醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)

　　醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償疾病所帶來的醫(yī)療費(fèi)用的一種保險(xiǎn)。職工因疾病、負(fù)傷、生育時(shí)，由社會(huì)或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務(wù)或物質(zhì)幫助的社會(huì)保險(xiǎn)。下面是學(xué)習(xí)啦小編精心為你們整理的醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)內(nèi)容，希望你們會(huì)喜歡!

　　一、 醫(yī)保基本政策

　　1、 如何參保

　　職工參保由用人單位統(tǒng)一到社會(huì)保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理《南京市民卡》(以下簡稱市民卡)，按規(guī)定辦理有關(guān)參保手續(xù)，履行繳費(fèi)義務(wù)后，職工自繳費(fèi)次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。凡退休人員占在職職工比例超過33%的用人單位，須為超過在職職工人數(shù)33%以上部分的退休人員一次性繳納10年基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)節(jié)資金后辦理參保手續(xù)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)調(diào)節(jié)資金繳納標(biāo)準(zhǔn)由市勞動(dòng)保障部門根據(jù)上一年度本市社會(huì)平均工資測(cè)算后確定，并向社會(huì)公布。

　　用人單位不得將已喪失或大部分喪失勞動(dòng)能力的患病人員，以新建勞動(dòng)關(guān)系為由參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　2、 如何繳費(fèi)

　　用人單位按照在職職工工資總額的9%繳納，在職職工按照本人工資收入的2%繳納，退休人員不繳費(fèi)。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按月在工資中代為扣繳。

　　3、 個(gè)人帳戶如何建立與使用

　　劃入個(gè)人賬戶的比例為：35周歲及以下，按本人繳費(fèi)基數(shù)的3%劃入(含個(gè)人繳納的2%);36周歲至45周歲，按本人繳費(fèi)基數(shù)的3.4%劃入(含個(gè)人繳納的2%);46周歲至退休前，按本人繳費(fèi)基數(shù)的3.7%劃入(含個(gè)人繳納的2%);退休(職)人員按本人上月實(shí)發(fā)養(yǎng)老金的5.4%劃入。不滿70周歲的退休人員最低標(biāo)準(zhǔn)為70元/月(含應(yīng)由個(gè)人繳納的大病醫(yī)療救助費(fèi)，下同)，滿70周歲不滿80周歲的退休人員最低標(biāo)準(zhǔn)為100元/月，80周歲及以上退休人員最低標(biāo)準(zhǔn)為150元/月，建國前參加革命工作的老工人最低標(biāo)準(zhǔn)為200元/月。

　　個(gè)人賬戶不僅可用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的普通門診費(fèi)用、定點(diǎn)零售藥店購藥費(fèi)用以及職工住院、門診慢性病、門診統(tǒng)籌、門診特定項(xiàng)目等費(fèi)用中個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，且可支付體檢、門診、住院、購藥等個(gè)人自理及自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶資金不足支付時(shí)，由個(gè)人現(xiàn)金支付。個(gè)人賬戶的本金和利息為個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承，一般不得提取現(xiàn)金。

　　4、 參加大病醫(yī)療救助有何規(guī)定

　　凡參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，均要參加大病醫(yī)療救助。大病醫(yī)療救助費(fèi)原則上由參保人員(含退休、退職人員)個(gè)人按每人每月10元標(biāo)準(zhǔn)繳納，其中：在職職工由參保單位按月統(tǒng)一代扣代繳;靈活就業(yè)人員由個(gè)人按月繳納;退休、退職人員每月直接從本人醫(yī)保個(gè)人賬戶中扣繳或由單位申請(qǐng)代扣代繳。

　　5、 什么是“起付標(biāo)準(zhǔn)”和“最高支付限額”

　　起付標(biāo)準(zhǔn)又稱起付線，是指統(tǒng)籌基金開始支付前，按規(guī)定必須由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用額度，也就是通常所說的統(tǒng)籌基金支付的“門檻”費(fèi);最高支付限額，就是通常所說的統(tǒng)籌基金給付的“封頂線”，是指統(tǒng)籌基金所能支付的基本醫(yī)療費(fèi)用的最高限額。

