胸部外傷

　　胸部損傷(Thoracic trauma)由車禍、擠壓傷、摔傷和銳器傷所致的損傷，根據(jù)損傷暴力性質(zhì)不同，胸部損傷可分為鈍性傷和穿透?jìng)?根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界溝通，可分為開(kāi)放傷和閉合傷。以下是學(xué)習(xí)啦小編為你整理的胸部外傷的相關(guān)內(nèi)容，希望能幫到你。

　　胸部損傷百科

　　胸部損傷(Thoracic trauma)由車禍、擠壓傷、摔傷和銳器傷所致，包括胸壁挫傷、裂傷、肋骨及胸骨骨折、氣胸、血胸、肺挫傷、氣管及主支氣管損傷、心臟損傷、膈肌損傷、創(chuàng)傷性窒息等，有時(shí)可合并腹部損傷。

　　分類根據(jù)損傷暴力性質(zhì)不同，胸部損傷可分為鈍性傷和穿透?jìng)?根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界溝通，可分為開(kāi)放傷和閉合傷。

　　鈍性胸部損傷鈍性胸部損傷由減速性、擠壓性、撞擊性或沖擊性暴力所致，損傷機(jī)制復(fù)雜，多有肋骨或胸骨骨折，常合并其他部位損傷，傷后早期容易誤診或漏診;器官組織損傷以鈍挫傷與挫裂傷為多見(jiàn)，心肺組織廣泛鈍挫傷后繼發(fā)的組織水腫常導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合癥、心力衰竭和心律失常，鈍性傷病人多數(shù)不需要開(kāi)胸手術(shù)治療。

　　穿透性胸部損傷穿透性胸部損傷由火器、刃器或銳器致傷，損傷機(jī)制較清楚，損傷范圍直接與傷道有關(guān)，早期診斷較容易;器官組織裂傷所致的進(jìn)行性血胸是傷情進(jìn)展快、病人死亡的主要原因，相當(dāng)部分穿透性胸部損傷病人需開(kāi)胸手術(shù)治療。

　　緊急處理

　　胸部損傷的緊急處理，包括入院前急救處理和入院后的急診處理兩部分。

　　胸部損傷的緊急處理，包括入院前急救處理和入院后的急診處理兩部分。

　　院前急救處理包括基本生命支持與嚴(yán)重胸部損傷的緊急處理。

　　基本生命支持的原則為：維持呼吸通暢、給氧、控制外出血、補(bǔ)充血容量、鎮(zhèn)痛、固定長(zhǎng)骨骨折、保護(hù)脊柱(尤其是頸椎)，并迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。威脅生命的嚴(yán)重胸外傷需在現(xiàn)場(chǎng)施行特殊急救處理：張力性氣胸需放置具有單向活瓣作用的胸腔穿刺針或胸腔閉式引流;開(kāi)放性氣胸需迅速包扎和封閉胸部吸吮傷口，有條件時(shí)安置上述穿刺針或引流管;對(duì)大面積胸壁軟化的連枷胸有呼吸困難者，予以人工輔助呼吸。

　　院內(nèi)急診處理胸部損傷大多數(shù)可通過(guò)比較簡(jiǎn)單的處理得到緩解，甚至挽救生命。需要剖胸手術(shù)者僅占10%-15%。因而對(duì)胸部創(chuàng)傷應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥及把握手術(shù)時(shí)機(jī)，如有明確手術(shù)指征，應(yīng)及時(shí)開(kāi)胸。

　　急診開(kāi)胸手術(shù)適應(yīng)癥

　　1.胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血

　　2.心臟大血管損傷

　　3.嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷

　　4.食管破裂

　　5.胸腹聯(lián)合傷

　　6.胸壁大塊缺損

　　7.胸內(nèi)存留較大的異物

　　伴隨癥狀

　　肋骨骨折

　　1.病因及發(fā)病機(jī)制：直接暴力或間接暴力作用于胸壁可以造成肋骨骨折，其占全部胸部外傷的60%以上。不同的外界暴力作用方式所造成的肋骨骨折病變可具有不同的特點(diǎn)：作用于胸部局限部位的直接暴力所引起的肋骨骨折，斷端向內(nèi)移位，可刺破肋間血管、胸膜和肺，產(chǎn)生血胸或(和)氣胸。間接暴力如胸部受到前后擠壓時(shí)，骨折多在肋骨中段，斷端向外移位，刺傷胸壁軟組織，產(chǎn)生胸壁血腫。槍彈傷或彈片傷所致肋骨骨折常為粉碎性骨折。

　　2.臨床表現(xiàn)：肋骨骨折多發(fā)生在第4～7肋;第1～3肋有鎖骨、肩胛骨及肩帶肌群的保護(hù)而不易傷折;第8～10肋漸次變短且連接于軟骨肋弓上，有彈性緩沖，骨折機(jī)會(huì)減少;第11和12肋為浮肋，活動(dòng)度較大，甚少骨折。但是，當(dāng)暴力強(qiáng)大時(shí)，這些肋骨都有可能發(fā)生骨折。在兒童，肋骨富有彈性，不易折斷，而在成人，尤其是老年人，肋骨彈性減弱，容易骨折。

