試論糖尿病的護理(2)

　　2.1 降糖藥物因素

　　臨床常用的強化胰島素治療的常用方案有：每日4次注射法、每日2次混合注射法和每日3次混合注射法，這幾種治療方法雖然能使血糖得到較好的控制，但不能很好模擬人體胰島生理分泌，血糖波動大，低血糖風(fēng)險相對較大。 目前更好的胰島素強化治療方案是動態(tài)雙C治療,這種強化治療是通過精細動態(tài)血糖檢測和胰島素泵強化治療來替代受損的胰島模擬人生理分泌曲線精確注射胰島素，其方法為：首先對糖尿病患者進行 72 小時的動態(tài)血糖監(jiān)測，將 840 個血糖測定點的資料輸入特定的計算機系統(tǒng)，然后在計算機的控制下由胰島素泵將病人所需的胰島素按照人的胰島素正常生理分泌模式輸入到病人體內(nèi),因此能更好地控制血糖，且有較低的低血糖風(fēng)險。但是，如果長期使用，患者機體會產(chǎn)生一定的副作用，甚至出現(xiàn)胰島素抵抗現(xiàn)象，即：胰島素用量越來越大，控制血糖效果下降。如此一來，患者血糖反而會增高。

　　2.2 日常飲食因素

　　飲食療法是治療糖尿病的常用療法，被譽為治療糖尿病的基礎(chǔ)，被要求長期嚴格堅持。日常生活中，常有患者對飲食療法認識不足，運用不科學(xué)，要么就是堅持不了，控制不住飲食，要么就是控制過于嚴苛，導(dǎo)致低血糖，不得不進行低血糖的治療。如此反復(fù)多次，使得機體常處在一種危機調(diào)解過程中，造成了極大的損害。飲食控制不好，胰島素強化治療時，胰島素的用量控制就不恒定，也不易測量和把握，對治療十分不利。常常會降低療效，甚至?xí)固悄虿〖又亍?/p>

　　2.3 患者年齡因素

　　胰島素強化治療的效果與患者的年齡及患病時間的長短都有著密切的聯(lián)系。從臨床調(diào)查來看，老年人是糖尿病的高發(fā)人群。主要原因是，老年人隨著年齡的老化，胰島分泌功能逐漸衰退，體內(nèi)胰島素不足，使得血糖持續(xù)增高。在為患者進行胰島素強化治療時，應(yīng)當充分考慮到患者的年齡因素。同時，患病時間長的患者，隨著年齡的增長，胰島功能衰退，胰島素的用藥量也得逐漸加大，胰島素控制血糖的效果逐漸下降和時間縮短。加之老年人肝腎功能衰退，常年用藥更是增加了肝腎的負擔(dān)，容易造成肝腎功能的損害。

　　3 防止糖尿病發(fā)生的護理對策

　　3.1 預(yù)防對策

　　3.1.1指導(dǎo)患者控制日常飲食，飲食控制是糖尿病患者的一項治療措施。護士要指導(dǎo)患者掌握血糖、尿糖、體重的自我監(jiān)測方法來控制飲食，教會患者對食物的認知，使之學(xué)會飲食搭配，堅持少食多餐，自覺控制飲食。注意吃飯要細嚼慢咽，不暴飲暴食,保持生活的規(guī)律性,多吃蔬菜,盡可能不在短時間內(nèi)吃含葡萄糖,蔗糖量大的食品,有效防止血糖在短時間內(nèi)快速上升?？偟脑瓌t是低脂、低糖、低鹽、粗細糧搭配和高纖維素飲食。一定要按照制定的食譜進食，主要以蔬菜為主。不僅要控制主食，還要控制魚、肉、蛋、油等副食的攝入，患者如有饑餓感時，可吃少量南瓜子，增加蔬菜食用量，采用低鹽飲食。

　　3.1.2要注意指導(dǎo)患者適當、適時運動，運動的強度以中、輕度有氧運動為宜。活動量不宜過大，時間不宜過長，每日活動時間一般為40～60分鐘，而且持之以恒，循序漸進，以促進外周組織葡萄糖的利用。避免活動時受傷，應(yīng)注意活動時的環(huán)境?；顒訒r最好隨身攜帶甜點心及病情卡，以備急需。1型糖尿病人在活動前要注意少量補充額外食物或減少胰島素用量。