　　目前，我市參保人員門診統(tǒng)籌、門診慢性病和住院均要負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)。一個(gè)自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為18萬元;大病醫(yī)療救助基金不設(shè)最高支付限額。

　　6、 基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥有哪些規(guī)定

　　目前本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥執(zhí)行《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》(2010年版)(以下簡稱《藥品目錄》)和南京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑目錄。

　　《藥品目錄》中的西藥和中成藥分為“甲類目錄”和“乙類目錄”。“甲類目錄”的藥品主要是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價(jià)格低的藥品。“乙類目錄”的藥品，主要是可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥品價(jià)格略高的藥品。南京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑目錄是臨床治療必需，療效較好，價(jià)格較低的治療性醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑。

　　根據(jù)《藥品目錄》對(duì)藥品使用限定的要求和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保服務(wù)范圍，綜合考慮不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平、醫(yī)生資質(zhì)和地理位置等因素，分別確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的用藥等級(jí)。

　　參保人員使用《藥品目錄》中的西藥與中成藥(含民族藥)所發(fā)生的費(fèi)用，應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的，甲類藥品按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付，乙類藥品先由參保人員按規(guī)定的比例自付，其余部分再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。使用中藥飲片所發(fā)生的費(fèi)用，除國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的藥品外，均按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店對(duì)參保人員就醫(yī)用藥應(yīng)選擇安全有效、價(jià)格合理的藥品，并根據(jù)病情按以下原則掌握藥量：門診急性疾病3日量，慢性疾病7日量，最長不超過30日量;中藥煎劑不超過7劑量，特殊情況可適當(dāng)延長，最長不得超過14劑量。出院帶藥不得超過本次出院診斷疾病的用藥范圍，一般疾病為7日量，慢性疾病15日量。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保病人使用有自付比例的乙類藥品或自費(fèi)藥品時(shí)，應(yīng)告知并征得病人或家屬同意，其中自付比例30%(含30%)以上的乙類藥品和自費(fèi)藥品，必須經(jīng)病人或家屬簽字后使用(急癥搶救除外);凡未經(jīng)病人或家屬簽字使用的，其費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

　　參保人員到定點(diǎn)零售藥店購買《藥品目錄》中的非處方藥，可持市民卡直接購買;購買《藥品目錄》中的處方藥，須持有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具的外配處方、市民卡和門診病歷。

　　7、 基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目有哪些規(guī)定

　　參保人員發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的費(fèi)用，屬于甲類目錄范圍的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付;屬于乙類目錄范圍的，先由參保人員按規(guī)定的比例自付，其余部分再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付;屬于丙類目錄范圍的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付，費(fèi)用全部由個(gè)人自理。

　　參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)目錄范圍的特殊醫(yī)用材料費(fèi)用，凡有費(fèi)用支付上限規(guī)定的，限額以上部分由參保人員自付;限額內(nèi)的費(fèi)用，先由參保人員按規(guī)定的比例自付，剩余部分再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付;范圍外的其他特殊醫(yī)用材料，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大病醫(yī)療救助基金均不予支付。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員使用自付比例40%(含40%)以上的診療項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料，以及自費(fèi)診療項(xiàng)目、特殊醫(yī)用材料，必須征得參保人員或其家屬同意(精神病人須征得單位或監(jiān)護(hù)人員同意)，并在醫(yī)療文書上簽字。急癥搶救除外。

　　8、 哪些診療項(xiàng)目的費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付

　　(1)未納入《江蘇省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格》和《江蘇省特殊醫(yī)用材料價(jià)格管理辦法》范圍的，或未經(jīng)省、市物價(jià)主管部門核定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的新增診療項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料費(fèi)用，未經(jīng)省、市衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)許可開展的醫(yī)療設(shè)備或診療項(xiàng)目費(fèi)用，未經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障部門準(zhǔn)入的或不符合分級(jí)、定點(diǎn)管理要求的診療項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料費(fèi)用。

