肢端肥大癥的名詞解釋_分類_病因_臨床表現(xiàn)_治療方法
肢端肥大癥的名詞解釋
肢端肥大癥(acromegaly)是腺垂體分泌生長激素(GH)過多所致的體型和內(nèi)臟器官異常肥大，并伴有相應(yīng)生理功能異常的內(nèi)分泌與代謝性疾病。
生長激素過多主要引起骨骼、軟組織和內(nèi)臟過渡增長，在青春期少年表現(xiàn)為巨人癥(gigantism)，在成年人則表現(xiàn)為肢端肥大癥，可出現(xiàn)顱骨增厚、頭顱及面容寬大、顴骨高、下頜突出、牙齒稀疏和咬合不良、手腳粗大、駝背、皮膚粗糙、毛發(fā)增多、色素沉著、鼻唇和舌肥大、聲帶肥厚和音調(diào)低粗等表現(xiàn)。
生長激素異位分泌較罕見，過多的GHRH促使垂體GH細(xì)胞增生常見于癌性腫瘤，罕見于下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤、膠質(zhì)瘤和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤等
肢端肥大癥的分類
1.非GHRH依賴型
占絕大多數(shù)，升高的GH通過負(fù)反饋機(jī)制抑制下丘腦GHRH釋放;95%以上為垂體GH腺瘤，極少數(shù)為異位GH腫瘤分泌(肺癌和胰腺癌等)。
2.GHRH依賴型
主要由于下丘腦原位腫瘤或其他內(nèi)臟的腫瘤異位產(chǎn)生GHRH，刺激垂體前葉增生并分泌過多的GH。
肢端肥大癥的病因
兒童時(shí)期與青春期患病時(shí)生長激素分泌增多可導(dǎo)致骨骺閉合延遲、長骨生長加速而發(fā)生巨人癥;青春期后骨骺已融合則形成肢端肥大癥;少數(shù)青春期起病至成年后繼續(xù)發(fā)展形成巨人癥。
垂體前葉分泌GH受下丘腦產(chǎn)生的GHRH(生長激素釋放激素)和下丘腦、胰腺等組織產(chǎn)生的生長抑素控制。GH進(jìn)入循環(huán)后可刺激肝臟合成胰島素樣生長因子(IGF，生長介素)，引起指端肥大、骨關(guān)節(jié)增生、心肌肥厚、內(nèi)臟肥大增生、胰島素抵抗、結(jié)腸息肉和腫瘤發(fā)生等。
多激素分泌性GH腺瘤可同時(shí)分泌PRL(催乳素)、TSH(促甲狀腺素)和ACTH(促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素);GH腺瘤可伴隨McCune-Albright綜合征(多發(fā)性骨纖維不良、皮膚咖啡斑和性早熟等)，也可伴隨MEN-1(多內(nèi)分泌腺瘤病1型)、Carney綜合征(皮膚和心臟黏液瘤、Cushing綜合征和GH腺瘤)。
肢端肥大癥的臨床表現(xiàn)
本病早期(形成期)，體格、內(nèi)臟普遍性肥大，垂體前葉功能亢進(jìn);晚期(衰退期)，體力衰退，出現(xiàn)繼發(fā)性垂體前葉功能減退。
1.本病較少見，多發(fā)生于青壯年男性，平均發(fā)病年齡為40～45歲。一般起病較緩，病程較長，可達(dá)30余年。
2.兒童期發(fā)病的GH腺瘤表現(xiàn)為巨人癥;成人發(fā)病者主要表現(xiàn)為占位效應(yīng)和內(nèi)分泌紊亂，如面容粗陋、頭痛乏力、多汗、腰酸背痛、手足增寬增大、帽號與鞋號不斷增加，還可出現(xiàn)糖尿病與甲亢的癥狀體征：
(1)骨骼和肌肉系統(tǒng) 肢端肥大、下頜過大、上頜變寬、前額隆起、鼻骨增生肥大、鼻旁竇擴(kuò)大等，單發(fā)或多發(fā)的非炎癥性的骨性關(guān)節(jié)病，性激素減少造成骨質(zhì)疏松。
