關于臨床醫(yī)學的論文

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　　關于臨床醫(yī)學的論文篇1

　　不穩(wěn)定性骨盆骨折的臨床手術治療

　　摘要：在不穩(wěn)定性骨盆骨折中。不穩(wěn)定性骨盆骨折的臨床手術治療。

　　關鍵詞：不穩(wěn)定性骨盆骨折，臨床手術

　　骨盆骨折是一種較常見的創(chuàng)傷，多見于交通事故、壓砸傷及高處墜落傷，往往為高能量所致，可引起骨盆環(huán)完整性的破裂和髖臼骨折，常伴有大出血。傳統(tǒng)以骨牽引、懸吊、石膏固定等保守治療，但常因骨折復位不良造成骨盆畸形，肢體短縮疼痛，以及肢體廢用性萎縮等并發(fā)癥。目前多主張切開復位內(nèi)固定治療骨盆骨折，可降低其住院和臥床時間，減少并發(fā)癥。我科2009年8月-2010年8月間采用手術治療不穩(wěn)定骨盆骨折36例，取得了滿意的療效。

　　1 臨床資料與方法

　　1.1一般資料 本組36例，男22例，女14例，年齡15-62歲，平均35.6歲。致傷原因均為高能損傷，其中車禍傷15例，塌方9例，墜落傷6例，重物砸傷6例。均存在不同類型的合并傷：脛腓骨骨折14例，股骨骨折10例，肱骨骨折6例，髖臼骨折4例，跟骨骨折2例。其中失血性休克18例，尿路損傷5例，腦外傷6例。根據(jù)術前x線片資料，采用Tile骨盆骨折分類方法進行分類，B1型8例，B2型7例，B3型4例;C1型6例，C2型8例，C3型3例。

　　1.2治療方法

　　1.2.1 術前處理 本組36例中，伴嚴重失血性休克者18例，首先抗休克治療，快速輸血、補液，同時積極止血，處置危及生命的合并癥。B型19例旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定行骨盆吊帶固定;C型17例旋轉(zhuǎn)加垂直不穩(wěn)定行患側(cè)股骨髁上牽引。均攝X線片，21例行CT三維重建以明確骨折部位及移位的方向、程度，確定手術入路及固定方式。

　　1.2.2手術方法 在病人全身狀況改善、呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定后，一般在傷后6～10 d 施行手術。患者取仰臥位，移位不明顯者采用局部麻醉，骨折移位需要手術中復位患者采用腰麻。對B 型骨盆骨折,采用前路或同時前、后路固定,對C 型骨盆骨折,均采用前、后路同時固定。根據(jù)手術需要選擇性銳性剝開髂肌在髂嵴的止點，骨膜下剝離后，沿切口向內(nèi)切開腹外斜肌及腹直肌腱膜，打開腹股溝管，分離并牽開保護精索或圓韌帶，分離股外側(cè)皮神經(jīng)。然后配合牽引和體位進行復位，選擇合適長度的骨盆鋼板，塑形后放置于真骨盆緣上方，螺釘固定。復位固定骶髂關節(jié)脫位(用2 枚直徑6. 5 mm 的螺釘) 及髂骨翼后部骨折(用2～3塊4～6 孔鋼板)，單純恥骨聯(lián)合分離，采用恥骨聯(lián)合上弧形切口，用4—6孔重建鈦板固定。合并恥骨支、髖臼骨折、骶髂關節(jié)分離者采用髂腹股溝切開，骨折復位后用異型鋼板固定，置負壓引流管引流。

　　2 結(jié) 果

　　本組36例，手術時間100～180min，平均2.3h，術中出血300-1200ml，平均6.5ml。36例均獲得隨訪至今，平均6個月，全部骨性愈合。皮膚切口滲液6例，經(jīng)換藥后愈合;2例后遺腰骶部分神經(jīng)功能受損;術后尿道狹窄接受再手術1例，所有病例無明顯盆部畸形，無雙下肢不等長和骶髂部疼痛，優(yōu)25例，良8例，可2例，差1例,優(yōu)良率為91.7%。

　　3 討 論

　　骨盆骨折常因肌肉強烈收縮或直接撞擊發(fā)生骨折，由于盆腔壁血管豐富，鄰近臟器多，常合并失血性休克，尿道、直腸肛管及神經(jīng)血管損傷。若處理不當，可導致嚴重后果：其早期病死率主要是由于繼發(fā)不可控制的出血，晚期病死率主要是由于合并損傷導致敗血癥而引起多器官功能衰竭。因此，早期診斷、盡快早期骨折復位固定是控制出血、降低病死率的關鍵。