　　(2)國家、省、市規(guī)定的其他不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和特殊醫(yī)用材料費(fèi)用。

　　(3)自費(fèi)治療項(xiàng)目使用的醫(yī)用材料。

　　(4)分級(jí)管理范圍外的診療項(xiàng)目。

　　(5)定點(diǎn)診療項(xiàng)目在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的。

　　9、床位費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)如何支付

　　床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)為每床日35元。實(shí)際床位費(fèi)低于統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實(shí)際床位費(fèi)支付;高于支付標(biāo)準(zhǔn)的，只支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的費(fèi)用，超出部分由參保人員自付。

　　10、哪些醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付

　　(1)服務(wù)項(xiàng)目：

　?、賿焯?hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等;

　?、诔鲈\費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。

　　(2)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施：

　　①就(轉(zhuǎn))診交通費(fèi)、急救車費(fèi);

　　②空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi);

　?、叟阕o(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi);

　?、苌攀迟M(fèi)(含營養(yǎng)費(fèi)、藥膳);

　　⑤文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用;

　?、蕻a(chǎn)婦衛(wèi)生費(fèi)、單獨(dú)炮制膏、丸劑的加工費(fèi);

　?、咂渌豢蓡为?dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用(按省物價(jià)局等部門現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行)。

　　11、不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用

　　(1)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;

　　(2)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

　　(3)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

　　(4)在境外就醫(yī)的。

　　二、如何辦理門慢門特門精準(zhǔn)入手續(xù)

　　12、如何辦理門診慢性病準(zhǔn)入手續(xù)

　　(1)領(lǐng)表：患有規(guī)定的三大類42個(gè)慢性病種的參保人員，向用人單位(靈活就業(yè)人員向所在區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)所)提出申請(qǐng)，或在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院直接領(lǐng)取《門診慢性病準(zhǔn)入申請(qǐng)表》(一式兩份)，并填寫個(gè)人資料。

　　(2)認(rèn)定：患者持市民卡及近一年來的病歷、檢查報(bào)告單或出院小結(jié)等，到三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院(其中：高血壓Ⅱ期、Ⅲ期，糖尿病1型、2型可以到二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院，活動(dòng)性肺結(jié)核可在?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))相關(guān)科室，由?？聘敝魅我陨厢t(yī)師按規(guī)定的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)定，醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章?；加袃煞N或兩種以上慢性病的，需分別進(jìn)行準(zhǔn)入認(rèn)定。長期駐外及異地安置的人員，可在當(dāng)?shù)厝?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(居住在縣級(jí)、鄉(xiāng)村的參保人員可到當(dāng)?shù)乜h級(jí)醫(yī)院)進(jìn)行準(zhǔn)入認(rèn)定。

　　(3)送件：用人單位(或區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)所)經(jīng)辦人或患者本人(家屬)帶醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后的《門診慢性病準(zhǔn)入申請(qǐng)表》、市民卡到市醫(yī)保中心辦理審核準(zhǔn)入手續(xù)。送件同時(shí)附下列材料之一：①審核醫(yī)院醫(yī)務(wù)處(科)出具的《疾病診斷證明書》原件;②相關(guān)病種的病理報(bào)告、出院小結(jié)原件及復(fù)印件;③近一年來的相關(guān)病種門診病歷、檢查報(bào)告單原件等。

　　就醫(yī)、購藥需知

　　13、如何就醫(yī)、購藥

　　(1)參保人員門診、住院就診必須出示本人市民卡并刷卡就診，門診須告知醫(yī)院就診類別(如：門診慢性病、門特)，對(duì)未出示卡證或就診類別告知不清的，參保職工就醫(yī)時(shí)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>

　　(2)參保人員在定點(diǎn)零售藥店購藥，須出示本人市民卡，告知就診類別(如：門診慢性病、門特)，按有關(guān)政策刷卡購藥，因特殊情況由他人代購藥品時(shí)，須出示參保人員及代購人的身份證，并由藥店登記備案。