成都特殊門(mén)診報(bào)銷(xiāo)流程
住院報(bào)銷(xiāo)需要什么流程，在成都報(bào)銷(xiāo)特殊門(mén)診有哪些流程，需要提交的有哪些資料。以下是學(xué)習(xí)啦小編為大家整理的關(guān)于成都特殊門(mén)診報(bào)銷(xiāo)流程，給大家作為參考，歡迎閱讀!
成都特殊門(mén)診報(bào)銷(xiāo)流程
【承辦機(jī)構(gòu)】：成都定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
【咨詢(xún)電話(huà)】：028-12333
【相關(guān)業(yè)務(wù)】：成都特殊門(mén)診申請(qǐng)
特殊門(mén)診報(bào)銷(xiāo)范圍：
第一類(lèi)：精神類(lèi)疾?。喊柎暮Ｄ?、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥、強(qiáng)迫癥。
第二類(lèi)：原發(fā)性高血壓、糖尿病、心臟病(風(fēng)心病、高心病、冠心病、肺心病)、腦血管意外后遺癥。
第三類(lèi)：慢性活動(dòng)性肝炎/肝硬化、帕金森氏病、硬皮病、地中海貧血、干燥綜合征、重癥肌無(wú)力、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肺結(jié)核。
第四類(lèi)：惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排斥治療、血友病、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征或骨髓增殖性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病綜合征、慢性腎臟病。
特殊門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例：一個(gè)治療期內(nèi)發(fā)生的符合門(mén)診特殊疾病診療范圍的醫(yī)療費(fèi)用視為一次性住院醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。
特殊門(mén)診報(bào)銷(xiāo)起付標(biāo)準(zhǔn)：
1、職工醫(yī)保：一級(jí)醫(yī)院200元，二級(jí)醫(yī)院400元，三級(jí)醫(yī)院800元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院160元。
2、居民醫(yī)保：一級(jí)醫(yī)院100元，二級(jí)醫(yī)院200元，三級(jí)醫(yī)院500元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院100元。
特殊門(mén)診報(bào)銷(xiāo)條件：
1、已按照規(guī)定參加成都醫(yī)療保險(xiǎn);
2、已經(jīng)過(guò)特殊門(mén)診審批。
特殊門(mén)診報(bào)銷(xiāo)資料：醫(yī)保卡/社?？?、身份證等、其它相關(guān)資料。
特殊門(mén)診報(bào)銷(xiāo)流程：直接現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算即可，參保人員支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分即可，剩余部分由醫(yī)?；鹬Ц?。
成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊疾病管理辦法
成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊疾病管理辦法
第一章 總則
第一條 為保障我市參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，加強(qiáng)和規(guī)范門(mén)診特殊疾病管理，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱(chēng)門(mén)診特殊疾病是指病情相對(duì)穩(wěn)定，需長(zhǎng)期在門(mén)診治療并納入我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性或重癥疾病。
第三條 參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人員)所患疾病在本辦法規(guī)定的門(mén)診特殊疾病病種范圍內(nèi)，均可申請(qǐng)辦理門(mén)診特殊疾病，享受規(guī)定的門(mén)診特殊疾病待遇。
第四條 門(mén)診特殊疾病的認(rèn)定和治療，應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)規(guī)范、客觀真實(shí)、合理有效的原則。
第五條 成都市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)門(mén)診特殊疾病管理制度、政策的制定和調(diào)整，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施門(mén)診特殊疾病管理工作;各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門(mén)診特殊疾病的認(rèn)定、經(jīng)辦和結(jié)算工作。
第二章 病種分類(lèi)
第六條 符合本辦法認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，納入門(mén)診特殊疾病管理的病種分為以下四類(lèi)：
(一)第一類(lèi)。
精神類(lèi)疾?。喊柎暮Ｄ ⒛X血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥、強(qiáng)迫癥。
(二)第二類(lèi)。
1.原發(fā)性高血壓
2.糖尿病
3.心臟病(風(fēng)心病、高心病、冠心病、肺心病)
4.腦血管意外后遺癥
(三)第三類(lèi)。
1.慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化
2.帕金森氏病
3.硬皮病
4.地中海貧血
5.干燥綜合征
6.重癥肌無(wú)力
7.甲狀腺功能亢進(jìn)或減退
8.類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
9.肺結(jié)核
(四)第四類(lèi)。
1.惡性腫瘤
2.器官移植術(shù)后抗排斥治療
3.血友病
4.再生障礙性貧血
5.骨髓增生異常綜合征或骨髓增殖性腫瘤
6.系統(tǒng)性紅斑狼瘡
7.腎病綜合征
8. 慢性腎臟病