　　3.1.3對口服降糖藥物的患者，應(yīng)當教育病人按時按劑量服藥，不可隨意增量或減量。觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。通過觀察血糖、糖化血紅蛋白等評價藥物療效?？诜请孱愃幬飸?yīng)當觀察患者有沒有低血糖反應(yīng)。對應(yīng)用胰島素治療的患者，要注意觀察是否出現(xiàn)不良反應(yīng)。胰島素治療的不良反應(yīng)包括低血糖反應(yīng)、胰島素過敏和注射部位皮下脂肪萎縮或增生。胰島素過敏的表現(xiàn)以注射部位局部瘙癢、蕁麻疹為主。為避免因注射部位皮下脂肪改變而導(dǎo)致胰島素吸收不良，應(yīng)該有計劃地改換注射部位[1]。

　　3.1.4注意預(yù)防感染。加強口腔護理，預(yù)防口腔、泌尿系統(tǒng)的感染。進行皮下注射時，嚴格無菌操作，防止傷口感染。是預(yù)防皮膚損傷和感染，防止出現(xiàn)糖尿病足。

　　3.1.5向病人介紹口服血糖藥及注射胰島素的有關(guān)注意事項，并講解如何預(yù)防識別低血糖反映，高滲性昏迷和酮癥酸中毒的常識，囑其定期門診隨訪有異常立即就診。

　　3.2 應(yīng)急處理

　　3.2.1酮癥酸中毒的護理：護士應(yīng)準確執(zhí)行醫(yī)囑，以確保液體和胰島素的輸入。應(yīng)密切觀察病人的意識狀況，每l～2h留取標本送檢尿糖、尿酮體及血糖、血酮體等。

　　3.2.2低血糖護理：在使用胰島素時要密切觀察和預(yù)防胰島素的不良反應(yīng)。常見有低血糖反應(yīng)與胰島素使用劑量過大、飲食失調(diào)或運動過量有關(guān)，多見于Ⅰ型糖尿病病人。表現(xiàn)為疲乏、頭昏、心悸、出汗、饑餓，重者可引起昏迷。當病人出現(xiàn)強烈饑餓感，伴軟弱無力、惡心、心悸甚至意識障礙時，或于睡眠中突然覺醒伴皮膚潮濕多汗時，均應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生。發(fā)生低血糖時，采取的措施包括：立即平臥休息，有條件應(yīng)先做血糖測定，根據(jù)病情進食糖類食物如糖果、餅干、含糖飲料以緩解癥狀?；杳哉邞?yīng)立即抽血、查血糖，繼之靜脈推注50%葡萄糖20～30mL。根據(jù)情況調(diào)整胰島素的有效使用劑量和時間、定時定量進食及適量運動是預(yù)防低血糖反應(yīng)的關(guān)鍵，若就餐時間推遲，可先進食些餅干，也可以靜脈推注50%葡萄糖和肌注胰高血糖素[2]。

　　3.2.3過敏反應(yīng)的護理：注意胰島素過敏反應(yīng)主要表現(xiàn)為注射局部瘙癢、蕁麻疹，全身性皮疹少見。罕見血清病、過敏性休克等嚴重過敏反應(yīng)。護士應(yīng)作好搶救準備。

