醫(yī)保結(jié)算績效審計可行性研究論文

醫(yī)保結(jié)算績效審計可行性研究論文

　　績效審計是指由國家審計機關對政府及其各隸屬部門的經(jīng)濟活動的經(jīng)濟性、效率性、效果性及資金使用效益進行的審計。這個定義突出了績效審計是以3E為核心的，即經(jīng)濟性、效率性和效果性?？冃徲嫃乃漠a(chǎn)生發(fā)展到現(xiàn)在已有四五十年歷史，且發(fā)展勢頭迅猛，已經(jīng)成為衡量一個國家的政府審計是否走向現(xiàn)代化的標志之一。以下是學習啦小編今天為大家精心準備的：醫(yī)保結(jié)算績效審計可行性研究相關論文。內(nèi)容僅供參考，歡迎閱讀!

　　醫(yī)保結(jié)算績效審計可行性研究全文如下：

　　醫(yī)療保險的償付是醫(yī)療保險運行過程中最為關鍵的環(huán)節(jié)，結(jié)算方法的好壞直接影響醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務的補償、醫(yī)療保險費用的控制、醫(yī)療保險基金的風險承擔能力。現(xiàn)階段，各地醫(yī)院限額收治醫(yī)保病人、分解住院等現(xiàn)象日趨嚴重，突出體現(xiàn)了現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算模式與高速增長的醫(yī)療費用之間的矛盾。在我國，醫(yī)?；饘徲嬋遮呁晟疲墒菍︶t(yī)保結(jié)算績效審計的關注度不高，因此，為了全國社會保障體系的完善，真正解決“看病難、看病貴”的問題，國家審計需要轉(zhuǎn)換審計思路，開展醫(yī)?；鸾Y(jié)算績效審計。

　　一、醫(yī)保結(jié)算績效審計可行性分析

　　(一)我國現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算模式

　　為了尋求一種既公平合理又具有較好績效和效益的結(jié)算方式，國內(nèi)各地區(qū)探索了多種多樣的費用結(jié)算辦法和制度，也形成了各自特色。從近幾年我國醫(yī)療保險制度改革運行情況看，全國許多城市選擇的結(jié)算模式主要有五種，各種結(jié)算模式也有著各自的特點。

　　1、總額預付模式

　　醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模、服務人口密度、工作量、營業(yè)收入等指標綜合測算出各醫(yī)院的年預付額，年初下達給各醫(yī)療機構(gòu)，年底按既定的指標總額撥付，超支不補。此種模式的優(yōu)點主要是對醫(yī)療服務機構(gòu)的工作量和費用有高度的控制權，是計劃性相對較強的費用結(jié)算方式，有利于醫(yī)療機構(gòu)積極主動地參與費用管理和控制醫(yī)療服務成本，達到合理使用衛(wèi)生資源和衛(wèi)生費用的目的。缺點：一是制定科學合理的預算額度較難，額度定高會導致醫(yī)療供給不合理的增長;額度不足會影響醫(yī)院的工作積極性和患者的利益。二是對監(jiān)督要求較高，如果缺乏相應的監(jiān)督措施，醫(yī)療服務方可能會為節(jié)省費用人為削減服務，推諉病人，人為延遲就醫(yī)等，導致參保人員不能享受到應得的基本醫(yī)療保障。

　　2、項目付費模式

　　這種模式屬于后付制的償付類型，即按照醫(yī)療服務項目收費，將診斷治療、基本服務、儀器設備檢查等都細化到每一個具體項目上，參保人員出院時，按照接受醫(yī)療服務項目的種類和數(shù)量承擔個人負擔部分，其余統(tǒng)籌部分則由醫(yī)療機構(gòu)事后支付給醫(yī)院。其優(yōu)點是簡單易行、可滿足病人需求。缺點是缺乏控制醫(yī)療費用的動力機制，醫(yī)生和醫(yī)院為了增加收入會誘導病人擴大醫(yī)療需求，造成大處方、濫檢查，加重醫(yī)保負擔。

　　3、病種付費模式

　　即按照病種的治療難度及費用水平為每個病種確定一個結(jié)算定額。其優(yōu)點是按照病種確定定額，符合大病大治、小病小治的原理，有一定的合理性。缺點：一是病種的確定有一定靈活性，不能嚴格控制;二是同一病種在不同的治療期治療費用也有很大差異，增大定額確定的難度。