第七條 成都市人力資源和社會(huì)保障局可根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行和參保人員門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況等因素，對(duì)門(mén)診特殊疾病病種、分類(lèi)及待遇標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行調(diào)整。
第三章 認(rèn)定管理
第八條 門(mén)診特殊疾病認(rèn)定是指認(rèn)定機(jī)構(gòu)根據(jù)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，確認(rèn)參保人員所患疾病是否屬于門(mén)診特殊疾病病種以及能否享受門(mén)診特殊疾病待遇的行為。
第九條 參保人員申請(qǐng)的門(mén)診特殊疾病病種必須符合本辦法第二章規(guī)定，且符合《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及診療范圍》(見(jiàn)附件，以下簡(jiǎn)稱(chēng)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn))規(guī)定，并由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行門(mén)診特殊疾病認(rèn)定。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門(mén)診特殊疾病的認(rèn)定。
第十條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照“總量控制、布局合理、及時(shí)便民”的原則，通過(guò)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的方式，在同時(shí)具備以下條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中委托認(rèn)定機(jī)構(gòu)：
(一)已納入本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu);
(二)配備有能夠開(kāi)展相應(yīng)病種門(mén)診特殊疾病認(rèn)定的專(zhuān)業(yè)醫(yī)療技術(shù)人員;
(三)具有與開(kāi)展門(mén)診特殊疾病診斷相適應(yīng)的儀器設(shè)備;
(四)具備向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)上傳門(mén)診特殊疾病認(rèn)定信息的信息系統(tǒng);
(五)符合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求的與門(mén)診特殊疾病認(rèn)定有關(guān)的其他條件。
第十一條 錦江區(qū)、青羊區(qū)、金牛區(qū)、武侯區(qū)、成華區(qū)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)五城區(qū))及高新區(qū)范圍內(nèi)的認(rèn)定機(jī)構(gòu)，由市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定;其他區(qū)(市)縣的認(rèn)定機(jī)構(gòu)，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定，并報(bào)市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
第十二條 五城區(qū)及高新區(qū)的認(rèn)定機(jī)構(gòu)數(shù)量原則上總共不超過(guò)10家，其他每個(gè)區(qū)(市)縣原則上不超過(guò)2家。認(rèn)定機(jī)構(gòu)的具體名單由市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一向社會(huì)公布。
第十三條 參保人員向認(rèn)定機(jī)構(gòu)申請(qǐng)門(mén)診特殊疾病，應(yīng)填寫(xiě)《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊疾病認(rèn)定申請(qǐng)表》，并提供本人身份證、社保卡，刷卡辦理門(mén)診特殊疾病認(rèn)定。參保人員在住院期間不能申請(qǐng)門(mén)診特殊疾病認(rèn)定。
第十四條 參保人員申請(qǐng)認(rèn)定的門(mén)診特殊疾病病種最多不得超過(guò)5種，且向一家認(rèn)定機(jī)構(gòu)提出門(mén)診特殊疾病認(rèn)定申請(qǐng)后，3個(gè)月之內(nèi)不得再以相同病種向其他認(rèn)定機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。
第十五條 認(rèn)定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)檢查、診斷結(jié)論或病史資料，按照認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)為參保人員進(jìn)行門(mén)診特殊疾病認(rèn)定，在參保人員提交的《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊疾病認(rèn)定申請(qǐng)表》中形成認(rèn)定結(jié)論，并將認(rèn)定結(jié)論通過(guò)信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)上傳至醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第十六條 參保人員對(duì)認(rèn)定機(jī)構(gòu)出具的認(rèn)定結(jié)論有異議的，應(yīng)在收到認(rèn)定結(jié)論之日起15個(gè)工作日內(nèi)，向本人參保關(guān)系所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)查申請(qǐng)，由市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家評(píng)審小組進(jìn)行復(fù)查認(rèn)定，復(fù)查結(jié)論為最終認(rèn)定結(jié)論。
醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家評(píng)審小組由市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織建立并負(fù)責(zé)管理。