　　在不穩(wěn)定性骨盆骨折中，骨盆前后環(huán)均有損傷破壞，其中后環(huán)損傷程度決定其穩(wěn)定程度[1]。內(nèi)固定是近年來治療骨盆骨折較為理想的方法，骶、髂置釘固定術治療骨盆后環(huán)損傷，創(chuàng)傷小，固定效果確切，已成為骨盆后環(huán)損傷一骶髂復合體損傷的有效治療方法。對骨盆骨折骨盆后環(huán)損傷處理的基點是必須以恢復骶髂復合體完整性為前提。采用髂腹股溝人路，能直視下顯露骶髂關節(jié)的前面、髂骨、恥骨上支至恥骨聯(lián)合，能一次完成骨折的整復固定。骶骨骨折、肥胖等最好選擇閉合或后方手術人路固定。外固定架主要適用于B型旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定骨盆骨折的早期固定，內(nèi)固定對C型骨折有良好的固定作用。適應癥的選擇：恥骨聯(lián)合分離大于2cm的損傷;恥骨聯(lián)合重疊;伴有恥骨上支重疊的骨折;斜形骨折;單側(cè)或雙側(cè)的恥骨支、坐骨支骨折;髂骨多處骨折或粉碎骨折;髖臼骨折;骶髂關節(jié)骨折或伴脫位;骶骨骨折;開放性骨折等[2]。

　　對不穩(wěn)定型骨盆骨折手術治療要點：①術前股骨髁上牽引，術中邊牽引邊手術復位，可維持復位的效果。②對后柱合并后壁骨折者，應先復位固定后柱，再復位固定后壁。③對不穩(wěn)定型骨盆骨折臨床更多采用復合的、多方位、立體的固定模式。可采用螺釘、棒、鋼板等相結(jié)合。④要求術前認真研究骨折情況，準備復位器械。

　　本組顯示優(yōu)良率為91.7%。其手術內(nèi)固定最大程度增加骨盆穩(wěn)定性，手術治療大部分患者術后無需骨牽引，可以早期進行功能鍛練;使骨盆骨折與合并傷治療間的矛盾更易解決，有利于多發(fā)傷的治療。

　　參考文獻

　　[1]馬克,張巍,王偉,等.不穩(wěn)定骨盆骨折的手術內(nèi)固定治療[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2005,20(8):553-554.

　　[2]姜保國譯.骨盆與髖臼骨折[M].北京:北京大學醫(yī)學出版社,2005,57-60

　　關于臨床醫(yī)學的論文篇2

　　ICU人工氣道患者運用氣囊風險管理療效

　　人工氣道氣囊的基本作用是防止漏氣和誤吸，建立人工氣道會在一定程度上損傷和破壞機體正常的生理解剖功能。風險管理指在患者人工氣道置管期間分析氣囊可能出現(xiàn)的風險并采取措施規(guī)避的一種手段。筆者對 ICU 人工氣道患者進行氣囊風險管理，取得良好效果，現(xiàn)報道如下：

　　1 資料與方法

　　1.1 對象與分組 選擇 2013 年 5 月至 2014 年 4 月未實施風險管理的人工氣道患者 161 例，設為對照組。其中男107 例，女 54 例;年齡(70.4 ± 8.7)歲;置管次數(shù)：氣管插管 172 次，氣管切開 25 次;平均置管(30.5 ± 11.2)天;原發(fā)疾病：肺部疾病 59 例(36.6%)，腦卒中 31 例(19.3%)，休克 21 例(13.0%)，心臟疾病 13 例(8.1%)，創(chuàng)傷性疾病 12 例(7.5%)，心肺復蘇術后缺血缺氧性腦病7 例(4. 3%)，腎或多臟器衰竭 8 例(5. 0%)，其他 10 例(6.2%)。選擇 2014 年 5 月至 2015 年 4 月實施風險管理的人工氣道患者 178 例，設為觀察組。其中男 116 例，女62 例;年齡(72.0 ± 7.9)歲;置管次數(shù)：氣管插管 175次，氣管切開 35 次;平均置管天數(shù)(28.3 ± 11.0)天;原發(fā)疾病：肺部疾病 64 例(36.0%)，腦卒中 33 例(18.5%)，休克 22 例(12.4%)，心臟疾病 16 例(9.0%)，創(chuàng)傷性疾病13 例(7.3%)，心肺復蘇術后缺血缺氧性腦病 9 例(5.1%)，腎或多臟器功能衰竭 11 例(6.2%)，其他 10 例(5.6%)。兩組一般資料接近。

　　1 . 2 護 理方 法

　　1.2.1 對照組 予常規(guī)護理，要求每 12 小時監(jiān)測 1 次氣囊壓，避免氣囊漏氣。管理未予特別關注，通過醫(yī)生查房、患者嗆咳等監(jiān)督護士氣囊壓管理，護士使用氣囊測壓表、指觸法估算等方法測壓。氣囊充氣方法有針筒充氣、測壓表充氣等。在氣道管理中進行氣囊壓管理培訓，知識來源于外出學習交流。

