(全年可報(bào)范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用總額-4000元)×分段部分報(bào)銷(xiāo)比例。報(bào)銷(xiāo)比例為：
(1)4001—6000元的部分報(bào)30%;
(2)6001—8000元的部分報(bào)35%;
(3)8001—10000元的部分報(bào)40%;
(4)10001—20000元的部分報(bào)50%;
(5)20001以上的部分報(bào)60%。
一人一年內(nèi)最高報(bào)銷(xiāo)限額為1萬(wàn)元。
第十四條大病醫(yī)療每年報(bào)銷(xiāo)一次，即當(dāng)年年底一次結(jié)算報(bào)銷(xiāo)，參保人員持參保年度有效期內(nèi)所有處方、醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、轉(zhuǎn)診證明、門(mén)診病歷、疾病證明書(shū)等，必須在當(dāng)年12月31日前一起交本組組長(zhǎng)，經(jīng)村“初保會(huì)”負(fù)責(zé)篩查，整理后報(bào)“初保辦”，由“初保辦”和鎮(zhèn)初保委成員集中審核后，報(bào)大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)，由鎮(zhèn)長(zhǎng)一支筆審批。
參保人員就診的處方、醫(yī)藥費(fèi)用收據(jù)、轉(zhuǎn)院證明、門(mén)診病歷、疾病證明書(shū)如有遺失須到醫(yī)療出證單位復(fù)印后加蓋財(cái)務(wù)專(zhuān)用章等相應(yīng)印章后方可認(rèn)定有效。
第六章資金的管理與監(jiān)督
第十五條大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行專(zhuān)戶(hù)儲(chǔ)存、專(zhuān)人管理、專(zhuān)款專(zhuān)用。任何單位和個(gè)人不得挪用，違者根據(jù)相關(guān)規(guī)定追究有關(guān)人員的責(zé)任，情節(jié)嚴(yán)重的移交司法機(jī)關(guān)查處。
第十六條鎮(zhèn)政府下列機(jī)構(gòu)：監(jiān)察室、財(cái)政所、農(nóng)經(jīng)站、審計(jì)所等部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用進(jìn)行監(jiān)督審查。各村“初保會(huì)”和鎮(zhèn)大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)，將大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金的結(jié)算情況向社會(huì)公布，接受群眾監(jiān)督。
第七章附則
第十七條本《暫行辦法》由鎮(zhèn)初保委負(fù)責(zé)解釋。
第十八條本《暫行辦法》自2003年元月起施行。
農(nóng)村大病醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)報(bào)銷(xiāo)范圍
參保人員在衛(wèi)生院住院治療或轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院住院治療的醫(yī)藥費(fèi)(門(mén)診費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo))。
可報(bào)藥品范圍原則上參照《醫(yī)療保險(xiǎn)基本用藥范圍》執(zhí)行，超出范圍的藥物不予報(bào)銷(xiāo)。
下列費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)：
1、自行投醫(yī)，自請(qǐng)醫(yī)生，自購(gòu)藥品和滋補(bǔ)品;
2、掛號(hào)費(fèi)、高檔病房住院費(fèi)、輸血費(fèi)、健康檢查母嬰保健以及核磁共振等儀器的檢查費(fèi);
3、缺陷修補(bǔ)、鑲牙、美容、打架斗毆、酗酒、吸毒、車(chē)禍、自殺等造成的搶救費(fèi)和醫(yī)藥費(fèi)等;
4、處方、醫(yī)藥費(fèi)用收據(jù)上的姓名、性別、年齡等項(xiàng)目空缺或與參?；麅?cè)不符的。
5、未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用(急診病人能及時(shí)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)的除外);
6、醫(yī)療保險(xiǎn)不予報(bào)銷(xiāo)的其他范圍。
報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)
按照市大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心規(guī)定，遵循“分段結(jié)算，逐級(jí)報(bào)銷(xiāo)”的原則，根據(jù)當(dāng)年市鎮(zhèn)可報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)總額確定比例，確保收支平衡。其指導(dǎo)性報(bào)銷(xiāo)比例為：
1、一次性醫(yī)藥費(fèi)在4000元以?xún)?nèi)的，由鎮(zhèn)大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金中報(bào)銷(xiāo)。報(bào)銷(xiāo)比例為：
(1)小于2000元的部分報(bào)銷(xiāo)20%;
(2)2001—4000元的部分報(bào)銷(xiāo)25%。
2、一次性醫(yī)藥費(fèi)用在4000元以上的，超過(guò)的部分在市級(jí)大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金中予以報(bào)銷(xiāo)。報(bào)銷(xiāo)額=(全年可報(bào)范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用總額-4000元)×分段部分報(bào)銷(xiāo)比例。報(bào)銷(xiāo)比例為：
(1)4001—6000元的部分報(bào)30%;
(2)6001—8000元的部分報(bào)35%;
(3)8001—10000元的部分報(bào)40%;
(4)10001—20000元的部分報(bào)50%;
(5)20001以上的部分報(bào)60%。
一人一年內(nèi)最高報(bào)銷(xiāo)限額為1萬(wàn)元。
大病醫(yī)療每年報(bào)銷(xiāo)一次，即當(dāng)年年底一次結(jié)算報(bào)銷(xiāo)，參保人員持參保年度有效期內(nèi)所有處方、醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、轉(zhuǎn)診證明、門(mén)診病歷、疾病證明書(shū)等，必須在當(dāng)年12月31日前一起交本組組長(zhǎng)，經(jīng)村“初保會(huì)”負(fù)責(zé)篩查，整理后報(bào)“初保辦”，由“初保辦”和鎮(zhèn)初保委成員集中審核后，報(bào)大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)，由鎮(zhèn)長(zhǎng)一支筆審批。
參保人員就診的處方、醫(yī)藥費(fèi)用收據(jù)、轉(zhuǎn)院證明、門(mén)診病歷、疾病證明書(shū)如有遺失須到醫(yī)療出證單位復(fù)印后加蓋財(cái)務(wù)專(zhuān)用章等相應(yīng)印章后方可認(rèn)定有效。
辦理資料
農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)住院補(bǔ)償審核表;被保險(xiǎn)人身份證復(fù)印件;被保險(xiǎn)人在省內(nèi)的活期銀行卡或活期存折復(fù)印件;如果委托家人辦理，請(qǐng)?zhí)峁┦芡腥松矸葑C原件和關(guān)系證明;異地就醫(yī)人員需提供出院證明。
辦理流程
個(gè)人申請(qǐng)?zhí)顚?xiě)《新農(nóng)合重重特大病救助申請(qǐng)表》→村委會(huì)初審并簽署意見(jiàn)蓋章→中心合療辦審核并簽署意見(jiàn)蓋章→中心政府分管領(lǐng)導(dǎo)簽署意見(jiàn)并蓋章→上報(bào)縣合療辦審批→兌付救助金
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