第十七條 門(mén)診特殊疾病認(rèn)定必須實(shí)事求是，嚴(yán)禁弄虛作假。認(rèn)定機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)為參保人員進(jìn)行門(mén)診特殊疾病認(rèn)定，確保認(rèn)定的真實(shí)性、客觀性，并做好認(rèn)定資料的檔案管理。
第十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與認(rèn)定機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，將門(mén)診特殊疾病認(rèn)定納入?yún)f(xié)議管理，并根據(jù)認(rèn)定機(jī)構(gòu)的資質(zhì)條件，約定認(rèn)定機(jī)構(gòu)能夠認(rèn)定的具體病種和違約責(zé)任等，并對(duì)認(rèn)定機(jī)構(gòu)的認(rèn)定行為進(jìn)行監(jiān)督與考核。
認(rèn)定機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全門(mén)診特殊疾病認(rèn)定的具體流程和辦法等管理制度，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，作為醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的附件。
第十九條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織專(zhuān)家評(píng)審小組定期或不定期對(duì)認(rèn)定機(jī)構(gòu)的認(rèn)定結(jié)論進(jìn)行抽查，對(duì)認(rèn)定結(jié)論不符合門(mén)診特殊疾病認(rèn)定條件的，應(yīng)當(dāng)予以撤銷(xiāo);認(rèn)定機(jī)構(gòu)有弄虛作假行為的，按照醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的約定予以處理，情節(jié)嚴(yán)重的，依照《成都市查處騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金規(guī)定》處理。
第二十條 參保人員因弄虛作假取得門(mén)診特殊疾病資格的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其門(mén)診特殊疾病資格，并按《成都市查處騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金規(guī)定》處理。
第二十一條 通過(guò)門(mén)診特殊疾病認(rèn)定的參保人員，應(yīng)及時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門(mén)診特殊疾病治療，認(rèn)定后超過(guò)6個(gè)月未進(jìn)行門(mén)診特殊疾病治療或出現(xiàn)中斷治療達(dá)到6個(gè)月以上的，均應(yīng)當(dāng)按本辦法的規(guī)定重新申請(qǐng)門(mén)診特殊疾病認(rèn)定。
第四章 就醫(yī)管理
第二十二條 本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))同時(shí)具備以下條件的，可以向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)成為門(mén)診特殊疾病治療機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)治療機(jī)構(gòu))，為參保人員提供門(mén)診特殊疾病治療服務(wù)：
(一)配備有治療相應(yīng)門(mén)診特殊疾病病種的專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員;
(二)有治療門(mén)診特殊疾病的相應(yīng)儀器設(shè)備和藥品;
(三)具備能夠滿(mǎn)足門(mén)診特殊疾病治療方案申請(qǐng)(變更)、記賬和費(fèi)用結(jié)算等需要的信息系統(tǒng)，并可向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)上傳門(mén)診特殊疾病相關(guān)辦理信息;
(四)其他治療門(mén)診特殊疾病應(yīng)具備的基本條件。
(五)開(kāi)展部分門(mén)診特殊疾病病種治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)符合《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊疾病治療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》。
第二十三條 治療機(jī)構(gòu)應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算關(guān)系所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定。
第二十四條 市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和區(qū)(市)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定為治療機(jī)構(gòu)。區(qū)(市)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的治療機(jī)構(gòu)，應(yīng)報(bào)市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
治療機(jī)構(gòu)名單由市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一向社會(huì)公布。
第二十五條 通過(guò)門(mén)診特殊疾病認(rèn)定的參保人員，應(yīng)在本市治療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇一所治療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，就醫(yī)時(shí)須提供本人身份證、社?？ㄒ约啊冻啥际谢踞t(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊疾病認(rèn)定申請(qǐng)表》。