　　單處肋骨骨折時(shí)，患者述胸痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛加重。檢查局部無(wú)明顯異常，或有輕度皮下組織淤血腫脹，但骨折處有壓痛。胸廓擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性(用手前后擠壓胸廓可引起骨折部位劇痛)有助于診斷。多處肋骨多處骨折，成為連枷胸。可產(chǎn)生胸壁軟化，形成反常呼吸運(yùn)動(dòng)。嚴(yán)重連枷胸多合并肺挫傷，可導(dǎo)致氣短、發(fā)紺和呼吸困難，是胸外傷死亡原因之一。第1或第2肋骨骨折合并鎖骨骨折或肩胛骨骨折時(shí)，應(yīng)注意有無(wú)鎖骨下血管、神經(jīng)及胸內(nèi)臟器損傷。下胸部肋骨骨折，要注意有無(wú)膈肌及腹腔臟器損傷。

　　3.診斷：?jiǎn)翁幚吖枪钦?，根?jù)局部壓痛和胸廓擠壓實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，易于診斷。多跟多處肋骨骨折依據(jù)癥狀，反常呼吸運(yùn)動(dòng)，查體發(fā)現(xiàn)浮動(dòng)胸壁，以及胸部X線檢查，診斷并不困難。胸部X線平片或肋骨像可證實(shí)肋骨骨折診斷，并能顯示胸內(nèi)臟器有無(wú)損傷及并發(fā)癥(如氣胸、肺挫傷、縱膈增寬等)。需要注意如肋骨無(wú)明顯移位，或肋骨與肋軟骨交界處離斷，胸片可能不顯示，或看不出骨折線，3-6周后復(fù)查X線胸片始顯現(xiàn)骨痂影。懷疑合并肺挫傷，應(yīng)行胸部CT檢查明確肺挫傷的部位、范圍和嚴(yán)重程度，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)血腫和肺裂傷。嚴(yán)重多發(fā)性肋骨骨折或連枷胸應(yīng)進(jìn)行連續(xù)動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查，以明確低氧血癥程度。

　　4.治療：肋骨骨折的治療原則為止痛、保持呼吸道通暢、預(yù)防肺部感染。單處肋骨骨折不需要整復(fù)及固定，治療主要是止痛，可口服止痛藥。多根多處肋骨骨折，胸廓浮動(dòng)，選用下述適宜方法處理，以消除反常呼吸運(yùn)動(dòng)。(1)加壓包扎法：在胸壁軟化區(qū)施加外力，或用厚敷料覆蓋，加壓固定。這只適用于現(xiàn)場(chǎng)急救或較小范圍的胸壁軟化;(2)牽引固定法：適用于大塊胸壁軟化;

　　(3)手術(shù)固定法：適用于因胸部外傷合并癥需開(kāi)胸探查的患者。嚴(yán)重胸部外傷合并肺挫傷的患者，出現(xiàn)明顯的呼吸困難，發(fā)紺，呼吸頻率>30次/分或<8次/分，動(dòng)脈血氧飽和度<90%或動(dòng)脈血氧分壓<60mmHg，動(dòng)脈二氧化碳分壓>55mmHg，應(yīng)氣管插管機(jī)械通氣支持呼吸。正壓機(jī)械通氣能糾正低氧血癥，還能控制胸壁反常呼吸運(yùn)動(dòng)。開(kāi)放性肋骨骨折的胸壁傷口需徹底清創(chuàng)，固定骨折斷端。如胸膜已穿破，需放置閉式胸腔引流。手術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

　　氣胸胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。氣胸的形成多由于肺組織、氣管、支氣管、食管破裂，空氣逸入胸膜腔，或因胸壁傷口穿破胸膜，胸膜腔與外界相通，外界空氣進(jìn)入所致。根據(jù)胸膜腔壓力情況，氣胸可以分為閉合性氣胸、開(kāi)放性氣胸和張力性氣胸三類。游離胸膜腔內(nèi)積氣都位于不同體位時(shí)的胸腔上部。當(dāng)胸膜腔因炎癥、手術(shù)等原因發(fā)生粘連，胸腔積氣則會(huì)局限于某些區(qū)域，出現(xiàn)局限性氣胸。

　　(一) 閉合性氣胸閉合性氣胸的胸內(nèi)壓扔低于大氣壓。胸膜腔積氣量決定傷側(cè)肺萎縮的程度。傷側(cè)肺萎陷使呼吸面積減少，將影響肺通氣和換氣功能，通氣血流比例也失衡。傷側(cè)胸內(nèi)負(fù)壓減少可引起縱隔向健側(cè)移位。根據(jù)胸膜腔內(nèi)積氣的量與速度，輕者病人可無(wú)明顯癥狀，重者有呼吸困難。體檢可能發(fā)現(xiàn)傷側(cè)胸廓飽滿，呼吸活動(dòng)度降低，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診程鼓音，呼吸音降低。胸部X線檢查可顯示不同程度的肺萎陷和胸膜腔積氣，伴有胸腔積氣時(shí)可見(jiàn)液平面。發(fā)生氣胸時(shí)間較長(zhǎng)且積氣量少的病人，無(wú)需特殊處理，胸腔內(nèi)的積氣一般可在1-2周內(nèi)自行吸收。中量或大量氣胸需進(jìn)行胸膜腔穿刺術(shù)，或閉式胸腔引流術(shù)，以排除胸膜腔積氣，促使肺盡早膨脹。