(2)皮膚 油樣皮膚、多汗、體毛粗糙，面容粗糙、手指變粗、皮膚皺褶和足跟肥厚等。
(3)心血管系統(tǒng) 動(dòng)脈粥樣硬化、左心肥厚、心臟擴(kuò)大、血壓偏高、心腦血管疾病、心肌單核細(xì)胞浸潤和間質(zhì)纖維化。早期為高循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，如心率增加、心搏出量增大和血管阻力下降;無高血壓、糖耐量正常的年輕患者的亞臨床心肌病表現(xiàn)為休息時(shí)雙側(cè)心室舒張功能不全、運(yùn)動(dòng)時(shí)心功能受損;20%患者在確診時(shí)有癥狀性心血管病，如高血壓病、冠心病、心律不齊、傳導(dǎo)阻滯、心瓣膜病等，降低GH和IGF可使上述癥狀改善。
(4)呼吸系統(tǒng) 上呼吸道黏膜組織肥厚和軟腭、舌肌肥大，造成睡眠呼吸暫停和打鼾;聲帶肥厚造成聲門狹窄，麻醉插管困難。
(5)神經(jīng)系統(tǒng) 50%有感覺和運(yùn)動(dòng)性多發(fā)神經(jīng)炎，呈手套和袖套樣分布，外周神經(jīng)局灶性麻痹、近端肌肉無力和抽搐，腕管綜合征和血漿CPK(肌酸磷酸激酶)升高，精神抑郁、注意力不集中、焦慮等。
(6)內(nèi)分泌系統(tǒng) 50%以上有閉經(jīng)或陽痿，30%合并高泌乳素血癥，25%出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀腺或腎上腺功能不全;多激素分泌性腫瘤多造成甲亢、甲狀腺增生或腫瘤;青春期前的兒童表現(xiàn)為直線性生長、巨人癥和性早熟;青春期兒童表現(xiàn)為生長迅速、閉經(jīng)或性功能低下，常伴有頭痛和視力障礙，半數(shù)患兒有高泌乳素血癥或垂體功能不全。
(7)代謝 20%～30%出現(xiàn)胰島素抵抗、糖耐量受損或誘發(fā)糖尿病;可促進(jìn)氨基酸轉(zhuǎn)換和蛋白質(zhì)合成;血脂增高;抗利尿作用造成體液和細(xì)胞外液增加，引起高血壓;促進(jìn)胃腸對鈣的吸收，造成血清鈣磷增高、尿鈣和磷酸鹽增多、泌尿系統(tǒng)結(jié)石和骨密度增高。
(8)腫瘤 結(jié)腸、直腸腺瘤和癌癥的發(fā)生率高可能與腸道上皮細(xì)胞的過度增生有關(guān)，甲狀腺腫瘤發(fā)生率也增高。
(9)垂體功能低下表現(xiàn) 性功能障礙、全身無力、陽痿、閉經(jīng)、兩性生殖器萎縮。
(10)妊娠與生殖 男性患者早期可出現(xiàn)性功能亢進(jìn)，以后性功能消失;女性出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)、性欲減退或消失、溢乳等;排卵、受孕和妊娠率低，妊娠期間易發(fā)生高血壓、冠心病等并發(fā)癥。
3.常見臨床癥狀和體征有面容改變、肢體末端增大、軟組織腫脹，多汗，肢體麻木/腕管綜合征，疲勞、倦怠，頭痛，月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不育(女)，陽痿、性欲減退(男)，關(guān)節(jié)病，糖耐量受損/糖尿病，甲狀腺腫，耳、鼻、口腔和咽喉癥狀，充血性心力衰竭/心律不齊，高血壓，視野缺損。