第二十六條 治療機(jī)構(gòu)的經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)參保人員通過(guò)認(rèn)定的門(mén)診特殊疾病病種和具體病情，每3個(gè)月為一個(gè)治療期制定一次治療方案，明確治療期的開(kāi)始、結(jié)束時(shí)間，并對(duì)參保人員在治療期內(nèi)需要使用的藥品名稱(chēng)、劑型、用量、用法和診療項(xiàng)目名稱(chēng)(含物價(jià)編碼)等予以明確。治療方案由參保人員所選擇的治療機(jī)構(gòu)出具，治療方案處方用量時(shí)間嚴(yán)格按照《處方管理辦法》規(guī)定執(zhí)行。
第二十七條 治療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(mén)診特殊疾病治療方案復(fù)審制度，對(duì)經(jīng)治醫(yī)師制定的治療方案進(jìn)行復(fù)審，并將復(fù)審后的治療方案通過(guò)信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)上傳至醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第二十八條 治療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照復(fù)審后的治療方案對(duì)參保人員進(jìn)行門(mén)診特殊疾病治療，參保人員治療前應(yīng)向治療機(jī)構(gòu)繳納一定數(shù)額的預(yù)付金，預(yù)付金額由治療機(jī)構(gòu)根據(jù)病情確定。
第二十九條 參保人員在治療期內(nèi)因病情發(fā)生變化需變更治療方案的，治療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照本辦法第二十六條、第二十七條的有關(guān)規(guī)定變更治療方案。
第三十條 參保人員在治療期內(nèi)需住院治療的，住院期間不得產(chǎn)生門(mén)診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，如確因病情需要，產(chǎn)生的藥品、檢查、治療等門(mén)診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用不得與住院費(fèi)用重復(fù)。
第三十一條 參保人員在門(mén)診特殊疾病治療期間，因治療機(jī)構(gòu)條件限制需到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查，須由治療機(jī)構(gòu)的經(jīng)治醫(yī)師提出意見(jiàn)，并經(jīng)治療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理部門(mén)鑒章確認(rèn)。外檢費(fèi)用按規(guī)定在治療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第三十二條 治療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定程序收治參保人員，核對(duì)有關(guān)證件，杜絕冒名頂替現(xiàn)象發(fā)生，并依據(jù)參保人員認(rèn)定的門(mén)診特殊疾病病種，結(jié)合病情合理制定治療方案并嚴(yán)格把關(guān)，做到合理治療，合理用藥，不得虛記費(fèi)用、超量開(kāi)藥。
治療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照住院病歷的管理方式建立健全參保人員個(gè)人門(mén)診特殊疾病病歷檔案，對(duì)參保人員每次診治及病情變化情況進(jìn)行記錄，保存治療方案等相關(guān)資料，以備核查(結(jié)算單據(jù)須由參保人員簽字確認(rèn))。
治療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備充足的藥品，滿(mǎn)足門(mén)診特殊疾病治療的需要，治療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的外購(gòu)藥品和實(shí)行國(guó)家基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)具的非基藥藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算。
第三十三條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與治療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，將醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和違規(guī)處理措施等內(nèi)容納入?yún)f(xié)議管理，并根據(jù)治療機(jī)構(gòu)的資質(zhì)條件，約定治療機(jī)構(gòu)能夠?yàn)閰⒈Ｈ藛T治療的具體病種，加強(qiáng)對(duì)治療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查。治療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定或醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議約定的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定予以處理。
第五章 待遇支付
第三十四條 參保人員在一個(gè)治療期內(nèi)發(fā)生的符合門(mén)診特殊疾病診療范圍的醫(yī)療費(fèi)用視為一次性住院醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整時(shí)，以參保人員治療期開(kāi)始時(shí)間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策計(jì)算具體費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。
第三十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付門(mén)診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)按下列標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算：