　　(二) 開(kāi)放性氣胸開(kāi)放性氣胸時(shí)，外界空氣隨呼吸經(jīng)胸壁缺損處自由進(jìn)入胸膜腔。胸壁缺損直徑>75px時(shí)，胸內(nèi)壓與大氣壓相等，呼吸困難程度與胸壁缺損的大小密切相關(guān)。由于傷側(cè)胸內(nèi)壓顯著高于健側(cè)，縱隔向健側(cè)移位，使健側(cè)肺擴(kuò)張也明顯受限。呼、吸氣時(shí)，兩側(cè)胸膜腔壓力不均衡并出現(xiàn)周期性變化，使縱隔在吸氣時(shí)移向健側(cè)，呼氣時(shí)移向傷側(cè)，稱為縱隔撲動(dòng)?？v隔撲動(dòng)和移位會(huì)影響腔靜脈回心血流，引起循環(huán)障礙。

　　臨床表現(xiàn)主要為明顯的呼吸困難、鼻翼扇動(dòng)、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張。傷側(cè)胸壁可見(jiàn)伴有氣體進(jìn)出胸腔發(fā)出吸吮樣聲音的傷口，稱為胸部吸吮傷口。氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診鼓音，呼吸音消失，嚴(yán)重者伴有休克。胸部X線檢查可見(jiàn)傷側(cè)胸腔大量積氣，肺萎陷，縱隔移向健側(cè)。

　　急救處理要點(diǎn)：將開(kāi)放性氣胸立即變?yōu)殚]合性氣胸，贏得時(shí)間，并迅速轉(zhuǎn)送。使用無(wú)菌敷料或清潔器材制作不透氣敷料和壓迫物，在傷員用力呼氣末封蓋吸吮傷口，并加壓包扎。轉(zhuǎn)運(yùn)途中如傷員呼吸困難加重，應(yīng)在呼氣時(shí)開(kāi)放密閉敷料，排出高壓氣體后再封閉傷口。送達(dá)醫(yī)院后的處理：給氧，補(bǔ)充血容量，糾正休克;清創(chuàng)、縫合胸壁傷口，并作閉式胸腔引流;給予抗生素，鼓勵(lì)病人咳嗽排痰，預(yù)防感染;如疑有胸腔內(nèi)臟器嚴(yán)重?fù)p傷或進(jìn)行性出血，則需行開(kāi)胸探查。

　　(三)張力性氣胸為氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進(jìn)入胸膜腔并積累增多，導(dǎo)致胸膜腔壓力高于大氣壓，又稱為高壓性氣胸。傷側(cè)肺嚴(yán)重萎陷，縱隔顯著向健側(cè)移位，健側(cè)肺受壓，導(dǎo)致腔靜脈回流障礙。高于大氣壓的胸內(nèi)壓，驅(qū)使氣體經(jīng)支氣管、氣管周圍疏松結(jié)締組織或壁層胸膜裂傷處，進(jìn)入縱隔或胸壁軟組織，形成縱隔氣腫或面、頸、胸部的皮下氣腫。

　　張力性氣胸病人表現(xiàn)為嚴(yán)重或極度呼吸困難、煩躁、意識(shí)障礙、大汗淋漓、發(fā)紺。氣管明顯移向健側(cè)，頸靜脈怒張，多有皮下氣腫。傷側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音;聽(tīng)診呼吸音消失。胸部X線檢查顯示胸腔嚴(yán)重積氣，肺完全萎陷、縱隔移位，并有縱隔和皮下氣腫征象。胸腔穿刺時(shí)可見(jiàn)高壓氣體將空針芯向外推。不少病人有脈細(xì)快、血壓降低等循環(huán)障礙表現(xiàn)。

　　張力性氣胸是可迅速致死的危急重癥。院前或院內(nèi)急救需迅速使用粗針頭穿刺胸膜腔減壓，在緊急時(shí)可在針柄部外接剪有小口的柔軟塑料袋、氣球或避孕套等，使胸腔內(nèi)高壓氣體易于排出，而外界空氣不能進(jìn)入胸腔。進(jìn)一步處理應(yīng)安置閉式胸腔引流，使用抗生素預(yù)防感染。閉式引流裝置的排氣孔外接可調(diào)節(jié)恒定負(fù)壓的吸引裝置，可加快氣體排除，促使肺復(fù)張。待漏氣停止24小時(shí)后，X線檢查證實(shí)肺已復(fù)張，方可拔除胸腔引流管。持續(xù)漏氣而肺難以復(fù)張時(shí)，需考慮開(kāi)胸手術(shù)探查或電視胸腔鏡手術(shù)探查。