4.本病多為垂體生長激素腺瘤引起，后者約占全部垂體瘤的20%，其中75%表現(xiàn)為垂體大腺瘤，故除上述內(nèi)分泌表現(xiàn)外，患者常有頭痛、雙顳側(cè)視野偏盲等垂體腺瘤對周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)壓迫的表現(xiàn)。
肢端肥大癥的治療方法
1.手術(shù)治療
(1)經(jīng)蝶竇垂體瘤切除術(shù) ①適應(yīng)證 無明顯鞍上擴(kuò)展的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級或0、A級腫瘤，尤其是內(nèi)分泌功能活躍的腫瘤;有明顯向蝶竇侵犯的Ⅲ、Ⅳ級腫瘤，無明顯視力、視野改變或稍有改變者;向海綿竇侵噬的E級腫瘤，無明顯視力、視野改變者;有明顯鞍上擴(kuò)展的A～B級腫瘤、無嚴(yán)重視力損害、有蝶鞍及鞍隔孔擴(kuò)大(冠位掃描腫瘤呈橢圓形而非啞鈴型)、鞍上腫塊嚴(yán)格位于中線且左右對稱者。②禁忌證 鼻部感染或慢性鼻竇炎、黏膜充血;未成年或蝶竇氣化不佳的甲介型;鞍隔口較小，冠位掃描見鞍上和鞍內(nèi)的腫塊呈啞鈴狀，鞍上腫塊不易切除者④腫塊較大(C級)或向顱前、中、后凹擴(kuò)展(D級)。③手術(shù)入路 有經(jīng)唇下-鼻中隔-蝶竇入路;經(jīng)鼻前庭-鼻中隔-蝶竇入路;經(jīng)篩竇-蝶竇入路;直接經(jīng)鼻蝶竇入路。④術(shù)后處理 抗生素(2周)，一般不用脫水劑和激素，必要時(shí)予以激素替代治療(如ACTH腺瘤)，尿崩者予以神經(jīng)垂體抗利尿激素。⑤主要并發(fā)癥 腦脊液漏、腦膜炎、尿崩癥。
(2)經(jīng)顱垂體腺瘤切除術(shù) ①適應(yīng)證 高度向蝶鞍上方發(fā)展的腫瘤達(dá)到B級或C級者;巨型垂體腺瘤向鞍上發(fā)展且蝶鞍不擴(kuò)大者;鞍隔上、下的瘤塊呈啞鈴型生長者;鞍上瘤塊向顱前、中、后凹生長者(D1、D2和D3級腫瘤);鞍上分葉狀瘤塊。②手術(shù)入路 經(jīng)額下(硬膜內(nèi))入路;經(jīng)額下硬膜外入路;經(jīng)翼點(diǎn)入路;額下和翼點(diǎn)聯(lián)合入路;經(jīng)單側(cè)顳下硬膜外海綿竇入路;眉間-顱前凹底入路;眶上鎖孔入路;單側(cè)經(jīng)眶、額、蝶聯(lián)合入路。③術(shù)后處理 予以脫水和激素治療，檢查電解質(zhì)，垂體功能低下、尿崩、高熱、昏迷、胃腸道出血等的對癥治療。
2.放射治療
(1)傳統(tǒng)放療 多采用分次放射治療(45～55)Gy/(4～5)w，可有遲發(fā)性垂體功能低下、視力減退、顳葉放射性腦壞死、血管損傷、認(rèn)知記憶障礙和繼發(fā)性腫瘤等。
(2)伽馬刀放療 最具優(yōu)勢，能控制分泌性腫瘤的激素水平，改善臨床癥狀;縮小或控制腫瘤生長;保護(hù)正常垂體組織。無功能性腺瘤周邊劑量10～12Gy可控制生長，生長激素腺瘤需30Gy控制臨床癥狀;PRL腺瘤需30Gy以上;ACTH腺瘤可用23～34Gy控制生長并改善水平;一般認(rèn)為使激素水平正?；膭┝恐辽贋?5Gy。
(3)X刀 精度差，并發(fā)癥高。
3.藥物治療
(1)多巴胺興奮劑 溴隱亭，卡麥角林可改善肢端肥大癥患者的癥狀，但不能使血清GH和IGF-1的水平恢復(fù)正常。
(2)生長抑素 奧曲肽。
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