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員：一級(jí)醫(yī)院200元，二級(jí)醫(yī)院400元，三級(jí)醫(yī)院800元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)160元。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員：一級(jí)醫(yī)院100元，二級(jí)醫(yī)院200元，三級(jí)醫(yī)院500元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)100元。
一個(gè)自然年度內(nèi)，第一類(lèi)病種不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn);第二、三類(lèi)病種計(jì)兩次起付標(biāo)準(zhǔn)，且不逐次降低;第四類(lèi)病種計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員年滿(mǎn)100周歲以上的不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。
第三十六條 一個(gè)自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付給參保人員的門(mén)診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用與支付的其他醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，合并后的支付金額不超過(guò)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金規(guī)定的最高支付限額。最高支付限額按治療期結(jié)束時(shí)間計(jì)算。
第三十七條 有下列情形之一者，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付門(mén)診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用：
(一)未通過(guò)認(rèn)定機(jī)構(gòu)認(rèn)定的病種產(chǎn)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用;
(二)未在治療期內(nèi)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用;
(三)未在所選定的治療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用;
(四)未經(jīng)所選定的治療機(jī)構(gòu)同意產(chǎn)生的外檢醫(yī)療費(fèi)用;
(五)超出治療方案范圍，以及審核量或處方劑量的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用;
(六)治療期滿(mǎn)后，超過(guò)3個(gè)月(特殊情況超過(guò)12個(gè)月)未辦理結(jié)算的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用;
(七)應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用;
(八)其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和本辦法規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。
第三十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以對(duì)門(mén)診特殊疾病中的部分病種實(shí)行按病種定額付費(fèi)或限額付費(fèi)，具體的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算及管理辦法另行制定。
第六章 費(fèi)用結(jié)算
第三十九條 參保人員在治療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的門(mén)診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，屬于參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由參保人員個(gè)人與治療機(jī)構(gòu)結(jié)算;應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與治療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
參保人員支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分時(shí)，可先使用個(gè)人賬戶(hù)支付，個(gè)人賬戶(hù)不足的，不足部分用現(xiàn)金支付。
一個(gè)治療期結(jié)束時(shí)，參保人員應(yīng)及時(shí)與治療機(jī)構(gòu)結(jié)算門(mén)診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，未到治療期結(jié)束時(shí)間原則上不能提前結(jié)算(參保人員死亡除外)。因其他特殊情況需提前結(jié)算的，本次起付標(biāo)準(zhǔn)按治療機(jī)構(gòu)級(jí)別另行計(jì)算，且不計(jì)入門(mén)診特殊疾病起付標(biāo)準(zhǔn)年度計(jì)算次數(shù)。
第四十條 治療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算門(mén)診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用的具體辦法，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定或雙方通過(guò)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的方式約定。
第四十一條 治療機(jī)構(gòu)應(yīng)與醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算關(guān)系所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理門(mén)診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算業(yè)務(wù)。
第四十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與治療機(jī)構(gòu)結(jié)算門(mén)診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬的方式支付。
第七章 異地就醫(yī)
