關(guān)于健康管理工作方案(2)
關(guān)于健康管理工作方案
(二)實(shí)施健康管理
1、掌握農(nóng)村居民健康基本情況和影響健康的主要因素，制定并落實(shí)有針對(duì)性的干預(yù)措施。
2、落實(shí)好高血壓三期、糖尿病伴并發(fā)癥患者及高危孕產(chǎn)婦、體弱兒、60歲以上老年人保健等鄉(xiāng)村醫(yī)生尚難以獨(dú)立完成的基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作。
3、緊密依靠信息系統(tǒng)的支撐，做好健康信息的綜合利用。
(三)規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)站(村衛(wèi)生室)服務(wù)
1、加強(qiáng)培訓(xùn)與指導(dǎo)，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)，幫助鄉(xiāng)村醫(yī)生提升基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。
2、督促各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(村衛(wèi)生室)規(guī)范實(shí)施基本藥物制度，規(guī)范執(zhí)行安全注射、消毒隔離、醫(yī)療文書(shū)、抗生素與激素應(yīng)用、醫(yī)療廢棄物處置等醫(yī)療規(guī)范和基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，規(guī)范建立財(cái)務(wù)管理制度，規(guī)范提供新農(nóng)合門診服務(wù)。
3、督促鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)真完成各項(xiàng)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)。
五、團(tuán)隊(duì)人員組成
依托全院設(shè)置4個(gè)團(tuán)隊(duì)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)2-3個(gè)行政村服務(wù)工作，并統(tǒng)一配備服務(wù)裝備。分別為晨陽(yáng)社區(qū)健康管理團(tuán)隊(duì)(負(fù)責(zé)東環(huán)花苑、越江村)，江陽(yáng)社區(qū)健康管理團(tuán)隊(duì)(負(fù)責(zé)南環(huán)花苑、中環(huán)花苑、木金村)、富陽(yáng)社區(qū)健康管理團(tuán)隊(duì)(負(fù)責(zé)富陽(yáng)社區(qū)、宜和村、宜稼村)、井興村健康管理團(tuán)隊(duì)(負(fù)責(zé)旺橋村、羅家村、井興村)。團(tuán)隊(duì)內(nèi)部按社
區(qū)或村劃分為若干個(gè)服務(wù)網(wǎng)格，每個(gè)網(wǎng)格根據(jù)服務(wù)人數(shù)和范圍配備責(zé)任醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、公衛(wèi)人員，實(shí)行責(zé)任醫(yī)生網(wǎng)格化管理。
廣泛深入社區(qū)，主動(dòng)上門，全方位開(kāi)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)。實(shí)行“五統(tǒng)一，五公開(kāi)”即統(tǒng)一文明用語(yǔ)、統(tǒng)一著裝、統(tǒng)一裝備、統(tǒng)一制定服務(wù)流程、統(tǒng)一服務(wù)要求，公開(kāi)服務(wù)團(tuán)隊(duì)、公開(kāi)服務(wù)項(xiàng)目、公開(kāi)服務(wù)職責(zé)、公開(kāi)服務(wù)時(shí)間、公開(kāi)服務(wù)熱線。團(tuán)隊(duì)人員在防保所的統(tǒng)籌安排下實(shí)行“預(yù)約制”，預(yù)先安排服務(wù)時(shí)間，凡是能下沉的適宜公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目均應(yīng)下沉到村，確保能服務(wù)到老百姓。
六、團(tuán)隊(duì)服務(wù)方式
(一)以社區(qū)(村)為服務(wù)單位，綜合考慮各社區(qū)(村)服務(wù)人口、群眾需求以及地理交通條件等因素，合理確定團(tuán)隊(duì)的數(shù)量和服務(wù)區(qū)域。每個(gè)團(tuán)隊(duì)一般負(fù)責(zé)2-3個(gè)社區(qū)(村)的服務(wù)工作，并保證每個(gè)社區(qū)(村)都有團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)。
(二)每個(gè)團(tuán)隊(duì)每月至少2次到負(fù)責(zé)的社區(qū)(村)開(kāi)展工作，每次下村工作時(shí)間不少于半天。
(三)各團(tuán)隊(duì)根據(jù)年度目標(biāo)任務(wù)，制定詳細(xì)的實(shí)施工作計(jì)劃。團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人根據(jù)工作任務(wù)，確定每次下村的人員和具體工作內(nèi)容。
(四)采取上門巡診、隨訪管理、健康宣教以及在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(村衛(wèi)生室)坐診、檢查指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(村衛(wèi)生室)工作等方式開(kāi)展團(tuán)隊(duì)服務(wù)。每次團(tuán)隊(duì)下村開(kāi)展服務(wù)前，鄉(xiāng)村醫(yī)生要事先向重點(diǎn)管理服務(wù)的對(duì)象做好通告工作。