　　1. 2. 2 觀察組 護士和護士長針對人工氣道氣囊可能發(fā)生的護理風險，進行循證護理、查找關于氣囊壓監(jiān)測的相關文獻[ 2- 5],通過反復培訓，使護士掌握氣囊管理相關知識。如①正常氣囊壓、監(jiān)測頻率、可靠規(guī)范的氣囊測壓方法;②提供充足的氣囊測壓表，方便護士取用;③強調(diào)可靠的氣囊測壓方法，減少指觸法估算氣囊壓;④增加氣囊監(jiān)測頻率，調(diào)節(jié)人力資源、機動執(zhí)行 4~6 小時監(jiān)測，調(diào)整和提醒中午、夜間易漏測時間段的監(jiān)測;⑤持續(xù)質(zhì)量改進規(guī)范監(jiān)測執(zhí)行力，護士長加大監(jiān)管力度，不定期抽查;⑥促使護士樹立“沒有異常氣囊壓，異常壓力必定有異常原因”的理念，主動管理氣囊壓，做好交接，及時查找特殊患者高壓才不會漏氣的原因，并去除原因，落實改進措施。

　　1 .3 評價指標 風險 管理前后人工氣道患者的風險發(fā)生情況：氣囊監(jiān)測情況(通過護士長、組長質(zhì)控檢查，通常在管床護士常規(guī)監(jiān)測后半小時檢查氣囊壓力)、氣囊高壓并發(fā)癥及 1 周內(nèi)呼吸機相關性肺炎的發(fā)生情況。

　　1.4 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS18.0 軟件，計數(shù)資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗，P < 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

　　2 結(jié)果

　　2.1 兩組氣囊壓監(jiān)測情況比較(表 1) 觀察組氣囊壓監(jiān)測正常合格率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=42.02,P < 0 . 0 1 )。

　　2. 2 兩 組 并 發(fā) 癥 情況 氣囊 高壓 并 發(fā) 癥 : 對 照 組 4 例(2.5%)，其中氣管食管瘺、氣道軟化各 1 例，氣管肉芽腫 2 例;觀察組未見氣囊高壓并發(fā)癥;兩組差異無統(tǒng)計學意義(χ2= 2 . 6 0 ,P > 0. 05 )。呼吸 機相關性 肺炎 :對照組 28 例(17.4%)，觀察組 17 例(9.6%);差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4 . 5 1 ,P < 0. 05 )。

　　3 討論

　　人工氣道氣囊壓力過高會影響氣管內(nèi)膜的血液循環(huán)甚至血液供應障礙，引起神經(jīng)麻痹、氣管食管瘺、氣管瘢痕或狹窄等并發(fā)癥;壓力過低則不能有效封閉氣道，不能正常進行正壓通氣，易引起呼吸機相關性肺炎。結(jié)果顯示，對照組氣囊高壓并發(fā)癥及呼吸機相關性肺炎發(fā)生率均高于觀察組。

　　護理人員常用指觸法估測氣囊壓力，操作方便但壓力不準。實行氣囊風險管理，規(guī)范氣囊壓監(jiān)測方法，減少指觸法評估、落實可靠的氣囊測壓表使用。結(jié)果顯示，對照組氣囊壓監(jiān)測正常合格率低于觀察組。

　　氣囊管理風險不僅涉及醫(yī)護人員因素、監(jiān)測方法、頻率，還與患者體位[4]、導管選擇等因素有關。拍背、吸痰、吞咽功能等因素對氣囊壓有影響，長期置管、高齡、慢性阻塞性肺炎患者的氣道軟化及劍鞘樣氣管等，均影響氣囊的封閉功能。通過氣囊管理風險意識評估，醫(yī)護人員明確原因，就能針對原因及時調(diào)整、增加監(jiān)測頻率，杜絕一味地加大氣囊壓減少漏氣。另外，導管的大小、型號也影響局部氣囊壓力，導管過小會出現(xiàn)小氣囊高壓狀態(tài)。長期置管患者使用普通氣管套管，氣囊持久壓迫同一位置，更易導致局部氣道軟化，可選擇可調(diào)節(jié)深度的氣管套管，避開軟化部位。這類因素需醫(yī)護人員通過風險管理識別，選擇有效措施，進一步減少氣囊高壓的幾率。

　　參 考 文 獻

　　[1] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會呼吸治療學組。 人工氣道氣囊的管理專家共識(草案)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2014,37(11)： 816.

　　[2] 陳姝怡，王海燕。 病毒性腦炎患者行機械通氣并發(fā)氣管食管瘺1例的原因分析及護理對策[J]. 護理與康復，2014,13(3)： 297.

　　[3] 郭麗芬，王艷芳，周紅波，等。 應用氣管插管改善氣管切開術后并發(fā)肉芽組織增生患者通氣的護理[J]. 護理與康復，2014,13(9)：913.

　　[4] 楊晶，何鶯，尹建敏，等。 不同體位對人工氣道患者氣管套管氣囊壓力的影響[J]. 護理學報，2010,17(19)：51.

　　[5] 陳璐，李水莉。 人工氣道氣囊壓力管理研究進展[J]. 齊魯護理雜志，2009,15(21)：49.