第四十三條 通過(guò)門(mén)診特殊疾病認(rèn)定的參保人員，因居住、工作或?qū)W習(xí)等原因須長(zhǎng)期駐外的，應(yīng)按照《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法》的規(guī)定辦理異地就醫(yī)核準(zhǔn)登記手續(xù)，享受本辦法規(guī)定的門(mén)診特殊疾病待遇。
第四十四條 按照《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法》的規(guī)定辦理了異地就醫(yī)核準(zhǔn)登記手續(xù)的長(zhǎng)期駐外參保人員，在異地就醫(yī)核準(zhǔn)登記生效之日起至注銷(xiāo)之日期間申請(qǐng)門(mén)診特殊疾病的，由參保關(guān)系所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行門(mén)診特殊疾病認(rèn)定;通過(guò)認(rèn)定的，享受本辦法規(guī)定的門(mén)診特殊疾病待遇。
上述參保人員向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)門(mén)診特殊疾病，應(yīng)在初次辦理門(mén)診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的同時(shí)提出，并提供參保關(guān)系所在地或安置地社會(huì)保險(xiǎn)(醫(yī)療保險(xiǎn))定點(diǎn)的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的檢查報(bào)告和6個(gè)月內(nèi)的出院證明(或疾病診斷證明)以及本辦法第十三條規(guī)定的認(rèn)定所需的其他資料。
第四十五條 符合本辦法第四十三條、第四十四條規(guī)定的參保人員(以下稱(chēng)異地就醫(yī)人員)，在辦理異地就醫(yī)核準(zhǔn)登記有關(guān)手續(xù)后，其在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診特殊疾病治療即行中止，中止后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。異地就醫(yī)人員應(yīng)在安置地社會(huì)保險(xiǎn)(醫(yī)療保險(xiǎn))定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇一所進(jìn)行門(mén)診特殊疾病治療，治療發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全額墊付，每3個(gè)月到參保關(guān)系所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行一次費(fèi)用結(jié)算。辦理結(jié)算須提供以下資料：
(一)《門(mén)診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付結(jié)算表》;
(二)單位申請(qǐng)結(jié)算的，須提供《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)匯總表》(須加蓋單位公章);
(三)財(cái)政、稅務(wù)部門(mén)制作或監(jiān)制的門(mén)診收費(fèi)專(zhuān)用票據(jù);
(四)患者或家屬簽字認(rèn)可的門(mén)診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用清單、藥品處方、檢查報(bào)告;
(五)門(mén)診特殊疾病治療期內(nèi)如有住院，須提供住院費(fèi)用明細(xì)清單;
(六)安置地衛(wèi)生、社會(huì)保險(xiǎn)(醫(yī)療保險(xiǎn))經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)及等級(jí)證明;
(七)患者本人和代辦人身份證原件及復(fù)印件;
(八)患者社會(huì)保險(xiǎn)卡;
(九)患者參保關(guān)系所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定銀行的儲(chǔ)蓄賬號(hào)。
第四十六條 異地就醫(yī)人員應(yīng)按照本辦法的有關(guān)規(guī)定向參保關(guān)系所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)門(mén)診特殊疾病認(rèn)定;按《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法》的有關(guān)規(guī)定注銷(xiāo)異地就醫(yī)登記的，應(yīng)改按本辦法第三章有關(guān)規(guī)定重新申請(qǐng)門(mén)診特殊疾病認(rèn)定。
第四十七條 異地就醫(yī)人員在安置地發(fā)生的門(mén)診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，按本辦法第五章規(guī)定進(jìn)行費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。
第八章 附則
第四十八條 本辦法由成都市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
第四十九條 本辦法實(shí)施前，參保人員已按原成都市勞動(dòng)和社會(huì)保障局《關(guān)于印發(fā)〈成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊疾病管理辦法〉的通知》(成勞社辦〔2008〕467號(hào))的規(guī)定申請(qǐng)的門(mén)診特殊疾病，審核期滿(mǎn)后應(yīng)改按本辦法規(guī)定進(jìn)行治療方案申請(qǐng)、疾病治療和費(fèi)用結(jié)算。原辦法審核期內(nèi)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用仍按原辦法規(guī)定結(jié)算。
第五十條 本辦法從2014年1月1日起施行，有效期5年。原成都市勞動(dòng)和社會(huì)保障局《關(guān)于印發(fā)〈成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊疾病管理辦法〉的通知》(成勞社辦〔2008〕467號(hào))同時(shí)廢止。本辦法實(shí)施后，本市過(guò)去制定的相關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。
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