　　3.3 全面立體預(yù)防

　　3.3.1健康教育

　　對患者進行積極的糖尿病防治知識宣傳教育，多進行知識宣講，鼓勵患者心理放松，積極治療，樂觀面對。對患者進行宣教認識療法是我們對患者進行宣教的理論基礎(chǔ)，對一些無臨床癥狀或臨床癥狀較輕、只是在體檢中發(fā)現(xiàn)的患者，讓他們了解慢性高血糖與糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展有著密切的關(guān)系[3]。同時，讓他們看到糖尿病的可防性和可治性，以及不防不治的危害性和嚴重性，對臨床癥狀較重或出現(xiàn)不同器官并發(fā)癥患者，讓他們明白延遲和制止糖尿病及并發(fā)癥的發(fā)展和惡化可減少糖尿病的致殘和死亡。幫助患者調(diào)整好情緒采用支持性心理治療，如解釋、安慰、鼓勵、保證等手段，對患者因人而異地進行解釋，讓患者走出迷惘，調(diào)整患者的心理狀態(tài)。協(xié)助患者適應(yīng)生活問題。糖尿病患者住院后角色改變了，生活環(huán)境也變了，同時要接受糖尿病的治療，也就意味著要求患者改變自己多年來形成的生活習(xí)慣，飲食治療是糖尿病的一項基本治療措施，不管患者的年齡和病情的輕重，也不管是否應(yīng)用藥物，患者都必須嚴格執(zhí)行長期堅持為其制定的飲食方案[4]。

　　3.3.2合理飲食運動

　　控制飲食是糖尿病的重要治療措施，合理調(diào)配飲食是治療糖尿病的重要環(huán)節(jié)。其目的在于減輕胰島β細胞的負擔(dān)，糾正代謝紊亂，消除癥狀。飲食應(yīng)以控制總熱量為原則，實行低糖、低脂、適量蛋白質(zhì)、高維生素、高纖維素，同時應(yīng)定時定量。對輕型病例，可單用控制飲食療法?？梢愿鶕?jù)病人自身體重和狀態(tài)，估算一天中大致消耗的熱量一般情況下休息狀態(tài)的成人：每日25-30kcal/kg;輕體力勞動者:每日30-35kcal/kg中等體力勞動者:每日35-40kcal/kg;重體力勞動者：每日167.4kJ(40kcal)以上。生長發(fā)育期、孕婦、哺乳期婦女、營養(yǎng)不良及消耗性疾病者應(yīng)酌情增加10%～20%，過重或肥胖者相應(yīng)減少10%～20%。對于脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物分配。脂肪：每日0.6～1.0/kg,約占總熱量的30%。蛋白質(zhì):每日0.8～1.2/kg約總熱量的12%～15%。其余部分碳水化合物補充約占50%～60%。三餐分配按食物成分表將上述熱量折算為食譜，三餐分配一般為1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，l/3。三餐飲食內(nèi)容要搭配均勻，每餐均有碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)，且要定時定量，少食多餐，防止血糖波動過大，這樣有利于減緩葡萄糖的吸收，增加胰島素的釋放。按此食譜食用2～3周血糖應(yīng)當下降，多數(shù)輕癥糖尿病病人，病情逐漸好轉(zhuǎn)，血糖、尿糖基本恢復(fù)正常，若血糖、尿糖控制不佳時則可加用藥物治療，但對使用胰島素的病人，避免低血糖，應(yīng)作必要的調(diào)整，可與兩餐中或睡前加餐，但應(yīng)包括在總熱量中[5]。

　　運動療法具有降糖、降壓、減肥、減輕高胰島素血癥、降低甘油三脂及升高高密度脂蛋白等作用，減少降糖藥物的用量，還可以避免肥胖和過度緊張。安排運動時要遵循循序漸進的原則，運動適量，避免過度勞累的原則，了解運動的禁忌證：血糖>16.8 mmol/L、酮癥酸中毒、增殖性視網(wǎng)膜病、腎病(肌酐176 μmol/L)、嚴重心腦血管疾病、糖尿病足、合并急性感染的病人。2型糖尿病病人運動時以中等強度為適宜，簡易的計算方法是根據(jù)年齡計算運動中的脈率：運動中脈率=170?年齡(歲);根據(jù)患者的病情、愛好去指導(dǎo)患者選擇合適的運動方式，如散步、保健操、太極拳、游泳、老年迪斯科、氣功及家務(wù)勞動等。一般在飯后1h左右運動最為適宜，每日2～3次，每次30～60 min。運動不可間斷，要持之以恒。為了避免低血糖發(fā)生，最好選擇在飯后血糖較高時進行，在活動時應(yīng)注意周圍環(huán)境是否安全，并攜帶甜點，及寫有姓名、家庭地址、親人電話號碼和病情卡以應(yīng)急需[6]。