　　4、定額結(jié)算模式

　　醫(yī)保部門按照住院人次平均費用與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算病人住院醫(yī)療費用，即醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)院的級別，分別與各定點醫(yī)院簽訂定額支付標準協(xié)議，然后根據(jù)醫(yī)院實際收治的住院人次與醫(yī)院結(jié)算。優(yōu)點是操作方便，防止醫(yī)院在參保人員住院時濫用高檔藥品及不必要的檢查，醫(yī)院人為膨脹醫(yī)療費用只能減少自己的收益。缺點是費用總額隨住院人次增長而增長，無法進行絕對額控制，需加強對小病住院和重復住院的審核。

　　5、復合模式

　　復合模式即是通過對各種結(jié)算辦法進行適當?shù)膹秃希l(fā)揮各結(jié)算辦法的長處、限制其短處，起到優(yōu)勢互補、相互融合的作用，達到缺陷最小化的管理要求。這也是我國多數(shù)城市選用的醫(yī)保結(jié)算模式。結(jié)算方法的復合盡管各具特色，但都離不開總額控制、定額管理的主體思路。即以基本醫(yī)療保險的可用基金確定當?shù)乜傤~預付額度，再根據(jù)不同人群和不同醫(yī)療服務來確定不同的支付與結(jié)算方法。

　　(二)通過實例分析醫(yī)保結(jié)算績效審計的可行性

　　復合結(jié)算模式是我國大多數(shù)城市采用的結(jié)算模式，復合的方法復雜多樣，下面筆者以X市醫(yī)?；鸾Y(jié)算辦法為例，分析現(xiàn)行結(jié)算模式，并對醫(yī)保結(jié)算績效審計的可行性進行探討。

　　根據(jù)以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，X市制定了在總額預付制基礎上，以平均定額結(jié)算模式為主，復合其他多種結(jié)算模式的復合式結(jié)算模式。

　　下面筆者圍繞以上確定的三個主體，結(jié)合績效審計的“3E”指標，對醫(yī)保結(jié)算績效審計做出如下可行性分析：

　　1、醫(yī)?；鹫鞴懿块T的審計

　　對醫(yī)保基金征管環(huán)節(jié)的審查主要是為了確定結(jié)算總量的真實性、準確性。應與常規(guī)的醫(yī)?；鹫骼U審計相區(qū)別，重點關注統(tǒng)籌基金每年的實收總量的真實性、準確性。重點審查：

　　(1)負責征繳及管理的部門和單位有無少核繳費基數(shù)、擅自減免、截留、挪用、延壓基金收入和私存私放等問題;

　　(2)代征部門是否及時足額將醫(yī)保基金上解入庫;

　　(3)基金管理部門是否按規(guī)定設置基金存款專戶，醫(yī)?；鹗欠駥ず怂?

　　(4)年度總量確定是否符合相關規(guī)定，各板塊分配是否合規(guī)合理等。這部分審計的難點是牽扯部門、網(wǎng)點多，數(shù)據(jù)量大，但是在每年的地稅及財政部門的審計中都有涉及，因此審計的開展并不會受影響。

　　2、醫(yī)?；鸾?jīng)辦部門的審計

　　此部分審計為醫(yī)保結(jié)算績效審計的主要部分，通過對醫(yī)?；鹫鎸嵭?、合規(guī)性審查的基礎上,進行經(jīng)濟性、適當性和效果性審計。真實、合規(guī)性審計重點審查醫(yī)保基金的使用中執(zhí)行有關法律、法規(guī)、規(guī)定的情況。檢查有無擠占挪用基金、違規(guī)支付基金、財政專項補助資金的分配使用不規(guī)范等問題。經(jīng)濟性審計重點審查醫(yī)?；鹗褂弥械墓?jié)約程度,判斷專項資金的使用是否遵循了最經(jīng)濟的原則，是否在保證基金安全和正常支付的前提下，拓寬資金增值渠道。適當性審計重點審查本地制定和頒布的有關醫(yī)保方面的制度、辦法是否同經(jīng)濟、社會發(fā)展同步，能否真正滿足廣大參保人員不斷提高醫(yī)療保障水平的需要。效果性審計重點審計實際投入和預期效果兩個目標,是否達到了預期的經(jīng)濟和社會效果以及醫(yī)保政策執(zhí)行對社會公平的影響。這部分審計的難點是醫(yī)保基金的政策繁多、專業(yè)性強，基金使用數(shù)據(jù)量大，因此對審計人員的醫(yī)保知識及計算機水平均有較高的要求。而此部分審計的范圍、方法與常規(guī)的醫(yī)保基金審計相同，經(jīng)過多年的實踐，各地審計部門已經(jīng)摸索出切實有效的審計方式和方法。