(五)團(tuán)隊(duì)固定下村的時(shí)間和服務(wù)內(nèi)容，要在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(村衛(wèi)生室)上墻公布，并公示團(tuán)隊(duì)成員名單、職責(zé)分工、咨詢聯(lián)系方式和監(jiān)督電話，方便居民聯(lián)系，接受社會(huì)監(jiān)督。
七、考核管理
(一)對(duì)各個(gè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(村衛(wèi)生室)的工作進(jìn)行捆綁考核，考核結(jié)果與團(tuán)隊(duì)成員的績(jī)效工資分配、崗位聘用以及職務(wù)職稱晉級(jí)等掛鉤。
(二)每個(gè)團(tuán)隊(duì)參與對(duì)村衛(wèi)生室的績(jī)效考核，考核結(jié)果作為村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助的依據(jù)。
(三)探索建立科學(xué)合理的考核評(píng)價(jià)辦法和運(yùn)行機(jī)制，設(shè)立團(tuán)隊(duì)服務(wù)專項(xiàng)津補(bǔ)貼，適當(dāng)提高下村服務(wù)人員的獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資分配系數(shù)，
八、組織保障
(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。開(kāi)展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)，是對(duì)社會(huì)公開(kāi)承諾的便民惠民措施。要高度重視團(tuán)隊(duì)服務(wù)工作，制定詳細(xì)可操作的實(shí)施工作方案。要設(shè)立團(tuán)隊(duì)工作組織機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)對(duì)團(tuán)隊(duì)工作的日常協(xié)調(diào)、管理及考核。
(二)提升服務(wù)能力。加強(qiáng)工作規(guī)范、業(yè)務(wù)知識(shí)和政策培訓(xùn)，提高服務(wù)團(tuán)隊(duì)解決實(shí)際問(wèn)題的能力。要積極創(chuàng)造條件，為服務(wù)團(tuán)隊(duì)配備巡診車輛和出診設(shè)備，方便團(tuán)隊(duì)下村開(kāi)展工作。
(三)注重宣傳引導(dǎo)。轉(zhuǎn)換服務(wù)觀念，加強(qiáng)職工思想教育，積極推動(dòng)服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作的開(kāi)展。要通過(guò)多種形式廣泛宣傳健康管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)給農(nóng)民群眾的實(shí)惠和方便，廣泛宣傳各地在開(kāi)展健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)中涌現(xiàn)出來(lái)的動(dòng)人事跡和先進(jìn)人物，營(yíng)造良好的社會(huì)氛圍。
關(guān)于健康管理工作方案篇3
一、指導(dǎo)思想
堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以全面落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化為目標(biāo)，針對(duì)我市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作任務(wù)重、公共衛(wèi)生服務(wù)水平較低的現(xiàn)狀，整合全科醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，不斷提高社區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作的效率和質(zhì)量。
二、工作目標(biāo)
通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)“四個(gè)轉(zhuǎn)變”，即服務(wù)對(duì)象由原來(lái)的患病個(gè)體向整個(gè)家庭轉(zhuǎn)變;服務(wù)形式由坐堂行醫(yī)向走進(jìn)社區(qū)、進(jìn)入家庭轉(zhuǎn)變;服務(wù)內(nèi)容由原來(lái)的單純醫(yī)療向健康教育、預(yù)防、保健、康復(fù)、基本醫(yī)療、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)等綜合性服務(wù)轉(zhuǎn)變;服務(wù)模式由原來(lái)的階段性治病向連續(xù)性服務(wù)轉(zhuǎn)變。將基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)深入社區(qū)，送到家庭，保證人人享有基本醫(yī)療及公共衛(wèi)生服務(wù)，不斷提高居民衛(wèi)生健康知識(shí)知曉率、居民不良行為習(xí)慣改變率、慢性病控制率，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意率，提高全民健康水平。
三、團(tuán)隊(duì)組建
由中心45人組建4個(gè)團(tuán)隊(duì)，11人為一個(gè)團(tuán)隊(duì)，設(shè)團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)一名。院長(zhǎng)總負(fù)責(zé)。
隊(duì)長(zhǎng)負(fù)責(zé)制定團(tuán)隊(duì)工作計(jì)劃，全面負(fù)責(zé)基本醫(yī)療及公共衛(wèi)生任務(wù)，及時(shí)解決管轄范圍內(nèi)出現(xiàn)的各種問(wèn)題;熟知整個(gè)社區(qū)居民健康問(wèn)題，以便應(yīng)急處理;
四、服務(wù)方式
實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生 “三站式”服務(wù)，即中心內(nèi)部設(shè)立全科診室、相關(guān)社區(qū)建立衛(wèi)生服務(wù)工作站點(diǎn)和家庭病床上門服務(wù)。每個(gè)團(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)一片居民的醫(yī)療保健服務(wù)工作，具體時(shí)間由團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)負(fù)責(zé)安排。
重點(diǎn)針對(duì)慢性病患者，成立慢性病自我管理活動(dòng)小組，開(kāi)展慢性病自我管理活動(dòng)。全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)制定慢性病自我管理方案并指導(dǎo)和開(kāi)展多種形式的健康教育，慢性病患者家人及小組內(nèi)成員互相督促，倡導(dǎo)健康康復(fù)，控制病變。
五、服務(wù)內(nèi)容
全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)在社區(qū)主要開(kāi)展健康教育、預(yù)防、保健、康復(fù)、基本醫(yī)療、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)等綜合性服務(wù)，為社區(qū)居民提供可及性、綜合性、連續(xù)性的優(yōu)質(zhì)有效服務(wù)。
(一)開(kāi)展多種形式的社區(qū)健康教育。提供健康教育資料和健康處方，開(kāi)展健康指導(dǎo)，接受電話健康咨詢。
1、至少每個(gè)月為居民開(kāi)展健康教育知識(shí)講座1次;
2、至少每季度或根據(jù)傳染病的發(fā)病季節(jié)在社區(qū)宣傳欄制作1期防病知識(shí)?？?。
3、至少每2個(gè)月為居民開(kāi)展健康教育咨詢1次;
(二)以戶為單位建立社區(qū)居民動(dòng)態(tài)健康檔案，對(duì)兒童、孕產(chǎn)婦及65歲以上老年人、慢性病患者、殘疾人、精神病人等建立個(gè)人健康檔案。建檔率達(dá)92%以上，檔案計(jì)算機(jī)管理率達(dá)90%以上。同時(shí)積極利用居民健康檔案，開(kāi)展社區(qū)診斷，使服務(wù)更具針對(duì)性。
(三)針對(duì)重點(diǎn)人群提供服務(wù)。
1、老年人健康管理：
(1)為65歲以上老年人每季度隨訪1次，每年進(jìn)行1次較全面體檢，同時(shí)根據(jù)老年人需求及時(shí)提供上門服務(wù)。
(2)對(duì)65歲以上老人實(shí)施分級(jí)管理，為80歲以上老人實(shí)施結(jié)對(duì)服務(wù)。對(duì)行動(dòng)不便的老年人、困難群體等重點(diǎn)人群增加免費(fèi)上門服務(wù)次數(shù)，對(duì)有健康問(wèn)題的開(kāi)展連續(xù)服務(wù)。
2、慢性病人管理：
(1)對(duì)高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病、惡性腫瘤患者實(shí)施規(guī)范的動(dòng)態(tài)管理，至少每季度1次定期跟蹤隨訪，每年進(jìn)行1次較全面體檢。
(2)對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲以上居民納入高血壓患者健康管理，對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)明確診斷、治療(轉(zhuǎn)診)。對(duì)高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并給予生活方式指導(dǎo)。
(3)對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的Ⅱ型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖，并予以生活方式指導(dǎo)。
(4)開(kāi)展社區(qū)居民死因監(jiān)測(cè)和調(diào)查。
3、孕產(chǎn)婦保健管理：
4、兒童保健管理：
(四)實(shí)行對(duì)社區(qū)重點(diǎn)疾病的監(jiān)測(cè)和管理
1、傳染病管理：
(1)開(kāi)展結(jié)核病人的督導(dǎo)服藥和復(fù)查，對(duì)每位患者全療程至少訪視4次;
(2)協(xié)助市、區(qū)疾病預(yù)防控制中心完成對(duì)突發(fā)性傳染病的應(yīng)急處理及流行病學(xué)調(diào)查。
2、開(kāi)展對(duì)社區(qū)精神病人的監(jiān)護(hù)指導(dǎo)和治療指導(dǎo)。對(duì)納入健康管理的患者，每年至少隨訪4次。
(五)健康人群管理
1、根據(jù)居民需要提供上門服務(wù);
2、簽定健康保健合同人員的健康管理按照合同要求進(jìn)行。
全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)為居民提供的服務(wù)要及時(shí)錄入個(gè)人健康檔案，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。
總之，團(tuán)隊(duì)服務(wù)的目的是為社區(qū)居民提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，以提高居民健康水平。
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