　　3、醫(yī)?；鹗褂貌块T的審計

　　主要圍繞醫(yī)保病人費用結(jié)算的真實性、合規(guī)性進行，同時對定點醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保基金使用的經(jīng)濟性、適當性和效果性進行審計。具體來說，真實性、合規(guī)性審計重點審計醫(yī)療機構(gòu)是否存在超范圍用藥，以及違規(guī)使用檢測手段和違規(guī)提高藥品、醫(yī)療服務項目價格等問題。經(jīng)濟性審計重點審查醫(yī)療機構(gòu)是否做到了“四合理”，即“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費”，審查醫(yī)院是否存在損失浪費等行為，達到資源的經(jīng)濟使用。效率性審計審查醫(yī)院業(yè)務流程、管理方式等是否達到效率化。效果性審計重點審查醫(yī)院是否真正 “以病人為中心”，圍繞病人開展各項工作，主要有社會滿意度、社會影響等，是否存在分解收費、分解住院、拒收醫(yī)保病人等情況。此部分審計是醫(yī)保結(jié)算績效審計的重點，也是難點。之所以說是難點是因為它對審計人員的醫(yī)療知識有極高的要求，特別是“四合理”的判斷上，僅僅依靠審計人員是無法進行的，因此需要建立醫(yī)療專家評審制度。

　　二、醫(yī)保結(jié)算績效評價指標

　　績效審計一個重要的目標就是為審計對象提供決策依據(jù)，因此確定科學的績效評價指標對于評判醫(yī)保結(jié)算政策執(zhí)行的效果，查找政策執(zhí)行過程中與預期目標的差距，及時發(fā)現(xiàn)政策執(zhí)行中存在的實際問題，進一步對政策進行優(yōu)化提供決策依據(jù)等具有重要意義。筆者從績效審計的“3E”指標(經(jīng)濟性、效率性、效果性)入手，探索醫(yī)保結(jié)算績效審計可用的評價指標。

　　(一) 經(jīng)濟性評價指標

　　經(jīng)濟性是指以最低投入取得一定質(zhì)量的資源，檢查經(jīng)濟性，就是對醫(yī)?；鸬墓芾砗褪褂们闆r進行審計。具體來說，有以下指標：

　　1、相關法律法規(guī)和方針政策：如《關于印發(fā)加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理意見的通知》、省、市有關醫(yī)保結(jié)算制度方面的政策規(guī)定、經(jīng)過批準的醫(yī)?；鸾Y(jié)算標準等。

　　2、醫(yī)?；鸾Y(jié)算指標：醫(yī)?；鸬膶嵤湛偭?、各結(jié)算板塊的總量、各種定額結(jié)算的標準、各零售藥店和定點醫(yī)療機構(gòu)的費用上報數(shù)、與各醫(yī)療機構(gòu)的實際結(jié)算率、歷年結(jié)算總額變化率、醫(yī)療機構(gòu)超定額率等。

　　3、醫(yī)?；鹗褂弥笜耍横t(yī)療總費用、醫(yī)?；鹬С觥㈤T診均次費用、住院均次費用、門診自費率、住院自費率、平均個人負擔率等。

　　4、其他指標：參保人數(shù)、門診人次、住院人次、門診人次人數(shù)比、住院人次人數(shù)比、門診藥品比例、住院藥品比例、住院床日等。

　　(二)效率性評價指標

　　效率性是指投入和產(chǎn)出的關系，包括是否以最小的投入取得一定的產(chǎn)出或者是以一定的投入取得最大的產(chǎn)出，簡單地說就是分析結(jié)算效率的高低。檢查效率性就是對醫(yī)保資金結(jié)算的實施過程審計。具體來說有：結(jié)算日、結(jié)算資金到位日、個人墊付資金結(jié)算周期等。

　　(三)效果性評價指標

　　效果性是指多大程度上達到政策目標、經(jīng)營目標和其他預期結(jié)果，簡單地說就是是否達到預期目標。主要包括：經(jīng)濟效益、社會效益、環(huán)境效益指標。經(jīng)濟效益性指標反映醫(yī)?；鸾Y(jié)算帶來的經(jīng)濟效益，如對醫(yī)院財務效益、資產(chǎn)運營和償債能力的影響等。主要指標有凈資產(chǎn)收益率、凈利潤增長率、藥品收入占業(yè)務收入比重、資產(chǎn)負債率、成本費用收益率等。社會效益性指標反映醫(yī)保結(jié)算制度對相關地區(qū)社會發(fā)展的影響程度,用以評價醫(yī)保基金社會信譽狀況如何，主要指標有病人滿意度、醫(yī)保糾紛發(fā)生率、表揚信件及人次數(shù)量等。環(huán)境效益性指標反映醫(yī)保結(jié)算對相關地區(qū)的醫(yī)保病人看病就醫(yī)的醫(yī)療大環(huán)境方面的影響程度，主要的指標有醫(yī)保病人的收治率、年住院次數(shù)、每次住院周期等。